馮榮亮 高忠恩 岑慶君 黎海濱

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，肇慶市 526000)

腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素分析

馮榮亮 高忠恩 岑慶君 黎海濱

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，肇慶市 526000)

目的 分析腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素，探討其處理措施及預(yù)防和控制方法。方法 分析200例腦血管介入檢查及治療患者中拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射發(fā)生35例的相關(guān)因素，給予補(bǔ)液及靜注阿托品等治療。結(jié)果 拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的因素包括年齡、精神緊張、疼痛、血容量不足及過度壓迫等；經(jīng)治療及處理，患者血壓、心率0.5 h內(nèi)正常恢復(fù)25例，1 h內(nèi)恢復(fù)8例，12 h內(nèi)恢復(fù)2例，全部患者病情均明顯改善。結(jié)論 腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素較多，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)一步提高操作技術(shù)，針對患者并發(fā)癥及發(fā)生的異常情況，積極采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，減少迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，改善預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。

迷走神經(jīng)反射；拔鞘壓迫止血；介入治療

介入檢查及治療具有創(chuàng)傷小、療效明顯等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于心腦血管的檢查和治療當(dāng)中。但拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的不良反應(yīng)較常見，如不及時(shí)處理可嚴(yán)重危及患者的健康及生命安全[1]。2012年3月至2015年3月，我院以35例介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射患者作為研究對象，分析誘導(dǎo)迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素，提出對應(yīng)措施，加強(qiáng)了對迷走神經(jīng)反射的預(yù)防和處理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2015年3月在我院接受腦血管介入檢查及治療的患者200例，其中拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射35例(17.5%)，迷走神經(jīng)反射患者臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、心悸冒汗等，少數(shù)患者可出現(xiàn)肢體功能障礙?；颊吣挲g40～75歲，平均年齡(62.5±4.6)歲；按照其表現(xiàn)可分為心臟抑制型4例、血管抑制型3例、混合型28例；按照發(fā)生時(shí)間可分為術(shù)后拔鞘壓迫止血時(shí)22例、壓迫止血1 h內(nèi)10例、1 h后3例。

1.2 方法

1.2.1 腦血管介入檢查及治療 患者術(shù)前禁水禁食8 h，采用Seldinger進(jìn)行穿刺，選擇左/右側(cè)股動(dòng)脈作為穿刺位置，5F-8F動(dòng)脈鞘置入。術(shù)后給予中和肝素，運(yùn)用三指法壓迫止血，使用彈力繃帶進(jìn)行加壓和包扎。

1.2.2 觀察指標(biāo) 整理患者術(shù)前的病歷資料及圍術(shù)期相關(guān)記錄，綜合個(gè)體差異和住院信息對引起迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2.3 迷走神經(jīng)反射的處理 發(fā)生迷走神經(jīng)反射患者應(yīng)及時(shí)治療，手指按壓股動(dòng)脈的力度適當(dāng)，刺激交感神經(jīng)，引導(dǎo)患者咳嗽，同時(shí)頭部偏向一側(cè)，給予吸氧處理，保障患者呼吸道的暢通。患者采用頭低足高位，補(bǔ)充膠體液，給予生理鹽水500～1 000 mL靜脈滴注，對水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正。根據(jù)具體情況給予患者靜脈推注阿托品0.5～1 mL，病情嚴(yán)重者加用多巴胺10～20 mg。治療無明顯改善者持續(xù)給予補(bǔ)液及多巴胺靜注，至心率、血壓正常恢復(fù)為止。合并疼痛者給予局部麻醉。局部血腫者給予抽吸處理，密切觀察治療效果及預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0處理，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 迷走神經(jīng)反射的因素分析 拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素包括患者年齡、精神情況、疼痛刺激、血容量不足及過度壓迫等，其中血容量改變、精神緊張等是誘導(dǎo)迷走神經(jīng)反射發(fā)生的主要原因。見表1、表2。

表1 200例患者中發(fā)生迷走神經(jīng)反射的

表2 患者Logistic多因素分析

2.2 治療效果 迷走神經(jīng)反射患者經(jīng)治療及處理后，病情均明顯改善，血壓、心率均恢復(fù)正常，其中0.5 h內(nèi)恢復(fù)25例，1 h內(nèi)恢復(fù)8例，12 h內(nèi)恢復(fù)2例。

3 討 論

3.1 迷走神經(jīng)反射的發(fā)生原因 血管介入檢查及治療患者容易發(fā)生迷走神經(jīng)反射情況，常見于拔鞘壓迫止血時(shí)或拔鞘壓迫止血后。拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的發(fā)生因素主要包括以下幾個(gè)方面：①術(shù)前禁飲禁食時(shí)間長、補(bǔ)液不足、術(shù)中失血量較多等引起機(jī)體代謝紊亂，相關(guān)激素分泌量增加，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使其更加敏感于外界刺激，拔鞘壓迫止血時(shí)可造成迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。特別是禁食禁飲時(shí)間過長時(shí)，實(shí)施有創(chuàng)手術(shù)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，并誘發(fā)虛脫、休克等表現(xiàn)，患者術(shù)后胰島素抵抗，對血壓、心率造成一定影響，引起迷走神經(jīng)反射等不良情況[2]。②鞘管拔出方法不當(dāng)，壓迫力度過大，加壓包扎過緊，術(shù)中局麻效果不佳等促使患者對疼痛的敏感度增加，造成血管迷走神經(jīng)興奮性反射性增強(qiáng)。③患者排尿困難，空腔臟器受到擴(kuò)張刺激，緊張情緒的發(fā)生等可誘導(dǎo)迷走神經(jīng)反射的發(fā)生[3]。④部分患者年齡較大，思慮過重引起失眠，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心肌收縮力加強(qiáng)，對左心室及頸動(dòng)脈壓力傳感器造成刺激，誘導(dǎo)迷走神經(jīng)反射性增強(qiáng)。

3.2 迷走神經(jīng)反射的處理方法

3.2.1 干預(yù)對策 ①介入檢查及治療廣泛用于臨床當(dāng)中，具有一定效果，但術(shù)中及術(shù)后可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀。由于患者對疾病治療及手術(shù)實(shí)施的認(rèn)知不足，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等緊張心理，使拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的發(fā)生幾率增大[4]。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)向患者介紹介入治療的相關(guān)知識及鞘管拔除的安全性及必要性，逐漸加強(qiáng)腦血管患者的應(yīng)對能力，以此穩(wěn)定心理情緒，避免壓力傳感器因外界刺激而誘導(dǎo)迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。②介入治療前叮囑患者少量進(jìn)食飲水，術(shù)后鼓勵(lì)患者少食多餐，少量并多次飲水，促使血容量的加增及造影劑的排泄，以此預(yù)防低血容量的發(fā)生[5]。術(shù)后患者每次飲水量確保在200 mL左右，指導(dǎo)患者正常排尿，避免尿潴留發(fā)熱發(fā)生，降低對壓力傳感器的刺激。③叮囑護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的生命體征，對心律失常發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測；鞘管拔后加強(qiáng)對患者心率和血壓的觀察，注意精神狀態(tài)的變化情況；患者出現(xiàn)低血容量時(shí)，應(yīng)積極給予對癥及補(bǔ)液治療；拔鞘管前給予患者靜滴生理鹽水，持續(xù)3～4 h[6]；心肺功能差，年齡較大者注意補(bǔ)液速度，預(yù)防肺水腫；術(shù)后血壓偏低者適當(dāng)給予擴(kuò)血管藥物。

3.2.2 規(guī)范拔鞘管的操作 注意患者心電及血壓的變化情況，給予1%利多卡因5 mL進(jìn)行鞘管局麻。壓迫止血時(shí)保持靜脈通道，注意壓迫力度適中，以免疼痛刺激壓力傳感器誘導(dǎo)迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。壓迫力度逐漸減輕，壓迫時(shí)間持續(xù)15～30 min。松手后保證血液不溢出，可采用彈力繃帶進(jìn)行包扎[7]。鞘管拔后利用沙袋進(jìn)行壓迫，患者平臥并制動(dòng)12 h。部分患者對疼痛比較敏感，拔鞘管時(shí)局麻效果欠佳，按壓時(shí)間過長、力度過大等可增加患者的疼痛感，易誘導(dǎo)迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)。注意拔管時(shí)動(dòng)作迅速輕柔，適時(shí)轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛感[8]。患者術(shù)前訓(xùn)練平臥位排便排尿，同時(shí)告知患者床上排便排尿的必要性[9]。術(shù)后排尿困難者，可以采用聽流水聲、針灸、膀胱區(qū)熱敷按摩等方法誘導(dǎo)排尿，以此預(yù)防尿潴留的發(fā)生[10]。必要時(shí)給予導(dǎo)尿處理，導(dǎo)尿時(shí)速度適中，導(dǎo)尿量保持在500 mL以內(nèi)。迷走神經(jīng)反射是腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血產(chǎn)生的高危并發(fā)癥，筆者對拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，提出有關(guān)處理措施對迷走神經(jīng)反射患者進(jìn)行了治療，35例患者經(jīng)對癥治療及處理后，病情均明顯改善，血壓、心率相繼恢復(fù)正常。

由此可見，針對迷走神經(jīng)反射的預(yù)防及處理，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)先穩(wěn)定患者的心理情緒；規(guī)范自己的操作水平，確保按照嚴(yán)格規(guī)范進(jìn)行治療及拔鞘管操作，盡量降低患者的疼痛感，避免對壓力傳感器造成不良刺激；術(shù)后拔鞘管時(shí)要與患者多加溝通，轉(zhuǎn)移其注意力，降低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生幾率；術(shù)后采取積極的預(yù)防措施及對癥治療，避免尿潴留、血容量減少等刺激因素的發(fā)生；迷走神經(jīng)反射發(fā)生后，應(yīng)立即給予補(bǔ)液、吸氧、減壓處理，注射多巴胺藥物，糾正患者的不良狀態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)血壓、心率的正?；謴?fù)，確?；颊卟∏楦纳?，恢復(fù)健康。

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馮榮亮(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。

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1673-6575(2016)03-0427-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.40

2016-02-17

2016-04-15)