肖維木 范新萍

(江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院普外科，萍鄉(xiāng)市 337000)

腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)29例臨床體會

肖維木 范新萍

(江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院普外科，萍鄉(xiāng)市 337000)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)(LTCBDE)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可行性及臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析29例膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者的臨床資料，術(shù)前經(jīng)B超及磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查確診，采用LTCBDE手術(shù)治療。結(jié)果 患者均成功實(shí)施了LTCBDE手術(shù)，均未中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間80～165 min， 效果良好，術(shù)后住院3～6 d均康復(fù)出院?；颊叱鲈汉缶S訪3～12個月，未出現(xiàn)膽道狹窄、黃疸、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 LTCBDE是膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)性結(jié)石患者較為理想的手術(shù)方式，安全可行、微創(chuàng)，可降低患者住院費(fèi)用及住院天數(shù)，值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)

我院于2008年10月至2014年12月采用腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)(laparoscopic transcycitc common bile duct exploration，LTCBDE)治療29例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院采用LTCBDE手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者29例，其中男17例，女12例。年齡35～75歲，平均47.8歲。入院前有不同程度的右上腹痛、黃疸20例，其中伴發(fā)熱7例。術(shù)前均予抗感染等治療，待膽道炎癥及腹部體征消失后再行手術(shù)；入院前兩周無腹痛、黃疸9例，其中既往有膽源性胰腺炎病史2例。合并高血壓病3例，2型糖尿病2例?；颊呔鶡o合并嚴(yán)重心臟、肺部、腦部等基礎(chǔ)疾病。術(shù)前均經(jīng)彩超及MRCP確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管內(nèi)徑0.8～1.5 cm，膽總管內(nèi)結(jié)石<0.8 cm，結(jié)石位于膽囊管開口以下。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus高清腹腔鏡，Olympus CHF-P20纖維膽道鏡，直徑為4.9 mm。

1.2.2 手術(shù)步驟 全部患者均在全麻下氣管插管。常規(guī)建立CO2氣腹，壓力為12 mmHg。4個trocar的置入部位同常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。解剖膽囊三角，游離膽囊動脈和膽囊管，可吸收生物夾夾閉膽囊動脈后電凝切斷。解剖膽囊管至匯入膽總管開口處，近膽囊管壺腹部夾閉膽囊管，暫不切除膽囊，以備牽引和支撐。在距膽總管約1 cm處橫行剪開膽囊管前壁周徑1/2。探查鉗自剪開處伸入膽囊管，沿走行方向輕柔擴(kuò)張膽囊管，至可見膽汁溢出并吸盡后，持分離鉗牽拉膽囊管前壁，將右上腹trocar深入腹腔，靠近膽囊管開口處，自此進(jìn)入膽道鏡，在術(shù)者的牽拉協(xié)助下，將膽道鏡經(jīng)膽囊管置入膽總管。膽總管內(nèi)結(jié)石在膽道鏡直視下用取石網(wǎng)籃全部取出。確定結(jié)石完全取凈后，以取石網(wǎng)籃通過十二指腸乳頭，檢查十二指腸乳頭舒縮功能良好，明確膽總管下端通暢后，退出膽道鏡?？晌丈飱A夾閉膽囊管，切除膽囊。常規(guī)文氏孔放置腹腔引流管1根，退出腹腔鏡，排盡腹內(nèi)CO2氣體，縫合穿刺孔，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

2.1 療效 29例患者均順利完成LTCBDE手術(shù)治療，無膽道撕裂傷，無中轉(zhuǎn)開腹者，均未在膽總管放置T管引流，未出現(xiàn)術(shù)后膽漏、胰腺炎等并發(fā)癥。手術(shù)時間 80～165 min，術(shù)中出血量30～60 mL。取出的膽總管內(nèi)結(jié)石大小為0.3～0.7 cm，結(jié)石數(shù)量1～5枚。2例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，為膽道探查陰性。術(shù)后第1天均能下床活動，進(jìn)食。引流管均在術(shù)后2～4 d拔除，無膽漏發(fā)生。本組20例患者入院時伴有黃疸，術(shù)后均逐漸消退。全組患者術(shù)后住院3～6 d均康復(fù)出院。

2.2 隨訪情況 患者出院后均隨訪3～12個月，返院行肝功能、B超檢查，未出現(xiàn)膽道狹窄、黃疸、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)病例。1例患者出院后1個月腹痛再發(fā)復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，予以 EST取石治愈。

3 討 論

膽石癥是一種常見病、多發(fā)病，成人膽囊結(jié)石的發(fā)病率為10.0%～15.0%。隨著生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變和環(huán)境的惡化，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在進(jìn)一步上升[1]。國外文獻(xiàn)報道膽囊結(jié)石中有9.2%～33.0%的患者[2]合并有膽總管結(jié)石。

3.1 LTCBDE的優(yōu)勢 臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法是行開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流。因需切開膽總管及常規(guī)留置T管，術(shù)后恢復(fù)較慢，留置T管及拔管時可能會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥：①切開膽總管對膽管有一定損害，局部血供受到一定影響，有引起膽漏及膽管狹窄的可能；②膽道內(nèi)長時間放置T管可導(dǎo)致膽管慢性炎癥和纖維化及黏膜表面覆蓋膽泥[3]，易繼發(fā)結(jié)石；③T管引流也有一定并發(fā)癥，由于大量膽汁丟失易引起水電解質(zhì)平衡紊亂、消化不良；④T管長時間留置在腹腔中而造成異物反應(yīng)、生活不便、拔管后膽漏等。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的治療方法逐漸被腹腔鏡膽囊切除(LC)+經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(EST)取石、LC+腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石(LCBDE)+T管引流(或一期縫合)所替代。對膽總管結(jié)石患者如行EST取石，可以避免切開膽總管和術(shù)后留置T管，但EST往往還需擇期行LC，兩次手術(shù)侵襲，住院時間延長加上耗材所以費(fèi)用較高[4]，而且EST破壞了Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，容易繼發(fā)膽管炎、膽管結(jié)石，亦有可能引起急性胰腺炎、十二指腸穿孔、出血、乳頭狹窄、膽管癌等并發(fā)癥。隨著近年來對Oddi括約肌功能的越來越重視，對EST的指征亦更加謹(jǐn)慎。對于年齡較輕(<30歲)的膽總管結(jié)石患者，盡量少行EST[5]，因有發(fā)生膽管癌的潛在可能。受十二指腸鏡取石適應(yīng)證的影響，一些較大的膽總管結(jié)石亦難以通過EST取出[6]。而對于膽總管結(jié)石如行LCBDE+T管引流(或一期縫合)，則要求術(shù)者有較好的腔鏡下膽總管縫合、打結(jié)技術(shù)，操作有一定難度。且?guī)Ч軙r間較開腹手術(shù)時間長。一般需4～6周才能拔除。行一期縫合亦有諸多限制，如患者處于急性炎癥期合并梗阻性黃疸，一期縫合膽總管后易出現(xiàn)膽漏[7]，縫合后的瘢痕亦有可能成為膽總管結(jié)石再發(fā)的誘因。

LTCBDE正是利用膽道鏡通過膽囊管這一自然通路完成膽總管的探查取石。能夠以最小的創(chuàng)傷通過一次操作使病人獲得較為徹底的治療，避免了切開膽總管和術(shù)后長時間留置T管帶來的種種問題，亦避免了行EST破壞Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性帶來的一系列問題，保持了乳頭正常生理功能。手術(shù)創(chuàng)傷幾乎相當(dāng)于LC。Ebner等[8]研究證明LTCBDE的術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)過程與單純LC相似，而且LTCBDE僅比LC多收取了膽道鏡下膽道取石手術(shù)費(fèi)，術(shù)后治療均同LC，更具微創(chuàng)，能降低醫(yī)療費(fèi)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 關(guān)于LTCBDE的適應(yīng)證及禁忌證 微創(chuàng)是外科醫(yī)生永恒的追求，但必須在保證療效及安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行。通過本組病例我們體會到，開展LTCBDE應(yīng)當(dāng)在熟練使用膽道鏡網(wǎng)籃取石及開展腹腔鏡膽總管切開取石的基礎(chǔ)上再逐步開展LTCBDE。并非所有膽總管結(jié)石均可通過膽囊管取出，且可能出現(xiàn)膽道殘石。任何手術(shù)都有其適應(yīng)證及禁忌證。在初期開展此項手術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格篩選病例，以獲得必要的成功經(jīng)驗(yàn)，才能逐步開展更加復(fù)雜的手術(shù)。我們初期選擇的病例標(biāo)準(zhǔn)是：①術(shù)前無膽管炎和胰腺炎急性發(fā)作，既往無腹部手術(shù)史；②B超提示膽總管擴(kuò)張直徑>8 mm；③MRCP提示膽囊管解剖無變異，較粗(直徑>5 mm)；④膽總管結(jié)石較小，直徑<8 mm，結(jié)石位于膽囊管開口以下，結(jié)石無嵌頓，數(shù)量<5枚。因過多的結(jié)石將延長手術(shù)時間，目前認(rèn)為超長時間(一般認(rèn)為超過3 h)的腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體的損傷可能大于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人膽囊管過于纖細(xì)或已閉塞，膽囊管與膽總管交匯處存在解剖上的變異，經(jīng)擴(kuò)張后仍無法插入膽道鏡者；②膽總管內(nèi)多發(fā)巨大或鑄形結(jié)石，質(zhì)硬且直徑>1 cm以上者；③膽囊管與膽總管匯合部過低者；④合并有肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。目前國內(nèi)外對于LTCBDE的適應(yīng)證具體內(nèi)容尚不統(tǒng)一，開展該手術(shù)應(yīng)結(jié)合自身醫(yī)院設(shè)備及自身技術(shù)條件合理選擇病例。

3.3 LTCBDE的操作技術(shù)要點(diǎn) 筆者認(rèn)為，注意以下情況有助于成功實(shí)施LTCBDE。①術(shù)前做好充分的評估，判斷膽道鏡能否通過膽囊管。可根據(jù)膽總管結(jié)石的大小判斷膽囊管的內(nèi)徑，結(jié)石越大說明膽囊管越粗，膽道鏡通過膽囊管的可能性就越大，操作就越方便。我們術(shù)前常規(guī)行B超和MRCP檢查了解膽道擴(kuò)張程度、膽囊管情況、膽總管結(jié)石大小、數(shù)量，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石。②解剖膽囊三角清晰后，先處理膽囊動脈，膽囊暫不切除，以利牽引支撐及術(shù)野暴露，取石后再切除膽囊。③對于較纖細(xì)的膽囊管，置入膽道鏡有困難時， 采取先置入導(dǎo)絲或網(wǎng)籃引導(dǎo)膽道鏡進(jìn)入膽總管，亦可聯(lián)合采用匯入部微切開[10]或膽囊管球囊擴(kuò)張技術(shù)[11]的方法，擴(kuò)大開口后再插入膽道鏡。④膽道鏡操作者應(yīng)動作輕柔，避免暴力牽拉結(jié)石，結(jié)石較大時容易造成膽囊管與膽總管交匯處撕裂，此時碎石后再取石是安全和必要的。我院早期采用普通電刀電擊碎石[12]后取出，未行匯入部微切開。文獻(xiàn)報道可聯(lián)合采用匯入部微切開[13]及應(yīng)用液電碎石[14]、等離子碎石[15]或鈥激光碎石[16]后取石。⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖有明顯變異，如顯露困難應(yīng)改行開腹或腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。⑥擴(kuò)張膽囊管時操作要輕柔，循序漸進(jìn)， 采用探查鉗及膽道探條從小到大擴(kuò)張，經(jīng)適度擴(kuò)張后膽道鏡仍無法進(jìn)入，應(yīng)改行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。⑦術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查膽總管，上至左右肝管開口，下至十二指腸乳頭開口，直視下明確膽總管下端通暢，是防止術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留及黃疸等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。 采用閉合的取石網(wǎng)籃能順利通過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，乳頭無水腫、開閉功能良好后再夾閉膽囊管。⑧在取石過程中和判斷膽總管下端通暢性時注意不要反復(fù)刺激十二指腸乳頭，避免術(shù)后出現(xiàn)十二指腸乳頭水腫痙攣及胰腺炎。⑨遵循先易后難、先小后大的取石原則，盡量減少膽道鏡從膽囊管中反復(fù)插入和拔出，易造成膽囊管黏膜損傷水腫使取石變得困難。⑩若膽道鏡觀察不到肝總管并懷疑有結(jié)石殘留時，須術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影明確，以防遺漏結(jié)石?！?1 對操作有困難、不可控腹腔內(nèi)出血或副損傷時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹，以免造成更嚴(yán)重的損傷。○12 術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，有預(yù)防及治療膽漏作用，可防止膽囊窩積液感染，拔管前常規(guī)行B超了解膽囊窩有無積液。

3.4 LTCBDE術(shù)后并發(fā)癥的處理 本組29例患者術(shù)后均恢復(fù)順利。對于術(shù)后出現(xiàn)十二指腸乳頭水腫痙攣導(dǎo)致腹痛、高淀粉酶血癥患者可采用經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)得到治愈[17]。本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留，行EST治療成功。對膽總管殘留結(jié)石較小者，特別是結(jié)石直徑在0.5 cm以下時，可先行藥物保守治療，無效則行EST取石治療。對于術(shù)前有黃疸的患者，因術(shù)后住院時間短，黃疸可能無法完全褪盡，應(yīng)囑患者出院后一個月復(fù)診。

隨著操作者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷增長及手術(shù)器械的不斷更新改進(jìn)，對于膽囊管擴(kuò)張不明顯者，有報道應(yīng)用3.7 mm超細(xì)膽道鏡治療膽總管結(jié)石可取得較好的療效[18]，特別是直徑2.7 mm膽道鏡的應(yīng)用提高了經(jīng)膽囊管膽道探查的成功率[19]。對較大結(jié)石輔以液電碎石、鈥激光碎石等物理碎石方法，將能解決大部分繼發(fā)性膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療。

綜上所述，LTCBDE符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)化、人性化的發(fā)展方向，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但須選擇合適的病例。對有手術(shù)適應(yīng)證的患者，LTCBDE是治療膽總管繼發(fā)性結(jié)石的最佳手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、患者恢復(fù)快、費(fèi)用低、痛苦輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合“加速康復(fù)外科”的理念及微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢，是有前途的新型技術(shù)，具有臨床應(yīng)用前景，可在熟練擁有腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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肖維木(1981～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療。

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1673-6575(2016)04-0637-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.58

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2016-06-13)