武 煜，王 玲，朱仁明，張成標（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇徐州000；首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京00050；徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇徐州00）

超聲結(jié)合數(shù)字減影血管造影引導下頸內(nèi)靜脈置管的臨床應用

武 煜1，王 玲1，朱仁明2，張成標3（1江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇徐州221000；2首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京100050；3徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇徐州221002）

目的：探討超聲結(jié)合數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下頸內(nèi)靜脈置管的臨床應用價值.方法：選取62例行頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管手術(shù)患者作為研究對象，隨機分為傳統(tǒng)盲穿組A組（n＝24）和超聲＋DSA引導組B組（n＝38）.傳統(tǒng)盲穿組采用傳統(tǒng)體表解剖標志定位穿刺，超聲＋DSA引導組經(jīng)超聲引導穿刺后于DSA顯影下中心靜脈置管.比較兩組穿刺置管準確率和首次透析效果.結(jié)果：超聲結(jié)合DSA組穿刺置

超聲；DSA；頸內(nèi)靜脈穿刺置管

0 引言

血液透析治療是替代腎臟功能的主要治療手段.而建立良好的血管通路是血液透析治療的關(guān)鍵.但是由于一些尿毒癥患者也患有血管炎、動脈硬化或心臟病等造成血管的基礎(chǔ)條件較差，又或者同時患有糖尿病使得建立自體動靜脈瘺的并發(fā)癥增多，狹窄、阻塞、感染或者動脈瘤的形成使血管通路很難滿足血液凈化的治療需要，所以頸內(nèi)靜脈長期留置血管導管以滿足血液凈化所需的有效血管通路成為最有效的方案［1］.隨著醫(yī)療技術(shù)國際化程度的提高，近年來，超聲導引下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的國內(nèi)應用日益成熟，雖然相比傳統(tǒng)體表定位盲穿置管法，其成功率提高，并發(fā)癥減少，但是由于血液透析對頸內(nèi)靜脈置管的特殊要求，置管口徑粗，置管位置深，同時患者條件更為復雜緊急，體位限制、血管條件以及超聲定位易受人體骨骼遮擋等不利因素更需要一種精確的置管方法完成治療需要.目前，江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院運用超聲和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）相結(jié)合的方法，成功進行了38例頸內(nèi)靜脈長期血液透析置管，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2014－09/2015－09江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科確診為急、慢性腎功能衰竭需進行血液透析的患者共62例作為研究對象，其中男35例，女27例，年齡23～56歲.隨機分為A組傳統(tǒng)盲穿組（n＝24）和B組超聲＋DSA引導組（n＝38）.所有患者包括未行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)或內(nèi)瘺術(shù)失敗者.兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性.

1.2 設(shè)備與材料根據(jù)患者體型及置管部位，選用36 cm或者40 cm的雙腔導管（美國Quinton公司），設(shè)備包括Terason－2000型彩色超聲引導系統(tǒng)（北京漢通公司），AXIOM Artis dTA血管造影機（德國西門子公司）.

1.3 方法A組患者嚴格進行無菌操作局部麻醉后，根據(jù)頸內(nèi)靜脈的人體解剖學體表定位，下頜偏對側(cè)45度，選擇胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨圍成的三角形頂點，依照傳統(tǒng)盲穿的手法摸到頸動脈搏動，其外側(cè)即為頸內(nèi)靜脈，破皮穿刺進入頸內(nèi)靜脈，置人導絲，建立皮下隧道，然后擴張管擴張皮膚及皮下組織后，沿導絲置入撕脫鞘，拔除導絲和撕脫鞘芯的同時沿撕脫鞘腔置入長期管到頸內(nèi)靜脈內(nèi)，撕除撕脫鞘，根據(jù)體表心房定位繼續(xù)置入長期管直至其尖端位于上腔靜脈內(nèi)近右心房開口處.B組于術(shù)前測試患者有無造影劑過敏史，無過敏者先用超聲儀仔細辨別頸內(nèi)靜脈，尤其是位置走向與寬度的個體差異.常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉后，使用無菌保護套套住超聲探頭，濕潤皮膚后緊靠穿刺點以便清晰觀察頸內(nèi)靜脈，穿刺針破皮后沿著超聲顯像的頸內(nèi)靜脈插入，然后置入導絲退出穿刺針，擴皮后置入長期管至上腔靜脈，然后立即經(jīng)長期管注入造影劑——碘伏醇10 mL，在X光顯影屏幕上可以清晰看到上腔靜脈至右心房的造影，然后在造影引導下將導管準確置入至右心房開口處.回抽血流順暢，血流量穩(wěn)定，常規(guī)濃度肝素鈉鹽水封管，縫皮，無菌敷貼覆蓋固定.

1.4 觀察指標置管后胸部X光攝片觀察長期管尖端位置的準確率；觀察記錄置管成功后首次的透析血流量、血漿尿素減少率（urea reduction ratio，URR）和透析尿素清除體積比（Kt/v），評估透析充分性.

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用±s表示，組間比較對數(shù)據(jù)進行t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

兩組置管均未出現(xiàn)影響結(jié)果的嚴重并發(fā)癥.

2.1 導管尖端位置準確率比較頸內(nèi)靜脈穿刺置管結(jié)束后，行X光攝片觀察導管尖端位于右心房開口處位置.A組位置準確18例（75%），B組位置準確38例（100%），兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且B組左右頸內(nèi)靜脈置管準確率差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖1）.

圖1 X光攝片觀察導管尖端位置（B組）

2.2 首次血液透析效果比較 B組首次透析血流量、尿素下降率及尿素清除率均高于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）.

表1 首次血液透析效果比較（±s）

表1 首次血液透析效果比較（±s）

aP＜0.05 vs A組.

組別n血流量尿素下降率尿素清除率A組24196.29±20.120.47±0.111.26±0.12 B組38247.52±18.35a0.69±0.08a1.57±0.14a

3 討論

目前，血液透析成為臨床治療急性腎損傷、慢性腎功能衰竭引起的尿毒癥，以及肝功能衰竭、急性藥物或毒物中毒等引起的嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的主要方法，而建立有效通暢的血管通路則是治療的關(guān)鍵.特別是對于需要長期反復透析的患者，如果因心臟、血管等合并癥使得動靜脈血管內(nèi)瘺手術(shù)受限，而且又因糖尿病等原因不能采用腹膜透析，長期血管內(nèi)置管是一種有效穩(wěn)妥的血管通路建立方案.而且透析間歇時深靜脈置管不會增加心臟額外負擔，且導管拔除后創(chuàng)傷小，對患者生活質(zhì)量影響輕微［2］.雖然長期血管內(nèi)置管的可選擇部位較多，一般有三種：股靜脈、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈.但是股靜脈置管感染率高、患者活動受限，直立位可引起血液倒流入封管液中，增加血栓形成的風險；而鎖骨下靜脈穿刺風險高、易撕脫，留置導管后易形成靜脈狹窄或血栓阻塞，所以，目前認為頸內(nèi)靜脈是首選的插管部位［3］.

為了滿足充分透析血流量的需要，建立通暢的血管通路非常關(guān)鍵，所以臨床要求頸內(nèi)靜脈置管的尖端必須達到上腔靜脈內(nèi)近右心房入口處.但是由于頸部人體解剖學結(jié)構(gòu)的左右差異，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管至上腔靜脈的路徑長、管徑細、彎曲度大，故導管置管較為困難；而右側(cè)頸內(nèi)靜脈管徑較粗，并且走行與上腔靜脈幾乎成一直線，插管成功率相對較高，所以一般情況下首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈［4］.但是長期以來，臨床采用傳統(tǒng)的根據(jù)體表解剖定位下盲穿右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，穿刺進針的方向、角度、深度等機會性較高，往往容易受到患者血管結(jié)構(gòu)個體差異、體位限制或者頸部肥胖、解剖標志不清等影響，造成置管成功率不高，導致頸部血腫、頸動脈破損甚至誤入胸腔引發(fā)氣胸嚴重并發(fā)癥［5］.

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，國內(nèi)大型綜合醫(yī)院目前均引進了超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)，基本操作是在無創(chuàng)超聲定位技術(shù)輔助下，精確定位頸內(nèi)靜脈，在可視條件下進行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，使得操作準確安全、創(chuàng)傷小，反復穿刺率低［6－12］.但是由于超聲波的固有物理特性，在頸內(nèi)靜脈置管達到胸腔時，超聲受到肋骨阻擋，無法清晰顯示胸腔內(nèi)導管經(jīng)上腔靜脈至右心房開口處的確切解剖定位，雖然穿刺成功，但仍然容易造成導管尖端定位不準，置管過淺則透析血流量不足，置管過深容易刺激右心房，誘發(fā)心律失常，甚至刺破血管、心房，或者影響心瓣膜功能造成心排血量下降，供血不足，甚至心臟停搏.

江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院總結(jié)頸內(nèi)靜脈置管經(jīng)驗，結(jié)合超聲引導的優(yōu)點，運用超聲和DSA相結(jié)合的方法建立血液透析靜脈通路取得良好效果，近年來置管成功率達100%.在超聲引導穿刺置入導管后經(jīng)導管注射入靜脈造影劑——碘伏醇，在X光射線顯示下可以看到由導管尖端注入中心靜脈的造影劑，清晰顯示血管走向及心房位置，使得導管尖端的走行完全不受骨骼的遮擋，精確定位于右心房入口處.此種置管方法是在超聲引導基礎(chǔ)上的改進，避開超聲引導穿刺中骨骼遮擋而定位不清的固有缺點，而且不受人體頸部血管解剖學左右差異的影響，左側(cè)頸內(nèi)靜脈同樣可以進行安全操作，既減少了反復穿刺幾率，進一步提高了頸內(nèi)靜脈置管成功率，又減少了氣胸、血腫等嚴重并發(fā)癥，臨床效果顯著.

現(xiàn)在血液透析對于腎臟疾病的治療，尤其是對于腎源匱乏而不能及時實施腎移植，或者糖尿病造成腹膜透析實施困難，再者因血管條件使自體動靜脈瘺建立困難的尿毒癥患者，深靜脈置管成為唯一可選方案［13－15］.而頸內(nèi)靜脈目前認為是最佳的血管通路，熟練運用血管置管技術(shù)，克服超聲定位的不足與固有缺陷，結(jié)合DSA技術(shù)，精確進行頸內(nèi)靜脈置管操作，顯著提高置管成功率，成為滿足血液透析需要且建立有效通暢血管通路的新方法.但是，DSA同樣存在患者對造影劑過敏，醫(yī)務人員放射照射暴露的問題，在臨床實際操作中應注意預防與防護.

［1］Ray BR，Mohan VK，Kashyap L，et al.Internal jugular vein cannulation：A comparison of three techniques［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（3）：367－371.

［2］張 凡，王 濤，郭東陽，等.866例透析用中心靜脈置管術(shù)回顧分析［J］.中國血液凈化，2010，9（4）：202－204.

［3］Gok F，Sarkilar G，Kilicaslan A，et al.Comparison of the effect of the Trendelenburg and passive leg raising positions on internal jugular vein size in critically ill patients［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（10）：19037－19043.

［4］Yu ZY，Yuan P，Pan Y，et al.Right Internal Jugular Vein Cannulation：Carotid Artery-directed versus Sternocleidomastoid-directed Methods［J］.Am Surg，2016，82（2）：161－165.

［5］Nama RK，Bhosale GP，Shah VR.Idiopathic unilateral hypoplasia of internal jugular vein and coagulopathy：Unusual case for central venous catheterization［J］.Anesth Essays Res，2015，9（3）：437－439.

［6］Prasad SR，Kumar JS，Reddy CK，et al.Ultrasonographic study of anatomical characteristics of internal jugular vein in relation to common carotid artery［J］.J NTR Univ Health Sci，2014，3（2）：97－101.

［7］梁玉楓，陳勇平，盧彩成.超聲引導下頸內(nèi)靜脈置管與傳統(tǒng)盲穿比較分析［J］.中國血液凈化，2013，12（9）：515－516.

［8］Buchanan MS，Backlund B，Liao MM，et al.Use of ultrasound guidance for central venous catheter placement：Survey from the American Board of Emergency Medicine Longitudinal Study of Emergency Physicians［J］.Acad Emerg Med，2014，21（4）：416－421.

［9］余永武，李明旭，周春華，等.深靜脈長期留置導管在維持性血液透析患者中的臨床應用［J］.中國血液凈化，2011，10（8）：433－436.

［10］Kiberd BA，Miller A，Martin S，et al.De Novo Donor-Specific Human Leukocyte Antigen Antibody Screening in Kidney Transplant Recipients After the First Year Posttransplantation：A Medical Decision Analysis［J］.Am J Transplant，2016，16（11）：3212－3219.

［11］Dugast E，Soulillou JP，F(xiàn)oucher Y，et al.Failure of Calcineurin Inhibitor（Tacrolimus）Weaning Randomized Trial in Long-Term Stable Kidney Transplant Recipients［J］.Am J Transplant，2016，16（11）：3255－3261.

［12］Muro M，Moya-Quiles MR，Mrowiec A.Humoral Response in Liver Allograft Transplantation：A Review of the Role of Anti-Human Leukocyte Antigen（HLA）Antibodies［J］.Curr Protein Pept Sci，2016，17（8）：776－784.

［13］Lin CM，Plenter RJ，Coulombe M，et al.Interferon Gamma and Contact-dependent Cytotoxicity Are Each Rate Limiting for Natural Killer Cell-Mediated Antibody-sdependent Chronic Rejection［J］.Am J Transplant，2016，16（11）：3121－3130.

［14］Kelly D，Verkade HJ，Rajanayagam J，et al.Late graft hepatitis and fibrosis in pediatric liver allograft recipients：Current concepts and future developments［J］.Liver Transpl，2016，22（11）：1593－1602.

［15］Verghese P，Gillingham K，Matas A，et al.Post-transplant blood transfusions and pediatric renal allograft outcomes［J］.Pediatr Transplant，2016，20（7）：939－945.

The clinical application value of guidance by ultrasound combined with digital subtraction angiography for internal jugular vein cannulation

WU Yu1，WANG Ling1，ZHU Ren-ming2，ZHANG Cheng-biao3

1Department of renal medicine，Xuzhou First People's Hospital，Xuzhou 221002；2Department of vascular surgery，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050；3Department of Nephrology，Xuzhou Municipal Hospital Affilated to Xuzhou Medical University，Xuzhou 221002，China

AIM：To investigate the clinical application value of guidance by ultrasound combined with digital subtraction angiography for internal jugular vein cannulation.METHODS：A total of 62 patients with internal jugular vein cannulation surgery were randomly divided into traditional blin of procedure group，Group A（n＝24）and ultrasound＋DSA guidance group，Group B（n＝38）.In the traditional blin of procedure group，the patients'internal jugular veins were cannulated using the traditjonal method of anatomic landmarks.In the ultrasound＋DSA group，cannulation was guided using an ultrasound combined with DSA imaging.The success rate and the dialysis effects of the first time were recorded in the 2 groups.RESULTS：The success rate of the internal jugular vein cannulation with ultrasound combined with DSA was 100%.The dialysis effect of the first time was higher than the traditional blind procedure group，with statistically significant difference（P＜0.05）.CONCLUSION：Ultrasound combined with DSA guided cannulation of the intemal jugular vein is superior to the traditional anatomic landmarks technique.

ultrasound；DSA；internal jugular vein cannulation

R653

A

2095-6894（2016）12-11-03

2016－10－16；接受日期：2016－11－02

國家自然科學基金面上項目（31571187）；江蘇省高校自然科學研究項目（12KJD3Z0005）

武 煜.博士，副主任醫(yī)師.研究方向：血液透析及急性腎損傷診療.E-mail：wuyu9987y＠163.com

朱仁明.E-mail：yz4005＠126.com.

管準確率達100%，首次透析血流量及效果等指標均高于傳統(tǒng)盲穿組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.結(jié)論：超聲引導穿刺后結(jié)合DSA下頸內(nèi)靜脈置管的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)體表解剖標志定位下的盲穿置管.