林世榮 唐繼仁 陳 武 梁科友 黎忠文 賈世青

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

持續(xù)加壓空心螺紋釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折的療效分析

林世榮 唐繼仁 陳 武 梁科友 黎忠文 賈世青

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

目的 探討應(yīng)用持續(xù)加壓空心螺紋釘治療明顯移位型(Ⅲ、Ⅳ型)中青年股骨頸骨折的臨床療效。方法 將中青年股骨頸骨折患者110例分為A、B兩組，A組58例采用持續(xù)加壓空心螺紋釘內(nèi)固定治療，B組52例采用單純空心螺釘內(nèi)固定治療，比較兩組療效。結(jié)果 隨訪19～52個(gè)月。A組愈合時(shí)間為85～126 d，平均愈合時(shí)間為(102±18)d，骨折不愈合2例，股骨頭壞死4例；B組愈合時(shí)間為130～176 d，平均愈合時(shí)間為(150±28)d，骨不愈合9例，股骨頭壞死12例；兩組的手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、末次隨訪時(shí)Harris功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用持續(xù)加壓空心螺紋釘治療中青年股骨頸骨折具有再次手術(shù)幾率低、骨折不愈合率和骨壞死發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。

股骨頸骨折；持續(xù)加壓空心釘；內(nèi)固定

對(duì)于老年患者明顯的移位(GardenⅢ、Ⅳ型)股骨頸骨折，常采用人工關(guān)節(jié)置換治療。對(duì)于中青年患者該二型的股骨頸骨折，在選擇手術(shù)方法上存在爭(zhēng)議，為恢復(fù)中青年勞動(dòng)能力，多采用復(fù)位內(nèi)固定[1]，骨折端的錯(cuò)位程度嚴(yán)重，因而局部的血管易損傷嚴(yán)重，發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死。傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用骨折切開空心螺紋釘內(nèi)固定技術(shù)，但會(huì)出現(xiàn)較高的不愈合率，導(dǎo)致股骨頭壞死。筆者在2009年1月至2013年3月分別采用持續(xù)加壓空心螺紋釘內(nèi)固定和單純空心螺釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折者，并比較兩種方法的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：18～55歲；②X線檢查確定骨折類型為GardenⅢ、Ⅳ型；③受傷前活動(dòng)正常，無肌肉力量減退或功能障礙；④隨訪時(shí)間超過1年，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；長期應(yīng)用皮質(zhì)激素者；肌力減弱者；心理及精神障礙不能配合治療者；有心腦血管等嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)者。

1.2 一般資料 患者110例中男80例，女30例；32～46歲，平均年齡(37.1±5.5)歲。股骨頭下骨折60例，經(jīng)股骨頸骨折50例。按Garden分型：Ⅲ 56例，Ⅳ型44例。致傷原因：交通傷50例，墜落傷40例，摔傷20例。受傷至手術(shù)時(shí)間0.8～4.3 d，平均(2.7±1.5)d。其中A組58例采用持續(xù)加壓空心螺紋釘內(nèi)固定治療 ，B組52例傳統(tǒng)空心螺紋釘內(nèi)固定治療。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 采用聯(lián)合阻滯硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引手床上。C型臂X線機(jī)透視下觀察閉合整復(fù)。若復(fù)位不理想，則取髖關(guān)節(jié)的前側(cè)Smith-Petersen切口的中段的小切口長約4 cm。依次切開皮膚、皮下組織、筋膜及肌袖，十字切開前方關(guān)節(jié)囊，清理骨折端。一枚克氏針臨時(shí)固定股骨頭，以控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)。直視或透視，見骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位。在股骨大粗隆下2～4 cm處呈“品”字樣打入3枚導(dǎo)針，與股骨頸平行并在股骨頸內(nèi)均勻分布。透視見導(dǎo)針位置合適后，順著導(dǎo)針切開皮膚1 cm，再逐層切開皮下組織、闊筋膜張肌，直達(dá)骨膜。沿導(dǎo)針分別旋入3枚空心螺紋釘。A組每枚空心螺紋釘均加入1彈力墊和平墊；B組只加平墊，不加彈力墊，進(jìn)釘深度達(dá)股骨頭軟骨面下0.5～0.8 cm，退出導(dǎo)針，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后不行下肢牽引，3 d后床上坐起并主動(dòng)活動(dòng)大小腿力量和膝、踝關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)，但不做主動(dòng)做直腿抬高試驗(yàn)樣的活動(dòng)。1周后扶拐患者不負(fù)重行走，12周后扶拐部分負(fù)重行走，16～24周每2個(gè)月行X線檢查，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況逐漸由扶雙拐改扶單拐或棄拐負(fù)重行走，1年半后攝X線片顯示骨折已骨性愈合，可除空心螺釘。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、末次隨訪時(shí)Harris功能評(píng)分等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) ，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 110例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為19～52個(gè)月，平均31.6個(gè)月，A組骨折不愈合2例，骨折愈合時(shí)間85～126 d，平均愈合時(shí)間(102±18)d，4例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ的股骨頭壞死，保守治療后好轉(zhuǎn)，均未行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，無發(fā)生切口感染。B組骨折愈合時(shí)間130～176 d，平均愈合時(shí)間(150±28)d，骨不愈合9例，均行再次切開復(fù)位內(nèi)固定治療，發(fā)生Ⅱ～Ⅳ的股骨頭壞死12例，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例。

2.2 療效與并發(fā)癥比較 兩組的手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、末次隨訪時(shí)Harris功能評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者隨訪時(shí)Harris評(píng)分比較 (x±s)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

3 討 論

3.1 不同年齡患者的股骨頸骨折特點(diǎn) 年輕患者的股骨頸骨折后為了恢復(fù)其功能，應(yīng)優(yōu)先考慮如何恢復(fù)髖關(guān)節(jié)原有的解剖位置及機(jī)械力學(xué)。而老年患者，則多考慮行關(guān)節(jié)置換以盡早下地行走，以防止壓瘡、靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。中青年股骨頸骨折，采用內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)盡量減少對(duì)股骨頭血運(yùn)的影響。閉合復(fù)位股骨頸可能最大限度地保護(hù)血運(yùn)。有學(xué)者認(rèn)為，使用有限的前路切開復(fù)位髖關(guān)節(jié)協(xié)助復(fù)位，與閉合復(fù)位對(duì)骨折愈合并沒有明顯差異[2，3]。

3.2 股骨頸骨折內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn) 理想的股骨頸骨折內(nèi)固定需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)： ①療效確切；②使用方便；③允許骨折端加壓； ④內(nèi)固定物有較好的穩(wěn)定性； ⑤最大限度減少創(chuàng)傷[4]。內(nèi)固定的目標(biāo)是提供穩(wěn)定及相對(duì)穩(wěn)定的固定系統(tǒng)。因此，內(nèi)固定必須在愈合前，能夠提供足夠的加壓固定，使得股骨頸能夠傳導(dǎo)站立或行走時(shí)髖關(guān)節(jié)承受的重力[5]。股骨頸骨折術(shù)后股骨頭無菌性壞死與骨折的部位有關(guān)，如囊內(nèi)骨折的術(shù)后股骨頭無菌性壞死發(fā)生率較高，也有學(xué)者認(rèn)為，與骨折的部位關(guān)系不大，而與受傷至手術(shù)時(shí)間至關(guān)重要[6]。而本研究中，受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折的部位在兩組病例中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故筆者認(rèn)為與手術(shù)內(nèi)固定物的選擇有關(guān)。

3.3 不同方法的治療特點(diǎn) 空心加壓螺釘仍然是公認(rèn)治療股骨頸骨折的最佳選擇。[6]空心加壓螺紋釘可以較好的形成骨折端加壓，使用墊片可以更進(jìn)一步的分散螺釘在股骨外側(cè)皮質(zhì)的力量[7]，增加骨折端的加壓，特別是對(duì)于骨質(zhì)欠佳的患者。[8]本研究采用傳統(tǒng)的3枚螺釘品字平行打入。目前有學(xué)者采用BDSF法[9-11]，但由于BDSF法尚無專屬器械控制螺釘角度，對(duì)手術(shù)增加變量，故仍采用傳統(tǒng)品字法。本研究采用的新技術(shù)即用持續(xù)加壓空心螺紋釘內(nèi)固定治療中青年的股骨頸骨折，即在復(fù)位后股骨頸骨折內(nèi)固定的空心螺紋釘加上彈力墊，通過螺紋釘?shù)膫鲗?dǎo)，在骨折端之間形成持續(xù)的加壓力，骨折之間緊密接觸，促進(jìn)骨折的愈合，縮短骨折愈合時(shí)間，減少骨不連發(fā)生率[8]。國內(nèi)外多采用骨折復(fù)位內(nèi)固定，必要時(shí)行取帶血管的骨瓣植骨術(shù)，但手術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合發(fā)生率極高，并且在骨折愈合前不能負(fù)重行走，長時(shí)間不能自理，失去工作能力，治療過程較漫長。傷后治療加上長時(shí)間失去經(jīng)濟(jì)收入，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)困難。當(dāng)出現(xiàn)股骨頸骨折不愈需再次手術(shù)或需行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，難度大，危險(xiǎn)性大，費(fèi)用高。另外因二次骨折的翻修困難性，骨折不能盡快愈合，更容易出現(xiàn)股骨頭壞死，患者難以承受。傳統(tǒng)的靜力空心螺紋釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，骨折近端因缺血，加上骨折界面之間的微骨折，在骨折愈合過程中會(huì)出現(xiàn)界面的骨小梁壞死吸收，出現(xiàn)一定的間隙。傳統(tǒng)的靜力空心螺紋釘內(nèi)固定，雖在手術(shù)初期會(huì)在骨折端之間形成較大的壓力，過高的壓力也會(huì)引起部分的壞死，當(dāng)骨折端界面壞死吸收到一定時(shí)候，骨折端之間的壓力喪失，形成失效的內(nèi)固定，骨折之間的間隙增加時(shí)，骨小梁就難以連結(jié)生長在一起，就形成了骨不連[12]。對(duì)于股骨頸縮短的問題，本研究并未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但有學(xué)者認(rèn)為這與患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、骨折愈合能力、血供、骨質(zhì)量有關(guān)[13]。

3.4 持續(xù)加壓空心螺紋釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) 本研究在原來的靜力內(nèi)固定加上彈力墊，通過螺紋釘?shù)膫鲗?dǎo)，在骨折端之間形成的持續(xù)加壓力，并且骨折端產(chǎn)生的壓力合適骨折生長，當(dāng)骨折端界面出現(xiàn)微骨折的骨質(zhì)吸收形成間隙時(shí)，持續(xù)的加壓和及時(shí)的微動(dòng)，使骨折端緊密接觸，也符合BO技術(shù)，促進(jìn)骨折的愈合。持續(xù)加壓空心螺紋釘內(nèi)固定組(A組)比B組的靜力空心螺紋釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折愈合的時(shí)間縮短平均48 d，愈合率提高。

由此可見，只要掌握傳統(tǒng)的空心螺紋釘內(nèi)固定技術(shù)，持續(xù)加壓空心螺紋釘內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，改進(jìn)方法簡(jiǎn)單易行，利于在基層開展工作，促進(jìn)骨折愈合。

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Efficacy of continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of femoral neck fracture of young and middle-aged patients

LINShirong,TANGJiren,CHENWu,LIANGKeyou,LIZhongwen,JIAShiqing(OrthopedicsHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineofYulin,YulinGuangxi537000,China)

Objective To explore the efficacy of continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of young and middle-aged patients with significant shift type (Ⅲ, Ⅳ type) femoral neck fracture. Methods A total of 110 young and middle-aged patients with femoral neck fracture were divided into group A and group B. Fifty-eight cases in group A were treated with continuous pressurized hollow screw fixation, fifty-two cases of group B were treated with hollow screw fixation. The efficacy of the two groups were compared. Results Patients were followed up for 19 to 52 months. Healing time of group A was 85-126 d, the average healing time was (102±18) d, fracture nonunion occurred in two patients, femoral head necrosis in four cases; Healing time of group B was 130-176 d, the average healing time was (150±28) d, fracture nonunion occurred in 9 cases, 12 cases with femoral head necrosis. There were no significant difference in the operation time, X-ray exposure time, and the Harris function score at the time of last follow-up between the two groups (P>0.05); Fracture healing time, concurrent disease incidence of group A were significantly lower than that of group B, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion It has the advantages of low reoperation rate, low fracture nonunion rate and low incidence of bone necrosis using continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of femoral neck fracture of young and middle-aged patients.

Femoral neck fracture; Continuous pressurized hollow screw; Internal fixation

林世榮(1970～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：人工關(guān)節(jié)，微創(chuàng)。

R 683.421

A

1673-6575(2016)01-0058-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.20

2015-10-26

2015-12-21)