何 偉孫利華王秭萱王 雪

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多準(zhǔn)則決策分析用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估情況分析

何 偉1,2孫利華1王秭萱2王 雪2

【摘要】總結(jié)分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目評(píng)估所考察的準(zhǔn)則和用以描述準(zhǔn)則的指標(biāo)、準(zhǔn)則權(quán)重的計(jì)算方法、決策方法和不確定分析方法，為在我國(guó)應(yīng)用多準(zhǔn)則決策分析（MCDA）進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估研究提供理論參考。

【關(guān)鍵詞】多準(zhǔn)則決策分析；醫(yī)療保險(xiǎn)；評(píng)估

1沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110016

2武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110002

多準(zhǔn)則決策分析（Multi-criteria Decision Analysis, MCDA）的起源可以追溯到1896年P(guān)areto提出的Pareto最優(yōu)概念［1］，其一般是指求解涉及多個(gè)準(zhǔn)則的決策問(wèn)題［2］，已廣泛應(yīng)用于運(yùn)輸、環(huán)保、建造等諸多領(lǐng)域［3-5］。近年來(lái)，越來(lái)越多的決策者以及研究者意識(shí)到傳統(tǒng)的衛(wèi)生決策方法在決策準(zhǔn)則的選擇以及其相對(duì)價(jià)值的判斷等方面存在一定局限性［6-7］。因此，許多國(guó)家的衛(wèi)生管理部門(mén)以及科研機(jī)構(gòu)均開(kāi)始關(guān)注MCDA［8-10］。

MCDA可以用于評(píng)估藥物［11］、公共健康項(xiàng)目［12］、手術(shù)［13］以及篩查技術(shù)［14］等，所得到的評(píng)估結(jié)果用于支持醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目、確定疾病干預(yù)措施、評(píng)估衛(wèi)生許可、分配科研基金等。2014年，國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR）成立了醫(yī)療保健決策的MCDA良好實(shí)踐專(zhuān)案工作組，用于在醫(yī)療保健決策領(lǐng)域定義MCDA，并在該領(lǐng)域開(kāi)發(fā)良好實(shí)踐方法。在2015年5月舉行的ISPOR大會(huì)上，專(zhuān)案小組論述了MCDA應(yīng)用于衛(wèi)生保健項(xiàng)目評(píng)估的一般工作框架［15］：一是明確問(wèn)題，二是選擇準(zhǔn)則，三是性能評(píng)價(jià)，四是準(zhǔn)則的評(píng)分和賦權(quán)；五是計(jì)算方案的總分，六是不確定性分析；七是解釋說(shuō)明。本研究以此過(guò)程為主要研究脈絡(luò)，關(guān)注MCDA在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)決策方面的應(yīng)用，總結(jié)分析醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目評(píng)估所考察的準(zhǔn)則和用以描述準(zhǔn)則的指標(biāo)、準(zhǔn)則權(quán)重的計(jì)算方法、決策方法和不確定分析方法，為在我國(guó)應(yīng)用MCDA進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估研究提供理論參考。

1 準(zhǔn)則

準(zhǔn)則是衡量、判斷事物價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)，可度量事物對(duì)主體的有效性，是評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在MCDA中，應(yīng)在明確決策事件的基礎(chǔ)上，主要依據(jù)完整性、無(wú)冗余性、非重疊性、偏愛(ài)獨(dú)立性原則確立考察準(zhǔn)則［15］，并需制定評(píng)價(jià)準(zhǔn)則具體指標(biāo)。如在綜合評(píng)估某個(gè)藥物時(shí)，將安全性作為準(zhǔn)則之一，就需要考慮用什么指標(biāo)來(lái)描述安全性，可能是不良反應(yīng)發(fā)生的程度和頻率、副作用的強(qiáng)度等。

確定準(zhǔn)則和指標(biāo)的方法主要有文獻(xiàn)分析法和專(zhuān)家法?？梢允窍纫罁?jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果列出擬考察的準(zhǔn)則和指標(biāo)，然后經(jīng)專(zhuān)家篩選，最終確定［16］，也可以直接由專(zhuān)家確定準(zhǔn)則和指標(biāo)［17］。有些研究則直接選用EVIDEM決策框架確立準(zhǔn)則和指標(biāo)［18］。EVIDEM決策框架是由非盈利組織EVIDEM合作組在2008年制定的醫(yī)療衛(wèi)生決策框架結(jié)構(gòu)，其包括4個(gè)準(zhǔn)則，共計(jì)15項(xiàng)指標(biāo)［19］：準(zhǔn)則1是關(guān)于證據(jù)質(zhì)量的，包括3個(gè)指標(biāo)——符合決策需求的程度、證據(jù)完整性和一致性、證據(jù)的相關(guān)性和有效性；準(zhǔn)則2是關(guān)于疾病影響的，包括2個(gè)指標(biāo)——疾病嚴(yán)重程度、疾病影響人口數(shù)量；準(zhǔn)則3是關(guān)于決策方案（即參與評(píng)價(jià)的干預(yù)措施）的，包含7指標(biāo)——現(xiàn)有醫(yī)療指南、現(xiàn)有干預(yù)措施的局限性、效益和效果改善、安全性和耐受性改善、報(bào)告的患者依從性、方便性以及用藥結(jié)果改善、公共健康利益、醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型；準(zhǔn)則4是關(guān)于經(jīng)濟(jì)性的，包括3個(gè)指標(biāo)——預(yù)算影響、決策方案的成本效果、對(duì)其他項(xiàng)目消費(fèi)的影響。

在醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)估的MCDA有時(shí)也可以直接用指標(biāo)作為準(zhǔn)則（這也正是多數(shù)研究的做法），所以為了敘述方便，以下對(duì)準(zhǔn)則和指標(biāo)不做區(qū)分。

2 準(zhǔn)則的度量

準(zhǔn)則確定后，需對(duì)各個(gè)方案的每一項(xiàng)準(zhǔn)則進(jìn)行賦值。在一般的多準(zhǔn)則決策中，準(zhǔn)則的值可能是確定的或不確定數(shù)字——如通過(guò)文獻(xiàn)分析、經(jīng)濟(jì)模型、政府文件和試驗(yàn)得到的各類(lèi)數(shù)據(jù)，也可能是由專(zhuān)家意見(jiàn)得到的諸如“優(yōu)、良、差”。由于語(yǔ)言參數(shù)在后續(xù)的決策中難以定量比較，所以為了研究方便，在衛(wèi)生評(píng)估領(lǐng)域，通常建議將這類(lèi)不可量化描述的準(zhǔn)則（有時(shí)甚至是全部準(zhǔn)則）應(yīng)用評(píng)分方法來(lái)計(jì)量。如對(duì)疾病重要程度這一準(zhǔn)則進(jìn)行量度時(shí)，可以用3代表疾病重要程度最大，用0代表疾病重要程度最小。

3 準(zhǔn)則權(quán)重的計(jì)算方法

由于各個(gè)準(zhǔn)則對(duì)決策事件的貢獻(xiàn)程度不同，需要對(duì)各準(zhǔn)則的相對(duì)價(jià)值進(jìn)行判斷，其為賦權(quán)。在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估方面使用的賦權(quán)方法有擺幅權(quán)重法（Swing Weighting）［20］、層次分析法（Analytical Hierarchy Process,AHP）［21］、離散選擇試驗(yàn)（Discrete Choice Experiment,DCE）［16］。其中，擺幅權(quán)重法和層次分析法屬于主觀賦權(quán)法，可以反映決策者的主觀偏好；離散選擇試驗(yàn)屬于客觀賦權(quán)法，具有客觀性。

4 多準(zhǔn)則決策方法

多準(zhǔn)則決策問(wèn)題的核心就是要依據(jù)決策信息（準(zhǔn)則和權(quán)重）對(duì)各方案進(jìn)行擇優(yōu)或排序，多準(zhǔn)則決策方法就是各方案擇優(yōu)或排序的方法。美國(guó)學(xué)者Belton and Stewart概括的將多準(zhǔn)則決策方法分為3類(lèi)［22］：價(jià)值評(píng)價(jià)法（Value Measurement）、優(yōu)序法（Outranking，也稱(chēng)級(jí)別不低于方法）、目標(biāo)規(guī)劃和參照點(diǎn)模型方法（Goal Programming and Reference Point Models）。價(jià)值評(píng)價(jià)法的原理是將綜合效益分?jǐn)?shù)（overall benefit score）作為各個(gè)方案的最終值，以此來(lái)進(jìn)行排序，包括線性加權(quán)法（Weighted Sum Method）、層次分析法等。價(jià)值評(píng)價(jià)法是目前MCDA在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估研究中已廣泛應(yīng)用的方法，也是MCDA在衛(wèi)生評(píng)估領(lǐng)域受到多數(shù)研究者推薦的方法。優(yōu)序法主要包括各類(lèi)ELECTRE（Elimination Et Choix Traduisant la REalite）方法，其原理是通過(guò)方案之間的兩兩比較，逐步判斷，最終得到全部方案的順序關(guān)系。目標(biāo)規(guī)劃和參照點(diǎn)模型方法的原理是預(yù)先確定各個(gè)指標(biāo)的滿(mǎn)意水平，然后找出與這些指標(biāo)水平最接近的理想方案。Praveen Thokala和Alejandra Duenas通過(guò)一個(gè)假設(shè)的案例分析了這3種方法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)［23］，認(rèn)為與優(yōu)序法和目標(biāo)規(guī)劃法比較，價(jià)值評(píng)價(jià)法得出的結(jié)論更易被理解和接受，且較容易進(jìn)行不確定性分析。

5 不確定性分析

在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估MCDA中，不確定分析主要是針對(duì)研究方法、準(zhǔn)則值和權(quán)重的。

MCDA方法的不確定性分析是指研究準(zhǔn)則、賦權(quán)法和決策方法等的變化對(duì)決策結(jié)果的影響。目前尚無(wú)針對(duì)這項(xiàng)內(nèi)容系統(tǒng)的、全面的分析方法［24］。

由于用于描述各個(gè)方案準(zhǔn)則值和準(zhǔn)則的權(quán)重所依據(jù)的證據(jù)有可能存在不完備、不準(zhǔn)確性，所以需要對(duì)準(zhǔn)則值的不確定性進(jìn)行分析，所用到的方法有單向敏感性分析、概率敏感性分析、情景分析、單向敏感性分析合并情景分析、模糊邏輯分析［25］。

6 討論和展望

多準(zhǔn)則決策分析自1990年評(píng)估法國(guó)東南部血紅蛋白病的篩選策略后［26］，特別是近十年間［24］，受到越來(lái)越多人們的關(guān)注和重視，衛(wèi)生評(píng)估領(lǐng)域的許多專(zhuān)家學(xué)者也表現(xiàn)出了對(duì)MCDA的研究熱情。其中許多研究一方面結(jié)果肯定了MCDA在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估中的作用和意義，同時(shí)也顯現(xiàn)出了在多準(zhǔn)則決策理論方面認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)的不足。但這些研究中無(wú)論是準(zhǔn)則賦權(quán)、決策方法還是不確定分析都主要應(yīng)用傳統(tǒng)的多準(zhǔn)則決策理論，與已經(jīng)應(yīng)用的模糊理論、粗糙理論、灰色理論、群決策等理論處理各類(lèi)MCDA事件效果相比，目前醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估MCDA方法略顯基礎(chǔ)，同時(shí)也提示研究者在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估中MCDA方法及應(yīng)用研究方面還有較大空間。

我國(guó)也有應(yīng)用MCDA方法進(jìn)行衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估的研究，如王健等［27］應(yīng)用MCDA方法評(píng)估衛(wèi)生適宜技術(shù)，成剛等［28］應(yīng)用層次分析法建立了衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，梁麗軍等［29］應(yīng)用DCE與滿(mǎn)意度函數(shù)研究了醫(yī)患共同決策方法等，但相比歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家，MCDA方法并沒(méi)有成為研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。我國(guó)人均資源占有量較低的同時(shí)醫(yī)療資源需求并不低于發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著人口老齡化問(wèn)題日益凸顯，使得提高我國(guó)醫(yī)藥資源利用效率顯得更為重要。MCDA可提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目決策的科學(xué)化水平，是可以幫助解決這一問(wèn)題的重要工具。

未來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目評(píng)估的MCDA研究應(yīng)在深入學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)各類(lèi)多準(zhǔn)則理論的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊性和復(fù)雜性，結(jié)合我國(guó)社會(huì)環(huán)境，靈活運(yùn)用MCDA方法，探討所考量的準(zhǔn)則、準(zhǔn)則的權(quán)重、決策方法以及不確定性分析方法，研究制定多準(zhǔn)則決策指南，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄的遴選建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⑼该鞯?、具有政策持續(xù)性的科學(xué)決策方法。

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Analysis of Multi Criteria Decision Analysis Applied to the Evaluation of Medical Insurance Reimbursement Projects at Home and Abroad

He Wei Sun Lihua

【Abstract】Summary and analysis of the investigated by domestic and foreign medical insurance project evaluation criteria and is used to describe the criteria indicators and criteria weights calculation method,decision method and uncertainty analysis method for in our country using multiple criteria decision analysis（MCDA） medical insurance reimbursement program evaluation research to provide theoretical reference.

【Key words】Multiple criteria decision analysis;Healthcare reimbursement;Evaluation

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.05.011

作者簡(jiǎn)介：何偉，博士研究生在讀。E-mail：hewei_2006@sina.com

通信作者：孫利華，博士，教授，博士生導(dǎo)師。主要研究方向：醫(yī)藥投資效益與管理，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：158327958@qq.com