聶 勇

（英大泰和財產(chǎn)保險股份有限公司 北京 100005）

保險法司法解釋（三）在醫(yī)療保險中的應(yīng)用研究

聶 勇

（英大泰和財產(chǎn)保險股份有限公司 北京 100005）

保險法司法解釋（三）彰顯醫(yī)療保險是人身保險司法審判中“法律支點(diǎn)”問題，對醫(yī)療保險中“產(chǎn)品設(shè)計、承保實(shí)務(wù)、理賠實(shí)務(wù)、代位追償”等四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)形成“倒逼機(jī)制”“倒逼”保險人強(qiáng)化適法性應(yīng)用。

醫(yī)療保險；產(chǎn)品設(shè)計；承保實(shí)務(wù)；理賠實(shí)務(wù)；代位追償

《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》（以下簡稱《解釋》）為保險合同中人身保險法律適用問題提供公平性、品質(zhì)性“價值尺度”，尊重保險原理、保險法理、保險實(shí)務(wù)，有利于司法實(shí)務(wù)中審判標(biāo)準(zhǔn)與保險實(shí)務(wù)中行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的對接，有利于統(tǒng)一裁判標(biāo)準(zhǔn)，提升司法公信度和保險美譽(yù)度。在醫(yī)療保險中，根據(jù)保險人承保風(fēng)險與投保人支付保險費(fèi)應(yīng)當(dāng)保持平衡的基本原理，《解釋》著重界定費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品費(fèi)率擬訂規(guī)則、核定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則、約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)則、設(shè)定多因比例賠償規(guī)則等，規(guī)范醫(yī)療保險格式條款，維持對價平衡，彰顯醫(yī)療保險是人身保險司法審判中“法律支點(diǎn)”問題。鑒于此，《解釋》對醫(yī)療保險中“產(chǎn)品設(shè)計、承保實(shí)務(wù)、理賠實(shí)務(wù)、代位追償”等四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)形成“倒逼機(jī)制”“倒逼”保險人強(qiáng)化《解釋》在醫(yī)療保險實(shí)務(wù)中適法性應(yīng)用，化解條款風(fēng)險、實(shí)務(wù)風(fēng)險、操作風(fēng)險及訴訟風(fēng)險。

1 在產(chǎn)品設(shè)計中的應(yīng)用

《解釋》第18條規(guī)定：保險人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險金時，主張扣減被保險人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)。從司法層面肯定費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，并規(guī)定其適用規(guī)制，有利于保險業(yè)化解條款設(shè)計風(fēng)險。

在產(chǎn)品設(shè)計中，根據(jù)《健康保險管理辦法》將醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。根據(jù)《解釋》及醫(yī)療保險司法實(shí)踐，主要是規(guī)范費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計之名稱、體例及費(fèi)率等要點(diǎn)，以準(zhǔn)確適用損失補(bǔ)償原則。一是產(chǎn)品名稱，在醫(yī)療保險產(chǎn)品名稱中應(yīng)當(dāng)清楚標(biāo)識“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險”或“定額給付醫(yī)療保險”字樣，如出國人員費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險條款、附加意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險條款、出國人員定額給付醫(yī)療保險條款、附加意外定額給付醫(yī)療保險條款等，從產(chǎn)品名稱就開始醒目提示是否適用損失補(bǔ)償原則。二是產(chǎn)品體例，在費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險條款中，應(yīng)當(dāng)在“總則”中清楚表明“本合同屬于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則”條款，并在“責(zé)任免除”中再次清楚寫明“本保險醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則”，或單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，寫明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險人已從基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。三是產(chǎn)品費(fèi)率，《解釋》要求在費(fèi)率機(jī)制中厘清商業(yè)保險與社會保險之關(guān)系，保險人給付費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險金時，要求扣減被保險人從公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明該保險產(chǎn)品在設(shè)計醫(yī)療費(fèi)用保險時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險部分做相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)。鑒于保險客戶群體是否享有醫(yī)保等各種形式的社會保險，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品在費(fèi)率定價中應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待，享有或不享有社保的客戶適用不同費(fèi)率或調(diào)整系數(shù)，從費(fèi)率環(huán)節(jié)予以定價差異化，更加符合費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險之實(shí)質(zhì)，也更加符合公平原則。

2 在承保實(shí)務(wù)中的應(yīng)用

在承保實(shí)務(wù)中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注最大誠信、保險單證及宣傳材料等要點(diǎn)。

一是最大誠信。要求投保人如實(shí)告知其購買費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險份數(shù)及保險金額等情況，要求保險人明確說明補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額型醫(yī)療保險“兩類產(chǎn)品”、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和傷殘標(biāo)準(zhǔn)“兩類標(biāo)準(zhǔn)”、商業(yè)保險和社會保險“兩種競合”、指定醫(yī)院和多因一果規(guī)則“兩種效力”等重要事項(xiàng)。

二是保險單證。保險單證是保險實(shí)務(wù)中權(quán)利義務(wù)的重要載體，投保單、保險單內(nèi)容不一致、保險單沒有載明免賠額及免賠率，會導(dǎo)致單證設(shè)置不當(dāng)?shù)牟僮黠L(fēng)險。如高某向保險人投保意外傷害保險并附加意外傷害醫(yī)療保險，條款載明意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險金額1萬元，每次事故免賠額100元，醫(yī)療賠付比例80%。但高某提供的意外傷害保險單中載明“意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險金額：10000元”，保險單中沒有約定“免賠額以及賠付比例”，應(yīng)按保險單中約定的10000元保險金額為準(zhǔn)。司法判決保險人給付高某1萬元。

三是宣傳材料。如某保險人因“《致學(xué)生家長的一封信》宣傳材料中未載明醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則條款”訴訟案中，該信中載明“免賠額100元、免賠率80%”之約定，但沒有關(guān)于“被保險人損失已通過其它途徑得到賠償?shù)牟糠郑ｋU人免予賠償”之約定，保險人也沒有提供證據(jù)證實(shí)其對該條款內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人履行了明確說明義務(wù)，故保險合同中關(guān)于“若該醫(yī)療費(fèi)用可從其他商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險或其它途徑取得部分或全部補(bǔ)償，保險人僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償被保險人實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用減去上述取得的補(bǔ)償?shù)氖Ｓ嗖糠帧钡臈l款不能產(chǎn)生效力，判決保險人應(yīng)按此封信中約定的賠償比例給付意外傷害醫(yī)療保險金，可見宣傳材料必須反映損失補(bǔ)償?shù)汝P(guān)鍵點(diǎn)。

3 在理賠實(shí)務(wù)中的應(yīng)用

在理賠實(shí)務(wù)中，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注比例賠付、理賠次序、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)院等要點(diǎn)。

一是比例賠付?！督忉尅返?5條規(guī)定：被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。據(jù)此，在多因一果情形下，保險標(biāo)的的損害原因既有承保事故又有免責(zé)事由，保險人應(yīng)按照承保事故所占事故原因的比例給付保險金。

二是理賠次序。保險人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險與社會保險之關(guān)系、醫(yī)療保險與責(zé)任保險之競合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險種與定額型險種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險的代位追償權(quán)。

三是醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《解釋》第19條規(guī)定：保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。據(jù)此，被保險人支出的醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)保范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險人可以按照保險合同約定的基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，對于超出的費(fèi)用部分不予承擔(dān)賠償責(zé)任。

四是定點(diǎn)醫(yī)院。根據(jù)《解釋》第20條規(guī)定：保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。據(jù)此保險人應(yīng)當(dāng)簽約醫(yī)院，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，杜絕“過度醫(yī)療”，在緊急狀態(tài)消除后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療。

4 在代位追償中的應(yīng)用

上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險賠償責(zé)任后，被保險人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請求權(quán)，保險人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則。盡管《解釋》沒有明確規(guī)定損失補(bǔ)償原則及代位追償原則，而且此次《解釋》僅“商業(yè)保險與社會保險”情形下費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，但在追償實(shí)務(wù)中，代位追償與損失補(bǔ)償是一對“孿生搭配”組合工具，其宗旨就是確保被保險人及時獲得賠償?shù)植荒艹^其損失金額，鑒于醫(yī)療保險司法實(shí)踐，主要是規(guī)范代位追償?shù)臈l款設(shè)置、構(gòu)成要件及追償順序等要點(diǎn)。

一是條款設(shè)置。被保險人購買保險產(chǎn)品的目的就是獲得保障，代位追償?shù)漠a(chǎn)生正是源于“保障”之需求。在費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品中應(yīng)當(dāng)寫明代位追償條款或借鑒單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”設(shè)置“代位追償”章節(jié)，并明確代位追償?shù)那樾巍ο?、與責(zé)任保險之關(guān)系，與社會保險之關(guān)系等關(guān)鍵點(diǎn)。

二是構(gòu)成要件。主要包括產(chǎn)生原因、取得條件、指向?qū)ο蟆⒊闪l件、行使程序、追償金額。在產(chǎn)生原因方面，保險人以支付賠償金為前提，且必須是已經(jīng)完成了實(shí)際支付；在取得條件方面，不以保險人支付的保險金能夠完全彌補(bǔ)被保險人的損失為要件，但以不損害被保險人的權(quán)利為限；在指向?qū)ο蠓矫?，禁止保險人向被保險人的家庭成員或組成人員追償；在成立條件方面，主要是由第三人的侵權(quán)行為而產(chǎn)生，一般不包括由合同關(guān)系而產(chǎn)生；在行使程序方面，保險人應(yīng)以自己的名義行使代位追償權(quán)；在追償金額，第三人的清償能力難以同時滿足被保險人的繼續(xù)求償權(quán)和保險人的代位權(quán)時，應(yīng)優(yōu)先賠償被保險人的損失。

三是追償順序?；踞t(yī)療保險、大病保險、商業(yè)健康保險、責(zé)任保險等四類醫(yī)療保險險種構(gòu)成完備的互補(bǔ)互動的代位追償體系，其中基本醫(yī)保及大病保險享有最終追償權(quán)，如企業(yè)職工胡某駕車外出旅游，與張某車輛發(fā)生碰撞事故，造成胡某重傷，交警部門裁定張某負(fù)全部責(zé)任，胡某無責(zé)，胡某需要治療費(fèi)用50萬元，但張某車輛僅投保交強(qiáng)險且無賠償能力，另外查明胡某汽車在A保險人投保車上人員責(zé)任險（駕駛員座5萬元），在B保險人投保個人意外附加醫(yī)療費(fèi)用保險10萬元，則醫(yī)療費(fèi)用賠償順序應(yīng)為：交強(qiáng)險賠償1萬元醫(yī)療費(fèi)，A保險人應(yīng)支付5萬元醫(yī)療費(fèi)，B保險人應(yīng)支付10萬元醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險應(yīng)墊付最高限額7萬元醫(yī)療費(fèi)，大病保險墊付27萬元，同時AB保險人及社保、大病保險機(jī)構(gòu)均取得對張某的代位追償權(quán)。

5 結(jié)語

《解釋》通過差別化費(fèi)率機(jī)制之技術(shù)手段來界定費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，突出保險費(fèi)率之屬性，乃是明智之舉及有益探索。但《解釋》沒有突破保險法結(jié)構(gòu)體系中“人身/財產(chǎn)保險”二元之立法技術(shù)局限及困境，解決醫(yī)療費(fèi)用保險的代位求償權(quán)、費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險的重復(fù)投保、傷殘標(biāo)準(zhǔn)條款等司法“困惑”，乃是缺憾所在；而且能否消除審判領(lǐng)域“同案不同判”現(xiàn)象，仍有待觀察。

[1]聶勇.醫(yī)療保險中政策性與商業(yè)性之協(xié)同研究[J].中國醫(yī)療保險,2015,77(2)∶65-67.

[2]中國法院網(wǎng).河南省原陽縣人民法院民事判決書(2011)原民二初字第16號[EB/OL].2011-7-17.

[3]中國法院網(wǎng).遼寧省沈陽市中級人民法院民事裁判書(2012)沈民五終字第44號[EB/OL]. 2012-12-24.

[4]中國法院網(wǎng).湖南省常德市中級人民法院民事判決書(2012)常民二終字第133號[EB/OL]. 2013-6-23.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Application The Judicial Interpretation of Insurance Law (three) in Medical Insurance

Nie Yong (Yingda Taihe Property Insurance CO.,LTD, Beijing, 100005)

The judicial interpretation of "insurance law" (three) shows that the medical insurance is a“l(fā)aw leverage” in judicial trial of personal insurance, and form a forced-mechanism in four key aspects of "product design, underwriting practice, claim practice, and subrogation" to "force" the insured to get used to the legacy application.

medical insurance, product design, practical insurance practices, practical claim, subrogation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-64-3

2015-12-9

聶勇，法律碩士，律師，高級經(jīng)濟(jì)師，任職于英大泰和財產(chǎn)保險股份有限公司，主要研究方向：保險法律、保險產(chǎn)品及實(shí)務(wù)領(lǐng)域。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.17