翟璐璐 曾銀霞

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)3區(qū)，欽州市 535000)

替羅非班對急性冠狀動脈綜合征PCI術后無復流及hs-CRP的影響

翟璐璐 曾銀霞

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)3區(qū)，欽州市 535000)

目的 評價替羅非班對急性冠狀動脈綜合征(ACS)PCI術后無復流及hs-CRP的影響。方法 ACS接受PCI治療并出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的68例患者，隨機分為替羅非班組35例和對照組33例，對照組給予維拉帕米治療，替羅非班組給予替羅非班治療，觀察首次給藥后5 min和PCI結束前末次造影時TIMI血流分級，術前、術后2 h、術后6 h hs-CRP水平及心臟不良事件發(fā)生率。結果 首次給藥后5 min、PCI結束前末次造影時，替羅非班組患者TIMI 3級患者比例均明顯高于對照組(P<0.05)；術前兩組hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2 h、術后6 h替羅非班組患者hs-CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)；隨訪2個月中，替羅非班組發(fā)生心臟不良事件4例，對照組發(fā)生心臟不良事件11例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 替羅非班能有效治療ACS患者PCI術后無復流現(xiàn)象，改善炎癥反應，值得臨床推廣應用。

急性冠脈綜合征；替羅非班；無復流；經(jīng)皮冠狀動脈介入術；高敏C反應蛋白

筆者通過觀察血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)后無復流現(xiàn)象及炎癥敏感因子超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平的影響，探討其治療PCI術后無復流效果及可能機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2015年1月在我院住院急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)接受PCI治療后出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的68例患者，均符合相關診斷標準[1]，按隨機數(shù)字表法分為替羅非班組35例和對照組33例。替羅非班組男23例，女12例；年齡(58.24±7.13)歲；不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)11例，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)14例，ST段抬高心肌梗死(STEMI)10例；合并糖尿病9例，高血壓 14例，高脂血癥12例；介入治療部位位于前降支(LAD)9例，左回旋支(LCX)13例，右冠狀動脈(RCA)13例。對照組男22例，女11例；年齡(59.35±8.26)歲；不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)10例，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)13例，ST段抬高心肌梗死(STEMI)10例；合并糖尿病8例，高血壓13例，高脂血癥10例；介入治療部位位于前降支(LAD)8例，左回旋支(LCX)13例，右冠狀動脈(RCA)12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 排除標準 ①近期有使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑者；②有明確的替羅非班過敏史；③各種感染性疾??；④出血性疾??；⑤抗凝禁忌證；⑥嚴重肝腎功能不全；⑦近1年內(nèi)有缺血性腦血管病史；⑧嚴重心力衰竭；⑨PCI禁忌證；⑩未能控制高血壓(收縮壓持續(xù)高于180 mmHg或舒張壓持續(xù)>110 mmHg)等情況。

1.3 治療方法 兩組患者均采用GE公司數(shù)字減影心血管造影機，對血管狹窄直徑>70.0%的冠脈病變進行PCI介入治療，PCI術前均常規(guī)服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或600 mg等，術中給予普通肝素100 IU/kg，按常規(guī)操作行PCI治療，達到血管的殘余狹窄≤30.0%。當冠脈造影顯示靶血管前向血流TIMI 3級時為正常血流；當血流明顯減慢、TIMI≤2級并排除冠脈及其遠端嚴重殘余狹窄、夾層、栓塞、痙攣或血栓形成等情況時，即可判斷為無復流。對照組術中冠脈內(nèi)給予維拉帕米1 mg，替羅非班組冠脈內(nèi)給予替羅非班負荷劑量[0.4 μg/(kg·min)]30 min后，改為0.1 μg/(kg·min)靜脈泵入，持續(xù)48 h。

1.4 觀察指標 記錄兩組首次給藥后5 min及PCI結束前末次造影圖像，并評估TIMI血流分級。兩組患者均在PCI術前、術后2 h、術后6 h抽血監(jiān)測hs-CRP，采用乳膠增強免疫比濁法測定，儀器為日本Olymbus AU2700全自動生化分析儀。

1.5 TIMI血流分級 TIMI分級標準[2]：閉塞遠端血管無造影劑通過為0級；遠端血管有少量造影劑通過，但遠端血管床不能充分顯影為1級；遠端血管可完全顯影，但遠端狹窄段造影劑流速慢于近端血管，且狹窄遠端造影劑排空延緩為2級；遠端狹窄段造影劑流速與近端血管相同，造影劑充盈迅速且排空正常為3級。

1.6 隨訪 兩組患者術后均隨訪2個月，記錄兩組再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死及心源性猝死等心臟不良事件發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。重復測量資料采用重復測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 TIMI分級比較 首次給藥后5 min時替羅非班組患者TIMI 3級22例，對照組11例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PCI末次造影時替羅非班組患者TIMI 3級26例，對照組15例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者TIMI分級比較 (n)

2.2 治療前后hs-CRP變化 術前兩組hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2 h、術后6 h替羅非班組患者hs-CRP水平均明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=6.091，P=0.016)。見表2。

表2 兩組患者治療前后hs-CRP變化 (mg/L)

2.3 心臟不良事件發(fā)生情況 隨訪2個月中，替羅非班組發(fā)生心臟不良事件4例，對照組發(fā)生心臟不良事件11例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.740，P=0.029)。見表3。

表3 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況 (n)

3 討 論

3.1 發(fā)病機制 ACS是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)閉塞性血栓形成，導致急性心肌缺血而引起的臨床綜合征，臨床干預以開通梗死相關血管、再灌注治療為主。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前ACS的一線治療策略[3]，能有效重建冠脈血運，但部分患者PCI術后出現(xiàn)的無復流現(xiàn)象，成為制約PCI預后的重要原因，同時也是遠期心源性猝死的獨立危險因素[4]。血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑能通過抑制血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，來改善冠脈和心肌血流，同時該類藥物還具有抑制血管內(nèi)皮炎癥反應的作用。而近年來研究顯示：PCI可引起局部或全身性炎癥反應，這可能也是PCI后無復流現(xiàn)象產(chǎn)生的原因之一[5]。PCI是及早開通病變血管、挽救瀕臨死亡的心肌細胞的有效措施，但臨床實踐中，部分患者在病變血管開通后，仍然不能獲得滿意的心肌供血和組織灌注不足，稱為“PCI術后無復流現(xiàn)象”。PCI術后無復流現(xiàn)象的確切發(fā)病機制仍未完全闡明。目前認為其發(fā)生可能是多因素共同作用的結果，如入院時間、微血管痙攣、心源性休克、糖尿病、微血管內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮炎癥反應等[6]。PCI術后無復流總體發(fā)生率在2.0%左右，在AMI患者直接PCI術中可高達30.0%，且PCI術后無復流患者心肌梗死發(fā)生率及住院病死率高于未出現(xiàn)無復流現(xiàn)象者5～10倍[7]。如何深入了解PCI術后無復流現(xiàn)象，探討有效防治方法，對提高和完善PCI療效具有重要臨床意義。

3.2 PCI術后無復流的原因 隨著對PCI術后無復流研究的不斷深入，認為缺血再灌注損傷引起的微血管舒張功能障礙和微血管收縮可能是直接導致解剖性無復流的首要原因，而炎癥反應則是缺血再灌注損傷的核心。因此，有學者認為，PCI術后微血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應才是誘導無復流發(fā)生發(fā)展的核心機制[8]。心肌缺血再灌注損傷與炎癥反應共同促進無復流的發(fā)生發(fā)展。因此，選擇針對炎癥反應的防治措施可達到緩解和治療無復流現(xiàn)象、改善預后的目的。以往治療PCI術后無復流現(xiàn)象的血管擴張藥物主要有維拉帕米、硝普鈉、地爾硫卓等，雖然能取得一定效果，但療效不能令人滿意。

3.3 替羅非班的作用 替羅非班是一種可逆性非肽類的高效、高選擇性血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過競爭性結合GPⅡb/Ⅲa受體來拮抗該受體與纖維蛋白原的結合，從而抑制血小板活化和阻斷血小板聚集的最后通路，抑制冠脈內(nèi)微血栓形成，除了其強大的抗血小板聚集和抗血栓形成作用外，替羅非班改善內(nèi)皮損傷、抑制炎癥反應的作用逐漸受到重視[9]。hs-CRP是一種能有效反映炎癥活動性的急性時相非特異性炎癥標志物，能誘導和介導血管內(nèi)皮損傷，可通過激活補體及與細胞膜形成復合物黏附于血管內(nèi)皮來損傷血管內(nèi)膜[10]。本研究結果顯示：替羅非班組PCI術后2 h、術后6 h患者hs-CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)，提示替羅非班能有效改善PCI術后引起的血管內(nèi)皮炎癥反應；替羅非班組患者在首次給藥后5 min和PCI末次造影時，TIMI血流狀況明顯優(yōu)于對照組，隨訪2個月中，心血管不良事件發(fā)生率也明顯低于對照組，研究結果與其他國內(nèi)相關報道[11，12]相一致。

綜上所述，替羅非班能有效治療PCI術后無復流現(xiàn)象，改善炎癥反應狀態(tài)，減少近期心臟不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

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The influences of tirofiban on no-reflow after PCI and serum hs-CRP of patients with acute coronary syndrome

ZHAILulu,ZENGYinxia

(Thethirddepartmentofcardiology,thefirstpeople′shospitalofQinzhou,QinzhouGuangxi535000,China)

Objective To evaluate the influences of tirofiban on no-reflow after PCI and serum hs-CRP in patients with acute coronary syndrome(ACS). Methods A total of 68 ACS patients with no-reflow after PCI were randomly divided into tirofiban group(n=35) and control group(n=33).Verapamil was used in Control group and tirofiban was used in tirofiban group. TIMI grade was observed immediately by angiography in 5 minute after first administration and before the end of PCI,The serum hs-CRP of preoperative,after 2h and 4h of PCI, and incidence of major adverse cardiovascular events(MACE) were recorded. Results TIMI 3 grade flow in 5 minute after first administration and before the end of PCI in the tirofiban group were higher than that in control group(P<0.05). The level of serum hs-CRP was no significant difference between two group before operate(P>0.05);After 2h and 6h of PCI，the level of serum hs-CRP in the tirofiban group were lower than that in control group(P<0.05). Followed up for 2 months,there was 4 cases of MACE in tirofiban group,and 11 cases of MACE in control group,there was significant difference between two groups(P<0.05). Conclusions Tirofiban has definite effect on patients with no-reflow after PCI, and can improve the inflammatory response; it's worth of clinical promotion.

Acute coronary syndrome;Tirofiban;No-reflow phenomenon; Percutaneous coronary intervention;Hypersensitive C-reactive protein

翟璐璐(1982～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：慢性心力衰竭、冠心病等。

R 541.4

B

1673-6575(2016)01-0045-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.15

2015-10-19

2015-12-14)