趙泉珍 湯逸斐

甘草酸鎂與胰島素聯(lián)用致低鉀血癥1例臨床分析

趙泉珍 湯逸斐

患者81歲女性，因2型糖尿病、糖尿病性周圍神經(jīng)?。桓哐獕翰?級(jí)（很高危）；肝功能不全收入院。入院進(jìn)行胰島素進(jìn)行降血糖治療，異甘草酸鎂注射液進(jìn)行保肝治療。用藥前鉀：4.1 mmol/L。用藥第10 d，血鉀值：2.9 mmol/L。用藥第13 d血鉀值：2.4 mmol/L（危急值）。排除其他用藥導(dǎo)致低鉀血癥的可能后，考慮是異甘草酸鎂和胰島素所致，于是停用異甘草酸鎂注射液，并進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，次日血鉀恢復(fù)正常。此后多次復(fù)查，血鉀均正常。

異甘草酸鎂；胰島素；低鉀血癥

1 病歷情況

患者女，81歲，因1月前無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲多尿，飲水明顯增加，每日3 000 ml，小便量及次數(shù)亦明顯增加，體重減輕約3 kg，有肢體麻木感，于2016年6月12日至急診就診，擬“2型糖尿病”收入院?；颊咂剿亟】禒顩r良好，有高血壓病史10年，最高140/100 mm Hg，平素服用復(fù)方利血平控制血壓，效果可。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史按規(guī)定。有外傷致左側(cè)股骨骨折史8年，并行內(nèi)固定手術(shù)。否認(rèn)青霉素等藥物及食物過敏史。否認(rèn)輸血史。

入院體格檢查：體溫：36.6℃；呼吸：90次/min；脈搏：19次/min；血壓：120/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。查隨機(jī)血糖：18.7 mmol/L，生化：鉀：4.1 mmol/L，鈉：136 mmol/L，氯：91 mmol/L，肌酐：134 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：383 U/L，總膽紅素：70 μmol/L，葡萄糖：39.2 mmol/L，腹部CT平掃提示：膽囊增大，膽囊結(jié)石，右腎下極復(fù)雜性囊腫，腹主動(dòng)脈管壁鈣化。入院診斷：2型糖尿病、糖尿病性周圍神經(jīng)?。桓哐獕翰?級(jí)（很高危）；肝功能不全。入院當(dāng)天后治療予降血糖（精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液，早10 U-晚8 U），活血化瘀（丹參多酚針、銀杏葉片），營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（硫辛酸針、依帕司他片），保肝降酶（異甘草酸鎂注射液），抗血小板聚集（阿司匹林腸溶膠囊），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（瑞舒伐他汀鈣片），調(diào)血壓（苯磺酸氨氯地平片）等處理。6月13日實(shí)驗(yàn)室檢查糖化血紅蛋白：10.9%，調(diào)整胰島素劑量為早10 U-晚10

U。6月22日實(shí)驗(yàn)室檢查今空腹血糖7.6 mmol/L，餐后2 h血糖7.7 mmol/L，遵醫(yī)囑加服阿卡波糖片，用法：50 mg，3次/d，口服。

2 結(jié)果

6月23日實(shí)驗(yàn)室檢查鉀：2.9 mmol/L，臨床藥師考慮胰島素和異甘草酸鎂聯(lián)用導(dǎo)致低鉀血癥，所以建議停用異甘草酸鎂注射液，進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。醫(yī)師未停用異甘草酸鎂注射液，但是開具臨時(shí)醫(yī)囑10%氯化鉀注射液口服進(jìn)行補(bǔ)鉀，用法：10 ml，3次/d，口服。6月26日實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)鉀：2.4 mmol/L（危急值），臨床藥師再次建議停用異甘草酸鎂注射液，進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。醫(yī)師聽取意見，停用異甘草酸鎂注射液，改用還原型谷胱甘肽，用法：1 800 mg，靜脈滴注，1次/d，進(jìn)行保肝治療，另開具10%氯化鉀注射液30 ml加入泵靜滴，10%氯化鉀注射液10 ml，3次/d，口服，雙管齊下進(jìn)行口服補(bǔ)鉀治療。6月27日實(shí)驗(yàn)室檢查鉀：3.7 mmol/L，血鉀恢復(fù)正常。此后多次復(fù)查血鉀指標(biāo)均正常。至7月5日出院，患者未在出現(xiàn)血鉀偏低情況。

3 討論

異甘草酸鎂注射液適用于慢性病毒性肝炎和急性藥物性肝損傷，改善肝功能異常。朱靜、郭彥敏等［1-2］的研究表明甘草酸制劑具有糖皮質(zhì)激素樣作用，能減輕炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制多種炎癥介質(zhì)釋放及膜穩(wěn)定作用，故能起到抗炎保肝的作用。甘草酸制劑可抑制 11β-羥基甾體脫氫酶Ⅱ型 （11β-HDSⅡ）的活性，減少內(nèi)源性氫化可的松的滅活，使血漿氫化可的松水平升高，增強(qiáng)其內(nèi)在的鹽皮質(zhì)激素樣作用，從而導(dǎo)致假性醛固酮增多癥的發(fā)生，表現(xiàn)為血壓上升，低鉀血癥，鈉潴留、體液潴留，浮腫，體重增加等[3]。也有文獻(xiàn)[4]報(bào)道若不停用甘草及其制劑，即使大量補(bǔ)鉀也不能提高患者血鉀濃度。

胰島素也有可能使該患者導(dǎo)致低鉀血癥[5-6]。結(jié)合臨床考慮低鉀血癥與長(zhǎng)期使用胰島素相關(guān)，胰島素可通過增加Na+-K+-ATP酶的活性促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移入骨骼細(xì)胞和肝細(xì)胞，從而使細(xì)胞外液鉀減少，促成低鉀血癥的形成[5]。糖尿病患者的臨床癥狀會(huì)有多飲多尿、夜尿增多，部分老年患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀，低鉀血癥也會(huì)出現(xiàn)類似的臨床癥狀，當(dāng)兩種疾患同時(shí)發(fā)生在一個(gè)人身上時(shí)，臨床醫(yī)生往往容易忽略低鉀血癥，從而延誤診斷出現(xiàn)更壞的后果[7]。

所以，糖尿病合并肝功能異常的患者在聯(lián)用胰島素和異甘草酸鎂時(shí)，應(yīng)該定期抽血檢測(cè)電解質(zhì)，如果出現(xiàn)血鉀偏低，就要停用異甘草酸鎂，并給予對(duì)癥靜脈或口服補(bǔ)鉀治療。還有在本次不良反應(yīng)報(bào)告中，臨床藥師發(fā)揮了很重要的作用，作為臨床治療團(tuán)隊(duì)，臨床醫(yī)生應(yīng)該與臨床藥師相互信任、通力合作，這樣才能發(fā)揮最有效治療效果[8]。

[1] 朱靜，高仲陽. 異甘草酸鎂治療慢性乙型肝炎的臨床觀察[J]. 天津藥學(xué)，2008，20（3）：39-41.

[2] 郭彥敏，馮晶晶，楊輝，等. 異甘草酸鎂治療70例慢性乙型肝炎的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（1）：59-60.

[3] 李紅玲，李世波，張浙恩. 異甘草酸鎂對(duì)原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后肝臟的保護(hù)作用研究[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2016，23（19）：2885-2889.

[4] 晏澤輝，王宇明，湯勃，等. 異甘草酸鎂聯(lián)合核苷類似物治療慢性乙型肝炎的薈萃分析[J]. 中華肝臟病雜志，2014，22（2）：108-112.

[5] 王美玲，黃平，梁媛媛，等. 正極性駐極體對(duì)胰島素降糖效果影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J]. 高電壓技術(shù)，2014，40（12）：3816-3821.

[6] 梁媛媛，王美玲，崔黎麗，等. 駐極體產(chǎn)生的靜電場(chǎng)與胰島素的相互作用及其藥效學(xué)初探[J]. 高電壓技術(shù)，2014，40（6）：1909-1915.

[7] 姜利英，肖小楠，周鵬磊，等. 基于氧化石墨烯熒光適體傳感器的胰島素檢測(cè)[J]. 分析化學(xué)，2016，44（2）：310-314.

[8] 裴劍，謝濤嶸，嚴(yán)喆，等. 拉曼光譜法研究不同環(huán)境溫度下脈沖電場(chǎng)對(duì)胰島素二級(jí)結(jié)構(gòu)影響及理論模型分析[J]. 光譜學(xué)與光譜分析，2011，31（6）：1537-1540.

Clinical Analysis of A Case of Low Potassium Induced by Magnesium and Insulin in Combination With Insulin

ZHAO Quanzhen TANG Yifei Pharmacy Department, Anting Hospital of Shanghai Jiading District, Shanghai 201805, China

A 81 years old female patient with type 2 diabetes mellitus, diabetic peripheral neuropathy, hypertension 2 grade (very high risk), liver function not all income. Admission of insulin hypoglycemic therapy for treatment of liver, fasudil mesylate for injection. Potassium before use: 4.1 mmol/L. 10 days potassium: 2.9 mmol/L. Medication for 13 days potassium: 2.4 mmol/L (critical value). To exclude the possibility that other drugs may lead to a low potassium level, the consideration is given to magnesium and insulin, out of fasudil mesylate for injection, and the potassium supplement treatment, the next day the blood potassium was normal. After that, the blood potassium also was normal.

Fasudil mesylate, Insulin, Kaliopenia

R595

A

1674-9308（2016）33-0160-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.092

上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院藥劑科，上海 201805