阮之平，梁　璇，郭　卉，田　濤，姚　煜

西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科， 西安　710061

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·臨床教學·

MDT模式指導下NCCN指南在腫瘤學研究生臨床教學中的應用

阮之平，梁璇，郭卉，田濤，姚煜

西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科， 西安710061

NCCN指南已廣泛應用于腫瘤的臨床治療工作中，這對腫瘤學研究生的教學提出很大挑戰(zhàn)，因為指南更新速度快，并包含多個學科知識，因此教學中要求教師采用更好的實踐教學方式。多學科診療模式已經成為腫瘤治療的最佳實踐模式，在MDT模式指導下進行NCCN指南的學習有利于提高腫瘤學研究生的臨床教學質量。

MDT；NCCN指南；腫瘤學；臨床教學

腫瘤學碩士研究生的教學目的是要求學生掌握扎實的腫瘤學基礎理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識，熟悉腫瘤學研究的現(xiàn)狀、發(fā)展方向及國內外學術研究的新進展。但是在教學過程中落實該要求具有一定的難度。分析原因主要有三點：第一，教學內容繁雜，腫瘤學專業(yè)性強、涉及面廣，是貫穿于整個內科學、診斷學、外科學、基礎醫(yī)學(如病理、病理生理、解剖學)等多學科的一門縱向、橫向思維相結合的綜合學科[1]；第二，學科發(fā)展迅速，知識更新快，伴隨著疾病譜的變化，全球醫(yī)學模式和衛(wèi)生工作的重點都在改變，世界各個國家都在加強腫瘤的防治研究，其治療新藥物、新手段也不斷涌現(xiàn)；第三，既往教育模式死板，學生難以將教學知識與臨床實踐相結合[2]。因此，如何改進腫瘤學研究生教育模式，造就高質量的腫瘤學專業(yè)人才，是促進我國腫瘤學學科發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)學教育的特殊性就在于僅靠理論學習和模擬操作難以培養(yǎng)和提高醫(yī)學生的臨床能力，只有學會運用理論知識處理臨床問題，才能達到醫(yī)學生培養(yǎng)的根本目標。因此，我們認為腫瘤學臨床教學工作的重點是培養(yǎng)研究生系統(tǒng)、全面的臨床思維能力。文章旨在討論如何在多學科綜合治療(multidisciplinary treat- ment,MDT)模式下將NCCN指南應用到腫瘤學研究生的臨床教學中，以及此種教學方式在腫瘤學研究生臨床教學中開展的現(xiàn)況和意義。

1　多學科協(xié)作應用于腫瘤科研究生臨床教學的必要性

目前，我國多數(shù)醫(yī)院仍然是以治療手段分科的體制，腫瘤科分為腫瘤內科、外科、放療科，等。這種體系有利于學科的縱深發(fā)展，但往往會產生對治療手段本身的技術至上主義。實際上每種療法都具有一定的局限性，僅依靠某一種治療手段不可能為患者帶來最大的益處。腫瘤的治療原則是綜合治療，即根據患者的機體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍(病理分期)，結合細胞生物學改變，有計劃、合理地應用現(xiàn)有的多學科有效的治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善患者的生活質量[3]。這個治療原則強調在治療過程中以循證醫(yī)學為基礎，局部與全身、分期治療、個體化治療、生存期與生活質量并重。這個概念里就涉及了多學科協(xié)作的治療模式。MDT通常是指兩個以上的相關學科組成固定的工作組，針對某種疾病進行定期、定時的臨床討論會。多學科診療的觀念起源于1994年，Junor在回顧分析533例卵巢癌的患者資料時，發(fā)現(xiàn)影響患者5年生存率的因素之一為是否曾進行多學科的小組討論，因而得出結論：多學科討論可以影響患者預后[4]。隨后多學科會診成為多種腫瘤治療的推薦工作模式。MDT的成功構建和實施，不僅有助于開展更好的腫瘤治療，提高醫(yī)患雙方的滿意度，而且可以促進多學科之間的交流和聯(lián)系[5]。經MDT討論后的病例，往往濃縮了某一特定腫瘤的診治精華和最新進展，既具有典型性又具有疑難性，是腫瘤學碩士研究生臨床教學的有效方式[6]。

2　NCCN指南作為腫瘤學研究生臨床教學內容的必要性

NCCN指南是一種以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南，將循證醫(yī)學的證據用以指導臨床實踐工作，同時強調腫瘤的規(guī)范化、個體化和多學科綜合治療。指南的制定將推薦意見與相關的證據質量明確聯(lián)系起來，對于引導腫瘤學研究生在臨床實踐中如何判斷和系統(tǒng)分析每一種腫瘤具有實際指導意義。指南的解讀過程也將從教學內容和教學方式上進一步豐富和拓展腫瘤學的臨床教學質量。

3　MDT模式下NCCN指南在臨床教學中的應用方式

3.1專家解讀指南，引導規(guī)范性與系統(tǒng)性

作為西北重點醫(yī)學院校，西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤學專家教授不僅具有豐富的臨床經驗和扎實的理論基礎，大多數(shù)還具有國外學習經歷，對于引導我們更加規(guī)范、系統(tǒng)、全面地把握指南具有重要意義。腫瘤內科在科主任的倡導下，每月安排一名教授為研究生解讀NCCN指南。解讀的對象為我國常見高發(fā)腫瘤，內容包括腫瘤的流行病學、解剖學、病因學、病理學、診斷學、影像學、腫瘤外科學、內科學和腫瘤放射治療學；解讀的方式為多媒體技術結合網絡信息技術進行雙語教學和互動教學，解讀的目的旨在培養(yǎng)學生循證醫(yī)學指引臨床的思維習慣及腫瘤治療規(guī)范化和個體化的治療理念。

3.2科室內部MDT學習方式

每月安排研究生按病種進行一次已歸檔病例的回顧報告。此次參加人員為研究生，將科室研究生按專業(yè)、臨床實習時間、已經輪轉科室等分組，分為影像、病理、腫瘤內科、放療、外科。帶教教師在課堂上扮演主持人、講解員及評委。由研究生將臨床病例制作成完整的PPT，PPT內容涵蓋患者診斷、分期及治療過程。然后各組推舉代表發(fā)言，其他學生補充并展開討論。主要內容包括：掌握常見腫瘤的流行病學數(shù)據，對腫瘤進行準確的臨床和病理分期；熟悉腫瘤不同期別下的最優(yōu)治療手段及各種治療手段的最優(yōu)組合；如何有效地防治腫瘤治療過程中的并發(fā)癥。此項學習的目的是讓研究生在一個模仿的MDT環(huán)境下，進一步明確腫瘤的規(guī)范化和個體化治療，及腫瘤多學科合作的必要性。通過該過程，強化NCCN指南的學習。

3.3院內MDT中NCCN指南的再學習

西安交通大學第一附屬醫(yī)院自2010年以來，成立了胃腸腫瘤MDT、乳腺腫瘤MDT、肝癌MDT等多個常見腫瘤的MDT。組內包括病理科、影像科、腫瘤內科、腫瘤外科、腫瘤放療科等相關專業(yè)專家，由高年資主治醫(yī)師擔任會議秘書，負責會議組織和記錄工作，定期開展MDT。討論前由科室一線醫(yī)師或管床研究生認真準備，針對具體病例查閱相關資料，掌握疾病的最新進展和循證醫(yī)學資料。先由研究生匯報病例，提出討論問題。然后在MDT內進行討論。從疾病的診斷、分期到疾病治療的策略選擇，MDT討論的多為臨床上較為復雜的病例，通過MDT的訓練，可使學生對同一個疾病從不同的視角分析問題，對NCCN指南有更直觀的認識與復習。特別是當臨床具體問題和指南相沖突時，這些問題怎么解決？這就要求研究生在熟練掌握和運用指南時，還要具體問題具體分析，在不斷的詢問和總結中獲得進步。

3.4臨床實踐操練指南

臨床教學的目的是為了完成醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的轉變。對于一附院腫瘤內科研究生，進入科室實習的第一天即安排獨立管床，每個研究生均由一名中級以上科室醫(yī)師全程監(jiān)督指導，把好將指南運用到實踐的第一關。其次，在出科考試中，除了理論知識及臨床操作外，增加了臨床病例分析題，要求針對具體病例，制定診療策略，進一步鞏固NCCN指南的學習內容。

4　教學效果評價

我們在2010級入科研究生中開始MDT模式下NCCN指南在臨床教學中的應用。結果顯示，在這種模式下，教學課時沒有明顯增加，但是講授內容的信息量增加了近20%，從而有效地緩解了課時數(shù)減少與學科信息量不斷增加的矛盾。2010級以后入科研究生臨床工作及問題分析能力明顯提高，截止目前共發(fā)放調查問卷32份，收回有效問卷32份，有效回收率為100%。調查問卷分為對教學方式、教學內容、對課程的滿意度和意見等方面。調查結果表明，93.7%的學生對這種教學方式滿意。

5　展望和不足

要培養(yǎng)高素質的腫瘤學專業(yè)人才，高質量的腫瘤學教學便成為不可或缺的一部分。腫瘤學的各項研究進展非常迅速，每年NCCN指南都會針對各瘤種最新的循證醫(yī)學證據進行更新，某些腫瘤的實踐指南甚至會每年更新若干次。因此，也要求我們的帶教教師不斷學習，以滿足學生的學習需要，只有這樣才能提高腫瘤學臨床教學質量和效果。

[1]王南平,樊中麗.早期接觸臨床提高醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)的教學實踐與體會[J].時珍國醫(yī)國藥,2008,19(8):2054-2055

[2]何義富,胡冰.初探如何加強醫(yī)學院校臨床腫瘤學教學效果[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報,2010,9(4):81-82

[3]吳一龍.惡性腫瘤多學科綜合治療的困境[J].循證醫(yī)學,2008,8(1):1-2

[4]Junor E J,Hole D J,Gillis C R.Management of ovarian cancer:referral to a multidisciplinary team matters[J].Br J Cancer,1994,70(2):363-370

[5]楊偉萍,黃娜,韋長元.改革培養(yǎng)模式，培養(yǎng)現(xiàn)代應用型腫瘤學專業(yè)人才[J].中國癌癥防治雜志,2012,4(3):287-290

[6]丁紅華,王春剛,陳棟暉,等.腫瘤多學科綜合治療背景下教學查房模式的轉變[J].中國高等醫(yī)學教育,2011(6):74-75

Application of NCCN guidelines combined with MDT model in clinical teaching for oncology graduates

RuanZhiping,LiangXuan,GuoHui,TianTao,YaoYu

DepartmentofMedicalOncology,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China

NCCN guidelines have been widely used in clinical treatment for tumor, which presents a great challenge to clinical teaching of oncology graduates because NCCN guidelines are updated frequently and involve knowledge of multiple disciplines. Therefore, teachers of oncology are required to adopt better modes of practice teaching. Multidisciplinary treatment mode has become the best practice mode in tumor treatment at present. MDT model combined with NCCN guidelines can improve the quality of clinical teaching for oncology graduates.

MDT; NCCN guidelines; oncology; clinical teaching

2016-05-27

阮之平(1978-)，男，湖北枝江人，主治醫(yī)師，博士，主要研究方向：肺癌為主的實體瘤內科治療。

G642.0

A

1004-5287(2016)05-0580-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201605023