宋 瑛，巢 軍，高 敏 （江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心，江蘇鎮(zhèn)江212001）

枸櫞酸鈉封管液預(yù)防血液透析深靜脈置管感染的臨床觀察

宋 瑛，巢 軍，高 敏 （江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的：比較4%枸櫞酸鈉與頭孢唑林鈉肝素鈉混合液兩種封管液對預(yù)防血液透析患者深靜脈置管相關(guān)感染的效果.方法：選取2012－05/2014－06在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟科接受血液透析治療，右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期置管患者91例作為研究對象，根據(jù)患者導(dǎo)管封管液的不同，將其分為觀察組（n＝49，4%枸櫞酸鈉組）和對照組（n＝42，頭孢唑林鈉肝素鈉組），分析兩種不同的封管液預(yù)防相關(guān)感染的的效果及導(dǎo)管通暢性.結(jié)果：觀察組深靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染率為2.13%，對照組深靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染率為2.48%，兩種封管液封管的靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組導(dǎo)管通暢性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）.結(jié)論：采用枸櫞酸鈉封管法和頭孢唑林鈉肝素鈉兩種封管液對預(yù)防血液透析患者深靜脈置管相關(guān)感染的效果基本一致，枸櫞酸鈉封管法更加安全、經(jīng)濟，值得推廣.

枸櫞酸鈉；頭孢唑林鈉；深靜脈置管；血液透析；相關(guān)感染

0 引言

隨著現(xiàn)代社會生活水平的提高和生活方式的改變，代謝性疾病、高血壓、慢性藥物性腎功能衰竭患者逐年增多.血液透析治療是慢性腎功能衰竭患者最常見的治療手段，建立并維護穩(wěn)定可靠的血管通路成為透析順利進行的重要前提.由于部分患者心功能或者自身血管條件所限不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)，使得動靜脈內(nèi)瘺不能有效建立或長期維持.這種狀態(tài)下的血液透析往往優(yōu)選深靜脈置管以維持血管通路.隨著深靜脈置管在臨床的廣泛使用，導(dǎo)管相關(guān)感染是導(dǎo)管長期使用的最主要的并發(fā)癥之一，也是深靜脈導(dǎo)管透析患者停止使用和死亡的重要因素之一［1－2］.如何預(yù)防及減少透析深靜脈置管相關(guān)感染成為臨床研究的重要課題.本研究就4%枸櫞酸鈉組和傳統(tǒng)的頭孢唑林鈉肝素鈉組兩種不同封管液對預(yù)防血液透析患者深靜脈置管相關(guān)感染進行比較，觀察分析相關(guān)臨床意義，現(xiàn)報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料隨機選取江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心2012－05/2014－06血液透析右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管、透析超過2個月并采用枸櫞酸鈉封管的患者作為觀察組（n＝49），其中男33例，女16例，年齡29～81（平均56.2±6.1）歲.同時，隨機選取采用頭孢唑林鈉肝素鈉混合液封管的患者作為對照組（n＝42），其中男29例，女13例，年齡39～87（平均54.3±5.2）歲.兩組均為每周2～3次血液透析，觀察組共計血液透析1874次，對照組1531次.兩組患者的性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性.

1.2 設(shè)備材料血液透析儀（費森尤斯4008B）；4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，200 mL/袋）；注射用頭孢唑林鈉（河北華民藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字：H13020668，0.5 g/瓶）；雙腔深靜脈導(dǎo)管（美國巴德）；無菌紗布；肝素鈉；生理鹽水.

1.3 方法

1.3.1 置管方法 兩組患者均采用Permcath帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管（美國巴德公司生產(chǎn)，動脈長12.5 cm，靜脈長14 cm），在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心的局部麻醉下，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，實施經(jīng)頸內(nèi)靜脈撕脫型擴張導(dǎo)管置入.主要技術(shù)參數(shù)設(shè)置為皮下導(dǎo)管部分長15 cm，滌綸環(huán)距導(dǎo)管皮膚開口處2～3 cm［3］，無菌紗布覆蓋導(dǎo)管出口處.

1.3.2 封管液配制 4%枸櫞酸鈉抽取1.5 mL直接使用.頭孢唑林鈉肝素混合液配制：將0.5 g頭孢唑林鈉用5 mL生理鹽水稀釋，抽取0.2 mL頭孢唑林鈉稀釋液（20 mg）加50 mg肝素鈉再加0.3 mL生理鹽水混合均勻后即配成1.5 mL頭孢唑林鈉肝素鈉混合封管液.

1.3.3 封管方法 所有操作均嚴格遵循無菌操作原則.在首次使用頭孢唑林鈉封管之前給患者作皮試檢測，觀察有無頭孢類過敏，過敏者不給予頭孢唑林鈉封管.患者在透析結(jié)束后分別在導(dǎo)管的兩個管腔內(nèi)加壓，用20 mL生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)的殘血沖盡，觀察組給予4%枸櫞酸鈉1.5 mL封管；對照組給予頭孢唑林鈉肝素鈉混合液1.5 mL封管.

1.4 導(dǎo)管相關(guān)感染評判標準導(dǎo)管血行感染：臨床上有發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，血培養(yǎng)可分離出致病性病原微生物，并除外其他感染灶.導(dǎo)管出口部位感染：導(dǎo)管出口部位2 cm范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或?qū)Ч艹隹谔幱心撔苑置谖锘蚍置谖锱囵B(yǎng)陽性.導(dǎo)管定植：導(dǎo)管腔內(nèi)血液或者導(dǎo)管頂部或者皮下導(dǎo)管部分定量培養(yǎng)微生物≥103cfu/mL.患者表現(xiàn)為血液透析時接通血路后不久即發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱［4］.只要符合其中一項即認定為感染.

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管相關(guān)感染率比較 觀察組深靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染率為2.13%，對照組深靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染率為2.48%，兩組發(fā)生深靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.500＞0.05，表1）.

表1 兩組導(dǎo)管相關(guān)感染率比較

2.2 兩組導(dǎo)管通暢性比較觀察組患者有19例因?qū)Ч芄δ懿涣蓟蚋腥拘璋纬蚋鼡Q導(dǎo)管，其中1例患者發(fā)生3次，5例患者發(fā)生2次；對照組患者有15例因?qū)Ч芄δ懿涣蓟蚋腥拘璋纬蚋鼡Q導(dǎo)管，其中1例4次、2例2次，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.921＞0.05）.觀察組和對照組患者中發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，但能抽出血栓且不影響導(dǎo)管下一次血液透析使用（血流量能達到200～220 mL）需要的例數(shù)分別為42、35，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.930＞0.05）.

3 討論

在美國，使用長期導(dǎo)管的血液透析患者已占21%［5］，隨著我國深靜脈置管在臨床中的廣泛使用，深靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥也相應(yīng)凸顯.長期使用留置導(dǎo)管透析患者的最主要的并發(fā)癥即是導(dǎo)管相關(guān)感染［6－8］，其原因多為局部形成細菌微生物膜，導(dǎo)管管腔污染和細菌定植.導(dǎo)管相關(guān)感染可加劇管腔內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良［9］，也是透析患者停止使用和死亡的重要因素.導(dǎo)管相關(guān)感染的主要途徑是細菌經(jīng)置管部位、導(dǎo)管接頭處侵入，或直接輸入被污染液體，或遠處感染血液傳播.因此，了解導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機制，密切醫(yī)護合作，可以從源頭預(yù)防或減少相關(guān)感染的發(fā)生［10－11］.本研究就應(yīng)用兩種不同封管液對預(yù)防深靜脈置管相關(guān)感染進行比較，旨在尋找更有效的方法來預(yù)防或減少相關(guān)感染的并發(fā)癥.

本研究顯示，91例深靜脈置管患者中，總血液透析3405次，觀察組應(yīng)用4%枸櫞酸鈉液封管出現(xiàn)了4例血行感染，血培養(yǎng)為分離出病原微生物，無其他感染病灶，經(jīng)全身抗感染及頭孢唑林鈉液封管，一周后痊愈，25次出口部位感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈，11次出現(xiàn)導(dǎo)管定植.對照組應(yīng)用頭孢唑林鈉肝素鈉混合液封管出現(xiàn)了29次導(dǎo)管出口部位感染，血行感染2次及導(dǎo)管定植7次，感染患者均早期通過連續(xù)5 d抗菌治療痊愈.兩組總感染率分別為2.13%、2.48%，這說明兩者封管預(yù)防感染效果基本一致.觀察組患者中有19例因?qū)Ч芄δ懿涣蓟蛘吒腥拘璋纬蚋鼡Q導(dǎo)管，對照組有15例因?qū)Ч芄δ懿涣蓟蛘吒腥拘璋纬蚋鼡Q導(dǎo)管，觀察組和對照組患者中發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓形成但不影響治療的例數(shù)分別為42、35，兩組導(dǎo)管通暢性基本一致.

封管采用枸櫞酸鈉的優(yōu)點為其在體內(nèi)的完全代謝產(chǎn)物為碳酸氫鈉，安全性更高，用量更容易掌控，不會因過量而增加患者的出血風(fēng)險，護士在封管操作上也更為方便.此外，由于枸櫞酸鈉溶液的高滲作用以及能螯合鈣、鎂等金屬離子，因而具有一定的抗菌作用.普通肝素鈉為一種酸性蛋白多糖，抗凝作用機制較為復(fù)雜，能干擾血凝過程的諸多環(huán)節(jié).肝素鈉在體內(nèi)的半衰期較短，一般為30～45 min，可迅速被消除，但在腎衰竭患者體內(nèi)其半衰期會延長1倍，加上尿毒癥引起的血小板功能異常，透析患者往往存在更高的出血風(fēng)險.

但是，因能與鈣離子結(jié)合，高濃度的枸櫞酸鈉溶液（30%以上）可間接導(dǎo)致血鉀降低，患者會出現(xiàn)麻木、心律失常、抽搐等癥狀，但應(yīng)用低濃度的枸櫞酸封管此不良反應(yīng)的發(fā)生率并不高［12］.同時4%枸櫞酸鈉（200 mL/袋）經(jīng)濟成本較頭孢唑林鈉肝素鈉混合液低廉，比使用頭孢唑林鈉肝素鈉混合液封管更加經(jīng)濟實惠.

為預(yù)防和減少透析患者深靜脈置管相關(guān)感染的發(fā)生，在實際的護理操作中應(yīng)做到如下幾點.①嚴格無菌操作，置管護理使用專用護理包，操作前做好對患者、環(huán)境及操作者自身的評估，并由專業(yè)護理人員進行操作［13］；②嚴格對導(dǎo)管動靜脈端表面和導(dǎo)管皮膚出口進行消毒，用無菌紗布覆蓋并妥善固定；③血液凈化中心空氣采用空氣凈化器循環(huán)消毒，2次/d，每周空氣培養(yǎng)進行監(jiān)測，治療操作時謝絕陪護，盡量避免人員走動；④選擇恰當?shù)牧糁脤?dǎo)管位置和體位，以防導(dǎo)管血流不暢，繼而減少對導(dǎo)管反復(fù)接卸或者溶栓處理的干預(yù)，降低導(dǎo)管感染的機會；⑤封管前使用20 mL生理鹽水脈沖式加壓沖洗管道里的血液，減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成［14］；加強對患者的衛(wèi)生宣教，強調(diào)保護置管的重要性；⑥進行必要的心理評估和心理護理［15］，建立電話回訪記錄，尤其是新入科的患者.

從以上研究結(jié)果可以看出，對于血液透析患者進行留置導(dǎo)管封管時，可根據(jù)患者的過敏性體質(zhì)情況、經(jīng)濟條件等因素綜合考慮選擇導(dǎo)管封管液，采用4%枸櫞酸鈉封管與傳統(tǒng)的頭孢唑林鈉肝素鈉混合液相比，具有出血風(fēng)險低，導(dǎo)管并發(fā)癥少，安全性好的特點，值得推廣應(yīng)用.

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Clinical observation on precautionary effect of tube-sealing solution sodium citrate on deepveincatheter-relatedinfectionsof patients with hemodialysis

SONG Ying，CHAO Jun，GAO Min
Blood Purification Center，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

AIM：To compare the effect of tube-sealing 4% solution sodium citrate and mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium in preventing deep vein catheter-related infections of patients with hemodialysis.METHODS：A total of 91 cases of patients with hemodialysis and long-term deep vein catheterization on right internal jugular admitted into department of nephrology，Affiliated Hospital of Jiangsu University from May 2012 to June 2014 were selectd as the objects of study and divided into observation group（n＝49，4%solution sodium citrate）and control group（n＝42，mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium）according to different tube-sealing solution.The effect of two different kinds of tube-sealing solution in preventing deep vein catheterization-related infections and smoothness of catheter was analyzed.RESULTS：The catheter-related infection rate in the observation group was 2.13%，while that of control group was 2.48%，with no statistically significant difference（P＞0.05）；There was no statistically significant difference in smoothness of catheter between the two groups（P＞0.05）.CONCLUSION：It appears to be that tube-sealing solution sodium citrate and mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium share the same effect in preventing deep vein catheter-related infections of patients with hemodialysis.Tube-sealing solution sodium citrate is much more safe and economic，which is worth promoting.

sodium citrate；cefazolin sodium；deep vein catheterization；hemodialysis；related infections

A

2095-6894（2016）12-29-03

2016－10－26；接受日期：2016－11－12

宋 瑛.本科，主管護師.研究方向：血液凈化、影像檢查等相關(guān)護理工作.E-mail：1655718058＠qq.com