李愛萍 李潔兒 朱 雁

循證護理在外科門診患者PICC導管維護過程中的應用效果

李愛萍 李潔兒 朱 雁

目的 探討循證護理在外科門診患者PICC導管維護過程中的應用效果。方法 選取2014年6～12月外科門診留置PICC的患者285例為對照組，給予常規(guī)PICC導管維護；選取2015年1～6月外科門診留置PICC的患者260例為觀察組，實施循證護理。比較2組患者導管留置時間、PICC導管相關并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度。結果 觀察組患者PICC導管留置時間長于對照組(t=5.338，P=0.000)，PICC導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組。結論 采用循證護理模式可提升外科門診的PICC導管維護質量，降低導管相關并發(fā)癥發(fā)生率，延長PICC導管留置時間，提高患者滿意度。

循證護理； 導管插入術，中心靜脈； 并發(fā)癥； 外科門診

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是臨床廣泛應用的一種長期、安全、無痛性通道，近年來隨著PICC技術的推廣，其并發(fā)癥已成為臨床關注的重點[1]，一旦在導管維護過程中出現(xiàn)相關并發(fā)癥，將直接影響導管的留置時間，從而影響患者的治療效果[2]。因此，在門診PICC導管維護過程中采用針對性預防措施有著重要的臨床意義。循證護理是以有價值、可信的科學研究結果為證據(jù)，針對性提出問題、尋找實證、并根據(jù)實證不斷調整護理方法的一種護理模式[3]。我院2015年在外科門診患者PICC導管維護過程中采用循證護理模式降低了導管相關并發(fā)癥發(fā)生率，延長了PICC導管留置時間。報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年6～12月(實施循證護理前)我院外科門診留置PICC患者285例為對照組，其中男性172例，女性113例，年齡13～72歲，平均年齡(54.0±5.8)歲，導管維護例次5 834次。選取2015年1～6月(實施循證護理后)外科門診留置PICC患者260例為觀察組，其中男性152例，女性108例，年齡14～73歲，平均年齡(53.8±6.3)歲，導管維護例次5 342次。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

PICC導管均采用美國AROW公司PICC聚氨酯導管，固定導管貼膜均為3M半透明貼膜，進行導管維護的護理人員相同。對照組給予常規(guī)PICC護理，主要包括常規(guī)PICC護理、并發(fā)癥相關健康宣教、定期穿刺點及導管穩(wěn)定性觀察、靜脈輸液后常規(guī)沖管及封管等。觀察組采用循證護理模式，具體方法如下。

1.2.1 建立循證護理小組

循證護理小組由外科門診的護士長、責任護士、門診護理人員和外科主任醫(yī)師組成，共計9人。

1.2.2 問題歸納

提出PICC維護中常見的導管相關并發(fā)癥問題，其主要問題包括機械性靜脈炎、導管相關性感染、導管阻塞、導管異位、導管破損、血栓形成等并發(fā)癥的預防及注意事項，由循證護理小組進行內部討論，交換護理經驗。

1.2.3 循證干預方案建立與實施

針對歸納的PICC導管維護相關并發(fā)癥問題，循證小組查閱相關文獻資料，總結整理針對性、可行性護理干預方法，制定循證護理干預方案，對患者進行責任制護理分工，按照干預方案逐一完成護理。

1.2.3.1 機械性靜脈炎

機械性靜脈炎在PICC導管維護中最為常見，特別是在置管之后的2～3d，主要原因為置管側肢體的過度活動、導管過粗或反復送管導致靜脈內膜受到刺激[5]。護理對策：指導患者注意置管側肢體不做大幅度的活動，在置管后初期密切觀察穿刺點上方的靜脈行走皮膚情況，當機械性靜脈炎發(fā)生后，將患處抬高，高于心臟水平，并減少局部活動，對于活動較難控制的患者，可給予彈力繃帶進行相應固定。

1.2.3.2 導管相關性感染

導管相關性感染多與穿刺過程中無菌操作不嚴格、穿刺部位、患者體質及疾病等有關[6]。護理對策：避免穿刺部位周圍皮膚摩擦和穿刺部位潮濕，在門診維護換藥中，嚴格按照無菌操作開展各項護理操作，對于出現(xiàn)局部感染的患者，縮短換藥間隔時間，并給予噴有慶大霉素等抗生素的敷料外敷，控制感染。

1.2.3.3 血栓形成

穿刺置管過程中，血管內膜受到損傷，特別是患者血凝狀態(tài)異常時，導管這一異物的存在可進一步誘發(fā)血栓的形成[7]。護理對策：評估患者穿刺側肢體有無腫痛情況，觀察患者的皮膚顏色及溫度，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成并給予對應治療；定期對患者進行血凝檢查；指導患者減少高脂、高熱量食物攝入。

1.2.3.4 導管脫出、異位

PICC導管的脫出及異位原因主要包括固定不當、活動過度、換藥的方法不正確以及胸腹腔的壓力改變[8]。護理對策：導管妥善固定，換藥方法應熟練，避免操作不慎導致的導管異位和不慎拔出，指導患者不要過度活動穿刺部位，如出現(xiàn)敷料脫落或開膠，及時就診更換敷料；為避免患者睡眠時不自主拔除導管，在患者睡眠時適度固定另一側肢體；如患者出汗較多，注意敷料部位的通風和溫度控制[9]。

1.2.3.5 導管堵塞

患者出現(xiàn)導管堵塞的原因主要為血栓性堵塞，多與沖管、封管方法不正確有關，也可能與患者穿刺側肢體持重、活動導致導管扭曲、拉伸、打折等有關[10]。護理對策：嚴格給予正壓封管，防止導管堵塞，如果出現(xiàn)輸液速度變慢，表示導管可能堵塞，應給予0.9%氯化鈉溶液沖管或尿激酶溶液溶栓。

1.2.4 循證護理總結與新的問題提出

循證護理小組每個月進行1次總結，針對上階段循證護理干預方案執(zhí)行結果進行總結，提出該階段遇到的新問題，并討論分析下一階段這些問題的循證護理方案改進方法，不斷完善干預方案。

1.3 評價指標

比較2組患者發(fā)生機械性靜脈炎、導管相關性感染、導管阻塞、導管異位、導管破損、血栓形成的發(fā)生率和導管留置時間及對護理工作的滿意度。滿意度采用問卷調查形式，問卷內容主要包括PICC健康宣教、PICC維護基礎操作、PICC并發(fā)癥干預、PICC院外維護方法4個維度，共計20個條目，每條目得分0～5分，滿分100分，≥80為非常滿意，60～<80為滿意，<60為不滿意。

表1 2組患者PICC導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：*與對照組比較，P<0.05;△與對照組比較，P<0.01

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者PICC導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組PICC導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低。見表1。

2.2 2組患者PICC導管留置時間比較

觀察組導管留置時間(25.3±4.8)d長于對照組的(20.4±3.6)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.338，P=0.000)。

2.3 2組患者滿意度比較

觀察組PICC護理滿意度高于對照組。見表2。

表2 2組患者護理滿意度比較 例(%)

注：2組比較，Z=-8.128,P=0.000

3 討論

PICC導管技術是通過一次創(chuàng)傷長期留置導管的方法，可有效減少反復穿刺及刺激性藥物對外周靜脈的損傷。國外研究[4]表明，通過單獨的設立PICC維護門診能夠有效地降低PICC導管維護相關并發(fā)癥的發(fā)生率。PICC導管相關并發(fā)癥一旦發(fā)生，特別是感染和機械性靜脈炎的發(fā)生，患者可能出現(xiàn)對靜脈輸液的抵觸，降低治療的依從性，從而影響治療的效果。我們通過循證護理的方式，對外科門診PICC導管相關并發(fā)癥問題進行討論，在查閱相關文獻后，改進干預方法，形成了系統(tǒng)的PICC導管維護循證護理干預方案，從本文結果可以看出，門診PICC置管患者機械性靜脈炎、導管相關性感染、導管阻塞、異位、破損的發(fā)生率均降低，導管留置時間從(20.4±3.6)d延長至(25.3±4.8)d。PICC導管留置時間的延長有效增加了治療的靈活性，提高了患者對護理工作的滿意度。

[1] 曹曉欣,侯香傳,關偉麗，等.腫瘤化療患者PICC置管的并發(fā)癥原因分析及護理對策.護士進修雜志,2014,29(2):169-171.

[2] 李全磊,顏美瓊,張曉菊等.不同PICC導管對并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價.中華護理雜志,2013,48(5):390-395.

[3] 曾芬蓮,張詠梅,肖政,等.循證護理在骨科術后預防深靜脈血栓形成中應用效果的Meta分析.中國實用護理雜志,2014,30(6):12-15.

[4] Leroyer C, Lashéras A, Marie V，et al.Prospective follow-up of complications related to peripherally inserted central catheters.Med mal infect, 2013,43(8):350-355.

[5] 陳玉紅,簡黎,溫文姬,等.水膠體敷料防治PICC置管術后機械性靜脈炎的效果觀察.護士進修雜志,2013,(22):2089-2090.

[6] 胡秀華,李晶,孫慧博，等.深靜脈置管導管相關性感染因素及護理干預措施.中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(5):998-999.

[7] Baxi SM, Shuman EK, Scipione CA，et al.Impact of postplacement adjustment of peripherally inserted central catheters on the risk of bloodstream infection and venous thrombus formation.Infection control epidemio, 2013,34(8):785-792.

[8] 王旭梅,張建祺,吳心怡,等.層次分析法在血液病患兒 PICC 導管脫出原因分析中的應用.中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(24):3038-3043.

[9] 張京慧,唐四元,賀連香,等.PICC規(guī)范化培訓與管理對臨床置管效果及并發(fā)癥的觀察.中南大學學報·醫(yī)學版,2014,39(6):638-643.

[10] 顧志英.護理干預在PICC導管堵塞患者中的應用.齊魯護理雜志,2013,19(15):123-124.

Effects of evidence-based nursing on the maintenance of PICC among patients of surgical clinic

LI Aiping*, LI Jie′er, ZHU Yan.Department of Outpatient, the No.2 People's Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province, Shenzhen 518035, China.

s】 Objective To observe the effect of evidence-based nursing on the maintenance of PICC among patients of the surgical clinic.Methods A total of 285 outpatients with PICC between June and December 2014 were selected into a control group, receiving routine nursing, while another 260 counterparts between January and June 2015 were selected into an observation group, given evidence-based nursing for PICC maintenance.Then the complications, indwelling time and nursing satisfaction of the two groups were observed and compared.Results The indwelling time of the observation group was significantly longer than that of the control group (t=5.338,P=0.000).The incidence of complications of the former group was significanlty lower than that of the control group.The total nursing satisfaction of patients of the observation group was significantly higher than that of the control group.Conclusion Evidence-based nursing can effectively improve the quality of PICC maintenance in surgical clinic, reduce the incidence of catheter related complications, lengthen the time of PICC catheter placement, and improve patients' satisfaction.

Evidence-based nursing; Catheterization, central vein; Complication; Surgery clinic

·臨床護理· 診療護理

518035 廣東深圳，廣東省深圳市第二人民醫(yī)院門診部

李愛萍,E-mail:lap-168@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.007

2016-01-18)

*Corresponding author