徐繼宗 張 弦 尹 瑾 龔江波 吳相柏

(1 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院胃腸外科，宜昌市 443000；2 華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院普外科，430000)

加速康復(fù)外科用于腹腔鏡小腸間質(zhì)瘤手術(shù)的價(jià)值探討

徐繼宗1張 弦2*尹 瑾1龔江波1吳相柏

(1 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院胃腸外科，宜昌市 443000；2 華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院普外科，430000)

目的 探討加速康復(fù)外科(FTS)在腹腔鏡小腸間質(zhì)瘤手術(shù)中的臨床療效。方法 將行腹腔鏡小腸間質(zhì)瘤切除患者30例，分為FTS組15例，對(duì)照組15例。FTS組圍術(shù)期采用加速康復(fù)外科的理念及方法處理，對(duì)照組采用常規(guī)小腸腫瘤圍術(shù)期處理。比較兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 FTS組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者的CRP水平均明顯升高(P<0.05)；FTS組患者術(shù)后第1天、第3天CRP水平顯著低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 FTS應(yīng)用于腹腔鏡小腸間質(zhì)瘤手術(shù)安全可行，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

加速康復(fù)外科；腹腔鏡；小腸間質(zhì)瘤

加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期處理優(yōu)化措施，以降低或減少手術(shù)患者的生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者快速康復(fù)為目的[1]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)TS作為新治療模式在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，取得了良好效果。筆者回顧分析本院行小腸間質(zhì)瘤切除30例患者的資料，比較FTS方案和傳統(tǒng)方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月至2013年6月手術(shù)切除治療的小腸間質(zhì)瘤病例30例，其中男17例，女13例，年齡32～70歲，平均52歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹痛18例(60.0%)，上消化道出血2例(6.7%)，腹部包塊10例(33.3%)。所有患者均知情同意，根據(jù)術(shù)前評(píng)估及患者要求分為FTS組和對(duì)照組各15例，F(xiàn)TS組男9例，女6例，年齡37～75歲，平均47.5歲；對(duì)照組男11例，女4例，年齡33～71歲，平均51.2歲；均排除嚴(yán)重心、肺、腦等重要器官?lài)?yán)重功能障礙者。兩組年齡、性別、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組按照常規(guī)小腸腫瘤圍術(shù)期處理，常規(guī)腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食水、留置胃腸減壓，術(shù)后觀(guān)察病情待肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食；FTS組術(shù)前行充分的術(shù)前教育及心理疏導(dǎo)，詳細(xì)介紹加速康復(fù)外科的理念及方法，便于患者更好地配合治療。見(jiàn)表1。

表1 加速康復(fù)外科與傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方法比較

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；并發(fā)癥如術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、切口感染、腹腔感染、吻合口瘺等；監(jiān)測(cè)術(shù)前第1天，術(shù)后第1天和第3天血清C反應(yīng)蛋白(CRP)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用確切概率法。重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo) FTS組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用均少于對(duì)照組(P<0.05)。FTS組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，排尿困難1例；對(duì)照組出現(xiàn)腹脹1例，下肢深靜脈血栓1例。兩組均無(wú)傷口感染、肺部感染、泌尿系感染及吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率均為13.3%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較

2.2 應(yīng)激指標(biāo) 由于手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后兩組患者的CRP水平均明顯升高，但FTS組患者術(shù)后第1天和第3天測(cè)定CRP指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后第1天F=305.715，P<0.001；術(shù)后第3天F=2.418，P<0.001 )。 見(jiàn)表3。

表3 兩組的CRP變化 (mg/dL)

3 討 論

隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，外科領(lǐng)域的新技術(shù)、新理念有著日新月異的進(jìn)展，其中腹腔鏡技術(shù)與加速康復(fù)外科理念的結(jié)合在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用更加廣泛，因能有效減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)，日益受到重視。具體措施如下：①術(shù)前患者體質(zhì)和精神兩方面的準(zhǔn)備；②減少治療措施的應(yīng)激性；③阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)[2]。

3.1 術(shù)后措施 對(duì)于胃腸道手術(shù)患者，以往的觀(guān)念認(rèn)為術(shù)前12 h禁食水，置鼻胃管，待胃腸道功能恢復(fù)后方可進(jìn)食，腹腔放置引流等，有助于避免麻醉和手術(shù)中誤吸，緩解術(shù)后腹脹，減輕吻合口張力以及減少腹腔感染的發(fā)生。但有學(xué)者[3]研究認(rèn)為，腹部手術(shù)后6 h小腸即恢復(fù)正常蠕動(dòng)，24 h胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常。胃腸減壓只能減輕術(shù)后腹脹，并未減少吻合口瘺的發(fā)生，反而增加患者不適。術(shù)后早期進(jìn)食能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗感染能力，促使腹脹緩解和胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間提前約48 h。本研究提示，加速康復(fù)外科主要適用于擇期、無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙的患者。腹腔鏡下小腸間質(zhì)瘤手術(shù)因創(chuàng)傷小，腹腔干擾少，加速康復(fù)外科理論的應(yīng)用能顯著縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 影響預(yù)后的因素及傳統(tǒng)方法的不足 影響患者預(yù)后的因素很多，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷和圍術(shù)期干預(yù)引起的各種應(yīng)激因素，對(duì)患者免疫功能有一定抑制作用[4]。傳統(tǒng)的胃腸道手術(shù)圍術(shù)期處理易導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，引起水電解質(zhì)紊亂，減弱了患者對(duì)手術(shù)的耐受性。接受腸道準(zhǔn)備處理的患者，其術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，還可能導(dǎo)致胃腸道黏膜萎縮和菌群失調(diào)，進(jìn)而增加腸道細(xì)菌易位的發(fā)生率和腸源性感染的機(jī)會(huì)。

3.3 FTS的優(yōu)勢(shì) King等[5]的研究顯示，在胃腸手術(shù)中，F(xiàn)TS聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)具有明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)圍術(shù)期處理的優(yōu)勢(shì)，能顯著降低術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者體會(huì)到FTS理念的優(yōu)勢(shì)在于：①術(shù)前詳細(xì)告知患者和家屬FTS治療的具體過(guò)程，對(duì)臨床治療可起到輔助，減輕患者的焦慮和恐懼；②術(shù)前給予一定的糖負(fù)荷可促進(jìn)胰島素早相分泌，使患者處于有利于康復(fù)的合成代謝狀態(tài)，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生；③采取全身+硬膜外麻醉，以保證患者術(shù)后快速蘇醒，減少麻醉可能引發(fā)的并發(fā)癥；④術(shù)中保溫保證人體正常代謝和生理功能的穩(wěn)定；⑤在擇期胃小腸手術(shù)中不常規(guī)留置胃管、引流管是安全的，并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可減輕患者不適，促進(jìn)早期下床活動(dòng)；⑥在加速康復(fù)外科中營(yíng)養(yǎng)管理十分重要，有別于以往很多傳統(tǒng)概念。目前認(rèn)為不應(yīng)以腸鳴音恢復(fù)作為腸麻痹已經(jīng)解決或恢復(fù)口服進(jìn)食的標(biāo)志[6]。結(jié)合腹腔鏡技術(shù)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于機(jī)體蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)傷口愈合，并且能夠刺激胃腸黏膜細(xì)胞的增殖和修復(fù)。通過(guò)以上一系列措施，充分利用加速康復(fù)外科理論，可以促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用等。

本研究結(jié)果顯示，在肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、CRP指標(biāo)等方面，F(xiàn)TS組均優(yōu)于對(duì)照組。FTS理念下的腹腔鏡小腸腫瘤切除術(shù)在一系列圍手術(shù)期措施及手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)協(xié)調(diào)下，并沒(méi)有增加如吻合口瘺、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且對(duì)于減少術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及疼痛不適有顯著作用，降低了靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，維持腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，對(duì)于維持機(jī)體的免疫功能，減少腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生起著積極的作用，從而降低了患者的住院費(fèi)用，減少醫(yī)療成本[7，8]。

由此可見(jiàn)，加速康復(fù)外科在小腸腫瘤擇期手術(shù)中應(yīng)用是安全經(jīng)濟(jì)，有效和可靠的圍手術(shù)期處理方案，并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，且結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)可以為患者提供更個(gè)性化的治療。相信隨著外科理論的更新，技術(shù)水平的提高，其在胃腸外科將有更廣泛的應(yīng)用前景。

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Exploration of values of fast track surgery in operation of laparoscopic small bowel stromal tumors

XUJizong1,ZHANGXuan2*,YINJin1,GONGJiangbo1,WUXiangbo

(1TheSecondPeople'sHospitalofYichang,YichangHubeiProvince443000,China; 2DepartmentofGeneralSurgery,ChinaResources&WISCOGeneralHospital,Wuhan430000,China)

Objective To explore the efficacy of fast track surgery in operation of laparoscopic small bowel stromal tumors. Methods A total of 30 patients received laparoscopic small intestinal stromal tumor resection were divided into FTS group(n=15)and control group(n=15). Fast track surgery idea and methodswere applied in perioperative period of FTS group, and traditional perioperative period measureswere used in control group.Postoperative anal exhaust time, hospital stay, hospital costs, C-reactive protein (CRP), postoperative complications and other indicatorswere compared between the two groups. Results The postoperative exhaust time, length of stay and hospitalization expenses of patients in group FTS were significantly less than those in control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The CRP levels of FTS group were significantly lower than that of the control group in the first day and the third day after operation, the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups (P>0.05). Conclusion FTS is safe and feasible in the application of laparoscopic small intestinal stromal tumor, and has good clinical application value.

Fast track surgery; Laparoscope; Small intestinal stromal tumor

徐繼宗(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤外科。

R 594.5

A

1673-6575(2016)01-0053-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.18

2015-11-07

2015-12-31)

*通訊作者