楊國奎，殷全紅，倪曉明，于大俊 （江蘇省寶應縣人民醫(yī)院放射科，江蘇寶應225800）

腦內單發(fā)轉移瘤的MRI診斷

楊國奎，殷全紅，倪曉明，于大俊 （江蘇省寶應縣人民醫(yī)院放射科，江蘇寶應225800）

目的：探討單發(fā)腦轉移瘤（SBM）的磁共振表現(xiàn)，提高MRI對其診斷和鑒別診斷的準確率.方法：回顧性分析江蘇省寶應縣人民醫(yī)院放射科2013－10/2016－04收治的18例經(jīng)臨床確診或病理證實的SBM患者的MRI資料.結果：18例SBM中，發(fā)生于幕上14例，幕下4例，位于皮質及皮髓質交界區(qū)12例，瘤體最大直徑＜10 mm 4例，10～30 mm 10例，＞30 mm 4例，重度水腫10例，中度水腫3例，輕度水腫2例，無水腫3例，增強后結節(jié)狀強化3例，環(huán)形強化9例，混合型強化5例，合并出血1例.結論：SBM的MRI表現(xiàn)多樣，但有一定的特征，瘤體的發(fā)生部位、瘤周水腫程度、MRI平掃和增強形態(tài)等均有助于提高SBM診斷和鑒別診斷的準確率.

單發(fā)腦轉移瘤；MRI；增強

0 引言

顱腦是腦外惡性腫瘤常見的轉移部位，約占腫瘤患者的15%～25%［1］，多發(fā)常見，單發(fā)少見，約占腦轉移瘤的25%～30%［2］.腦內多發(fā)轉移瘤診斷容易，而單發(fā)腦轉移瘤（solitary brain metastasis，SBM）影像表現(xiàn)則不典型，尤其在缺少詳細臨床資料的情況下，與腦部原發(fā)性腫瘤鑒別困難，而臨床在腫瘤診治的過程中，顱腦等遠處器官有無轉移對腫瘤的分期及預后有直接影響.目前，雖然MRS、DWI、DTI、SWI、兩倍或多倍劑量增強等新技術的應用可提供更多的診斷信息，但在基層醫(yī)院，MRI平掃及增強仍然是常規(guī)的檢查方法.本研究回顧性分析了18例SBM患者的MRI資料，旨在加強對SBM影像表現(xiàn)的認識，提高SBM的MRI診斷和鑒別診斷的準確率.

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析江蘇省寶應縣人民醫(yī)院放射科2013－10/2016－04收治的18例經(jīng)臨床確診或病理證實的SBM患者的MRI資料，所有患者均行MRI平掃和增強檢查.其中，男11例，女7例，年齡60～73（平均64.4）歲.18例原發(fā)腫瘤中肺癌9例，食管癌3例，膽囊癌1例，直腸癌1例，賁門癌1例，膀胱癌1例，鼻腔癌1例，膽管細胞癌1例.臨床上多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐等癥狀［3］.

1.2 MRI檢查方法本組所有患者使用GE公司生產的Signa HDe 1.5T MRI掃描儀，8通道頭部專用線圈，均常規(guī)行橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀位T2WI序列檢查，掃描參數(shù)：①FLAIR T1WI（TR/TE＝1807/24 ms，層厚/層間距＝6 mm/1 mm，矩陣320× 224，F(xiàn)OV 24×24 cm），②FSE T2WI（TR/TE＝4800/169 ms，層厚/層間距＝6 mm/1 mm，矩陣256×192，F(xiàn)OV 24×24 cm）；③T2 FLAIR（TR/TE＝8602/24 ms，層厚/層間距＝6 mm/1 mm，矩陣320×224，F(xiàn)OV 24× 24 cm）；④矢狀位T2WI（TR/TE＝2980/107.5 ms，層厚/層間距＝7 mm/1 mm，矩陣320×256，F(xiàn)OV 24× 24 cm）.增強掃描造影劑選用Gd-DTPA注射液，劑量為0.1 mmoL/kg，注射速度為3 mL/s，通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射后進行T1WI橫斷位、矢狀位和冠狀位檢查，掃描參數(shù)：SET1WI（TR/TE＝475/30 ms，層厚/層間距6 mm/2 mm，F(xiàn)OV 24×24 cm）.

1.3 觀察指標觀察腫瘤生長部位、大小、邊界、瘤周水腫、MRI平掃和增強形態(tài)，在FLAIR圖像上測量瘤體最大直徑.

1.4 圖像分析由江蘇省寶應縣人民醫(yī)院2名主治以上MRI診斷醫(yī)師采用雙盲法觀察掃描圖像，如有不同意見，通過討論達成一致.將瘤周水腫分為4個等級.①無水腫：瘤體周圍無明顯水腫帶；②輕度水腫：腫瘤水腫范圍＜瘤體最大直徑的1/2；③中度水腫：瘤體最大直徑的1/2＜腫瘤水腫范圍＜瘤體最大直徑；④重度水腫：腫瘤水腫范圍＞瘤體最大直徑.

2 結果

2.1 SBM大小情況 18例SBM中，瘤體最大徑在3～58 mm之間（表1）.

表1 SBM大小情況（%）

2.2 SBM發(fā)生部位分布情況18例SBM中，發(fā)生于幕上14例（77.8%），幕下4例（22.2%），位于皮質及皮髓質交界區(qū)12例（66.7%）（表2）.

表2 SBM病灶顱內分布情況（%）

2.3 SBM周圍水腫SBM生長部位與對應瘤周水腫程度（表3）.

表3 SBM病灶部位與相應腫瘤水腫程度

2.4 MRI平掃信號及增強特點本組18例SBM中，瘤體實性實質在T1WI像呈稍低或低信號，T2WI像呈稍高或高信號15例（83.3%）；T1WI像呈等信號，T2WI像呈等或稍低信號2例（11.1%）；T1WI呈高信號系瘤體出血所致，T2WI呈高低混雜信號1例（5.56%）.FLAIR圖像和T1WI、T2WI對病灶顯示率相同.18例SBM增強后均明顯強化，結節(jié)狀強化（圖1A）3例（16.7%），環(huán)形強化（圖1B）9例（50%），混合型強化（圖1C）5例（27.8%），合并出血1例（圖1G）（5.56%），瘤體周圍水腫無強化，與瘤體組織分界清晰.

圖1 MRI平掃信號及增強圖像

3 討論

3.1 腦轉移瘤一般特點轉移性腦腫瘤是中老年人群中常見的惡性腫瘤，以50～70歲較為多見［5］，常見的原發(fā)腫瘤包括肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤等，其中以肺癌最為多見，一是由于原發(fā)性肺癌發(fā)病率較高，二是由于肺組織血管及淋巴組織較為豐富，肺癌瘤栓發(fā)生脫落后可直接進入肺靜脈，通過血液循環(huán)到達腦組織，形成轉移瘤［6］，本組SBM中以肺癌居多，占50%（9/18），故對中老年患者頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦內占位性病變時，胸部CT檢查必不可少.

3.2 SBM發(fā)生部位SBM多發(fā)生在幕上，以額、顳葉皮髓質交界區(qū)多見，本組額顳葉病灶占44.4%.幕下少見，以小腦半球較為多見，本組幕上病灶占77.8%（14/18），幕下病灶占22.2%（4/18），這與相關文獻［7］報道相符，這一分布特點可能與瘤栓較易進入大腦中動脈分支，且大腦皮質血供明顯比髓質豐富，供血動脈在皮髓質交界區(qū)突然變細，癌栓易停留于此有關［8］.

3.3 SBM瘤周水腫腦轉移瘤發(fā)生瘤周水腫的機理有兩種理論：①和腫瘤的惡性程度有關；②與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管解剖結構特殊性和專業(yè)機制相關［9］.瘤體周圍水腫是SBM的重要征象之一，是單純性血管源性水腫，以中重度水腫多見，表現(xiàn)為指套樣，本組中重度水腫病灶占72.2%（13/18），幕上白質多見，少部分轉移瘤表現(xiàn)為無水腫或輕度水腫，幕下多見，本組無或輕度水腫病灶占27.8%（5/18），以幕下的腦干和小腦半球多見，占22.2%（4/18）.SBM水腫范圍與瘤體的大小不成正比，常表現(xiàn)為小瘤體大水腫（圖1E），但在腦皮質、基底節(jié)、小腦等含灰質核團的腦組織處SBM多數(shù)為無或輕度水腫，是由于腫瘤周圍的水腫范圍和腦組織自身特性或結構有關，腦白質血管的內皮結合比較松弛，但灰質結構較致密，水腫不易出現(xiàn)［10］.

3.4 SBM磁共振的表現(xiàn)本組18例SBM中瘤體最大徑以10～30 mm多見，占55.6%，以膨脹性生長為主.T1WI呈等、低信號，瘤體出血呈高信號，T2WI呈稍高、高信號，大多數(shù)與周圍水腫界限不清，而FLAIR可以比較清楚地區(qū)分瘤體與周圍水腫（圖1E）.據(jù)羅海營等［11］報道，邊界征是SBM一個較特異的征象，形成機制是瘤體呈局限性膨脹性生長，壓迫周圍的腦組織在瘤體邊緣或者最接近腫瘤的腦組織形成擠壓帶，其組成成分包括受壓腦組織、腫瘤組織或膠質增生以及少量腦脊液、移位的小血管，T1WI呈瘤體邊界光整、清晰，外周見低信號間隙（圖1D）.MRI增強檢查是目前檢查腦轉移瘤的最佳方法，應該常規(guī)應用，具有如下優(yōu)勢.①增強檢查可見瘤體明顯強化，其機制為轉移性腫瘤供血豐富，血腦屏障缺乏，腫瘤血管發(fā)育不良，血管的通透性明顯增加［12］，強化的方式各有所異，較小的腫瘤呈結節(jié)狀均勻強化，較大的腫瘤發(fā)生壞死、囊變后，腫瘤的實性成分呈囊實性或不均勻強化，還有部分轉移瘤完全液化壞死呈環(huán)形強化，瘤體出血后，因為出血范圍不同，病灶信號部分被掩蓋，呈不規(guī)則片狀強化（圖1H）.②MRI增強檢查還能夠區(qū)分瘤體及瘤周水腫，從而明確腫瘤大小及邊界，③對于小病灶尤其是＜10 mm且無水腫的病灶，常規(guī)MRI檢查不易發(fā)現(xiàn)，通過增強檢查能夠準確發(fā)現(xiàn).

3.5 SBM的鑒別診斷

3.5.1 膠質瘤 膠質瘤發(fā)病年齡相對較年輕，多位于腦深部髓質，腫瘤與周圍水腫成正比，增強后環(huán)厚薄不均，呈花環(huán)狀強化，SBM患者年齡偏大，多位于皮質及皮髓質交界區(qū)，常見小瘤體大水腫征象，腫瘤邊界清晰，增強檢查內緣凹凸不平，外緣相對光整，內外緣凹凸不平程度比高級別膠質瘤低［7］.羅海營等［11］研究認為，T2-FLAIR皮質征和T1WI邊界征分別對診斷膠質瘤和SBM有較高的特異性，兩者聯(lián)合應用可提高鑒別診斷準確性.

3.5.2 腦膿腫 臨床有感染、發(fā)熱史，壁厚薄均勻，內壁光整，增強呈均勻規(guī)則環(huán)形強化，周圍水腫范圍一般小于SBM，鑒別困難時可行DWI檢查，膿腫腔內膿液水分子彌散受限，DWI呈高信號，SBM內壞死區(qū)DWI多呈低信號（圖1F）.

3.5.3 腦膜瘤 SBM位于皮質時易誤診為腦膜瘤，腦膜瘤屬于腦外腫瘤，T2WI呈等、低信號，增強呈明顯均勻強化，瘤周水腫不如SBM明顯［13］.

3.5.4 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 團塊狀強化的淋巴瘤與轉移瘤容易混淆，前者主要位于腦實質深部，邊界清楚，均勻強化，見臍凹征，水腫相對較輕，后者多數(shù)位于皮質或皮質下，呈小瘤體大水腫，常呈環(huán)形強化，一般有原發(fā)腫瘤病史［14］.

3.5.5 血管母細胞瘤 中青年女性多見，常位于幕下小腦半球，“大囊小結節(jié)”為典型表現(xiàn)，瘤周水腫輕，增強后小結節(jié)明顯強化，瘤周血管流空征象常見，囊液信號比腦脊液高，主要由于腫瘤囊液內蛋白成分比較多［15］.

綜上所述，腦內單發(fā)轉移瘤MRI表現(xiàn)多樣，但具有一定的特異性，應結合腫瘤大小、部位、瘤周水腫、強化的方式和病史資料進行綜合診斷，以提高SBM診斷和鑒別診斷的準確率，為臨床盡早制定合理的治療方案提供依據(jù).

［1］李承啟，曹代榮，李 堅，等.小腦單發(fā)轉移瘤的MR診斷價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2015，25（9）：1529－1532.

［2］Schiff D.Single Brain Metastasis［J］.Curr Treat Options Neurol，2001，3（1）：89－99.

［3］李天生.顱內病變的螺旋CT診斷價值分析［J］.轉化醫(yī)學電子雜志，2015，2（5）：128－129.

［4］Soffietti R，Rudā R，Mutani R.Management of brain metastases［J］.J Neurol，2002，249（10）：1357－1369.

［5］杜福川，梁長虹，黃 飚.單發(fā)腦轉移瘤的MRI診斷價值［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2011，36（1）：87－89.

［6］姜 波，薛 婷.MRI在肺癌腦轉移中的診斷價值評價［J］.中國CT和MRI雜志，2014，12（7）：30－32.

［7］許思祥.單發(fā)腦轉移瘤的MRI診斷［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23（16）：2377－2380.

［8］Kaal EC，Taphoorn MJ，Veeht CJ.Symptomatic management and imaging of brain metastases［J］.J Neurooncol，2005，75（1）：15－20.

［9］劉 震，崔新建，趙希鵬，等.肺癌腦轉移的MRI診斷［J］.醫(yī)學影像學雜志，2012，22（4）：531－534.

［10］譚建兒，陳燕萍，易云平，等.顱內單發(fā)轉移瘤MRI表現(xiàn)及19例誤診分析［J］.臨床放射學雜志，2013，32（7）：922－925.

［11］羅海營，黃 飚，劉紅軍，等.MR邊界征及皮質征用于鑒別腦單發(fā)轉移瘤與高級別星形細胞腫瘤［J］.中國醫(yī)學影像技術，2010，26（2）：250－253.

［12］劉彭華.顱內單發(fā)腦轉移瘤的MR征象分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2011，27（6）：1049－1050.

［13］林昌能，陳杜芳.腦轉移瘤的CT診斷與鑒別診斷［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（8）：1410－1411.

［14］李春生，胡元明，李新文，等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI表現(xiàn)［J］.中國CT和MRI雜志，2013，11（6）：14－16.

［15］柴 學，劉 文，肖朝勇，等.顱內血管母細胞瘤的MRI表現(xiàn)與臨床病理對照［J］.醫(yī)學影像學雜志，2012，22（4）：523－526.

MRI diagnosis of solitary brain metastasis

YANG Guo-Kui，YING Quan-Hong，NI Xiao-Ming，YU Da-Jun Department of Radiology，People's Hospital of Baoying County，Baoying 225800，China

AIM：To investigate the manifestations of magnetic resonance imaging of SBM and to improve the accuracy of diagnosis and differential diagnosis of MRI.METHODS：The MRI of 18 cases of patients clinically diagnosed as SBM admitted into Department of Radiology，People's Hospital of Baoying County were retrospectively analyzed.RESULTS：Among 18 cases of SBM，14 cases occurred in the supratentorial region，4 cases occurred in the subtentorial region，12 cases in the junctional zone of cortex and corticomedullary.The maximum diameter of tumor was less than 10 mm with 4 cases，between 10 and 30 mm with 10 cases and more than 30 mm with 4 cases；10 cases with severe edema，3 cases with moderate edema，2 cases with light edema and 3 cases with no edema.After enhancement，there were 3 cases with nodular enhancement，9 cases with circular enhancement，5 cases with mix-type enhancement and 1 case with hemorrhage.CONCLUSION：The MRI manifestations of SBM are various，but they have certain features.The location of tumor，the degree of peritumoral edema，MRI plain scanning and enhancement form will be helpful to improve the accuracy of diagnosis and differential diagnosis of SBM.

solitary brain metastasis；MRI；enhancement

2095-6894（2016）12-60-03

A

2016－10－11；接受日期：2016－10－28

楊國奎.本科，主治醫(yī)師.E-mail：ygk111079＠163.com