中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2013）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)

【編者按】毋庸置疑，營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病管理的基石。中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南的更新修訂工作在2013年開始，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的等待，直到2015年上半年才正式發(fā)布。新版指南不僅整合了新的循證證據(jù)，而且新增了很多內(nèi)容，更加適用于各級(jí)醫(yī)護(hù)人員用作指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)治療的依據(jù)。

近幾十年中，全球糖尿病患者數(shù)以驚人的速度增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2030年，糖尿病患者將增長(zhǎng)到3.8億，且大部分將集中于發(fā)展中國(guó)家。2013年報(bào)告中國(guó)成人糖尿病患病率已達(dá)11.6%，糖尿病已成為嚴(yán)重影響國(guó)人身心健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施。自1971年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）首次頒布了《糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)與飲食推薦原則》以來(lái)，ADA率先提出醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）的概念，并首次提出“基于循證的糖尿病營(yíng)養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”，此后每2年更新1次。在2013年，ADA開始強(qiáng)調(diào)在循證基礎(chǔ)上制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。

2010年，我國(guó)制定了首個(gè)糖尿病MNT指南，近三年來(lái)，由于《制定循證指南的方法學(xué)》更新，同時(shí)糖尿病MNT和代謝治療領(lǐng)域也出現(xiàn)了諸多突破性進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)于2013年啟動(dòng)了《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2013）》的修訂工作，涉及糖尿病營(yíng)養(yǎng)預(yù)防、治療及并發(fā)癥防治、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)等諸多領(lǐng)域，并新增了“糖尿病外科手術(shù)治療與營(yíng)養(yǎng)治療”章節(jié)，將“應(yīng)激性高血糖”章節(jié)擴(kuò)展為“創(chuàng)傷與危重?。簯?yīng)激性高血糖”等。2013版指南依然堅(jiān)持重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、科學(xué)性與實(shí)踐性并重，服務(wù)于臨床的宗旨。

新指南將世界衛(wèi)生組織（WHO）《指南編寫規(guī)范》作為方法學(xué)基礎(chǔ)，將AGREE協(xié)作網(wǎng)（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）Ⅱ的標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國(guó)糖尿病MNT現(xiàn)況。以牛津分類（OCEBM）為基礎(chǔ)，對(duì)照國(guó)際證據(jù)分級(jí)與推薦（GRADE）工作組的分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，確立推薦意見的A、B、C、D級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)選擇Guideline ClearingHouse、Cochrane Library、SumSearch。一級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline、EMBASE、SCI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

糖尿病MNT的循證基礎(chǔ)

推薦意見

1.任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳（A）。

2.MNT可預(yù)防糖尿病，改善生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用（B）。

3.對(duì)于2型糖尿病高危人群，強(qiáng)調(diào)改善生活方式，包括適度減輕體重（7%）和規(guī)律、適度的體力活動(dòng)（每周＞150min）、合理飲食控制，能夠降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（A）。

4.制定MNT方案時(shí)，應(yīng)考慮患者具體需求、是否愿意改變及具有改變的能力（D）。

5.MNT能夠改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標(biāo)（A）。

6.針對(duì)住院糖尿病患者M(jìn)NT能夠減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院時(shí)間及胰島素用量（B）。

背景

MNT是臨床條件下對(duì)糖尿病的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題采取的特殊干預(yù)措施的總稱。包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。MNT通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，控制能量攝入，有利于血糖控制及改善腸促胰島素分泌、維持理想體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。MNT的目標(biāo)是在保證患者正常生活和兒童青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。

證據(jù)

自1990年英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）到2012年Look AHEAD研究（Action for Health in Diabetes），多項(xiàng)研究均提示，MNT可改善血糖控制。Look AHEAD研究針對(duì)5145例超重或肥胖2型糖尿病患者進(jìn)行以營(yíng)養(yǎng)代餐為基礎(chǔ)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)，第1年降低8.6%體重并顯著降低糖化血紅蛋白（HbA1c）以及血壓和甘油三酯（TG）水平。多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，專職營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師提供每年4～12次的隨訪觀察，可使患者的HbA1c獲得12個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的顯著性改善。

在應(yīng)激性高血糖及已具有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者中，應(yīng)用MNT能夠根據(jù)適應(yīng)證選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式，營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食、糖尿病專用配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及合理的腸外營(yíng)養(yǎng)，有助于減少胰島素用量、將感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低51%及將總住院時(shí)間減少9.7d，這些證據(jù)均提示MNT在糖尿病治療中具有的重要作用。

營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素

能量

1.推薦意見

（1）糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化能量平衡計(jì)劃，目標(biāo)是既達(dá)到或維持理想體重，又滿足不同情況下的營(yíng)養(yǎng)需求（B）。

（2）對(duì)于所有患糖尿病或有糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的肥胖或超重個(gè)體，應(yīng)建議減重（A）。

（3）在超重或肥胖的胰島素抵抗個(gè)體中，適當(dāng)減輕體重可改善胰島素抵抗（A）。

（4）就減重效果而言，限制能量攝入較單純調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素比例更關(guān)鍵（B）。

（5）不推薦2型糖尿病患者長(zhǎng)期接受極低能量（＜800kCal/d）的營(yíng)養(yǎng)治療（D）。

2.背景

能量平衡，既要調(diào)整能量攝入以控制體重在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國(guó)居民膳食推薦攝入量以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營(yíng)養(yǎng)素合理攝入，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。按照每人25～30kCal/kg IBW/d計(jì)算推薦能量攝入，根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)量、應(yīng)激狀況調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)。

3.證據(jù)

個(gè)體化能量平衡計(jì)劃對(duì)于成人目標(biāo)是達(dá)到或維持理想體重同時(shí)不出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而對(duì)于兒童青少年目標(biāo)是提供充足的能量與營(yíng)養(yǎng)保證正常生長(zhǎng)發(fā)育又不出現(xiàn)超重，妊娠期糖尿病（GDM）則既要確保胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，還應(yīng)使母體代謝狀態(tài)得到良好控制。對(duì)80項(xiàng)減肥研究（歷時(shí)均≥1年）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，通過(guò)飲食、飲食+運(yùn)動(dòng)或代餐可適度減輕體重并長(zhǎng)時(shí)間維持（12個(gè)月減重4.8%～8.0%）。但該治療難以長(zhǎng)期堅(jiān)持且終止后易出現(xiàn)體重反彈。因此，極低能量飲食不適用于長(zhǎng)期治療2型糖尿病。在執(zhí)行個(gè)體化的飲食計(jì)劃時(shí)應(yīng)該包括食物選擇的優(yōu)化，如低血糖生成指數(shù)（GI）、富含膳食纖維的食物等，整體應(yīng)符合中國(guó)居民膳食推薦攝入量（DRIs），以獲得各種營(yíng)養(yǎng)素合理攝入。

碳水化合物

1.推薦意見

（1）推薦每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的來(lái)源為低GI食物，其供能比可達(dá)60%（A）。

（2）低碳水化合物飲食有利于血糖控制，但對(duì)于血脂僅觀察到改善高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（B）。

（3）糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦25～30g/d或10～14g/1000kCal（B）。

（4）蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但攝入量太高時(shí)可能升高血糖及TG水平，不推薦常規(guī)攝入（B）；不推薦在糖尿病飲食中常規(guī)添加大量果糖作為甜味劑，過(guò)量果糖不利于血脂代謝（A）。

（5）不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計(jì)入全日總能量，具體攝入量可參考：女性每天不超過(guò)1個(gè)酒精單位，男性每天不超過(guò)2個(gè)酒精單位，建議每周飲酒不超過(guò)2次（D）。

2.背景

碳水化合物是人體獲取能量的主要來(lái)源，亦是體內(nèi)多個(gè)器官系統(tǒng)的主要能源物質(zhì)；但碳水化合物攝入過(guò)多易影響血糖控制，并增加胰島負(fù)擔(dān)。因此，合理攝取碳水化合物成為影響糖尿病患者病程進(jìn)展的重要內(nèi)容。

3.證據(jù)

（1）碳水化合物攝入量 ①需進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定：對(duì)糖尿病患者而言，碳水化合物及脂肪、蛋白質(zhì)等宏量營(yíng)養(yǎng)素并不存在廣泛適用的最佳供給比例，需在總能量控制的前提下根據(jù)患者的代謝狀態(tài)（如血脂、腎功能等）進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。②碳水化合物攝入量對(duì)血糖及相關(guān)代謝指標(biāo)的影響：一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，低碳水化合物飲食組的血糖、胰島素水平均明顯降低，胰島素敏感性顯著增加，口服降糖藥劑量減少，并可改善HbA1c水平，但在極低碳水化合物飲食組（21～70g/d）未見HbA1c的明顯改善。③碳水化合物的攝入范圍：有研究顯示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不應(yīng)低于45%，可避免高脂肪的攝入并對(duì)降低慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。Barnard等研究顯示，如糖尿病患者碳水化合物的來(lái)源為低GI、高膳食纖維含量食物，其占供能比可達(dá)60%，對(duì)成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用。

（2）膳食纖維 多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，添加膳食纖維可延長(zhǎng)糖尿病患者胃排空時(shí)間，延緩葡萄糖的消化與吸收，改善餐后血糖代謝和長(zhǎng)期糖尿病控制。谷物膳食纖維還可增強(qiáng)胰島素敏感性從而改善體內(nèi)胰島素抵抗。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量應(yīng)達(dá)到并超過(guò)健康人群的推薦攝入量，具體推薦量為25～30g/d或10～14g/1000kCal。

（3）蔗糖 臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不應(yīng)絕對(duì)禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。此外，需要考慮伴隨蔗糖同時(shí)攝入的其他營(yíng)養(yǎng)素（例如脂肪）的攝入量，應(yīng)注意避免過(guò)多的能量攝入。故在制定和實(shí)施飲食計(jì)劃時(shí)，不推薦患者常規(guī)添加蔗糖。

脂肪

1.推薦意見

（1）脂肪總攝入量對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響并不明確（B）；膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%～35%為宜（B）；對(duì)超重或肥胖患者，脂肪供能比應(yīng)控制在30%以內(nèi)（A）。

（2）應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例（A）。

（3）限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)供能比的10%（A）。

（4）單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來(lái)源，可取代部分飽和脂肪酸供能，宜大于總能量的12%（A）。

（5）多不飽和脂肪酸不宜超過(guò)總能量的10%（B）。

（6）膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油。推薦每周吃魚2～4次（尤其是ω-3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚）（A）。

（7）每天攝入3.5g的ω-3脂肪酸可顯著降低TG水平（A）；ω-3多不飽和脂肪酸與ω-6多不飽和脂肪酸比例宜為1∶4～1∶10（D）。

（8）每日膽固醇攝入量不宜超過(guò)300mg（B）。

2.背景

膳食脂肪作為一種重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅為機(jī)體提供能量與必需脂肪酸，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，還能增進(jìn)食物的美味，增加飽腹感。然而，由于其能量密度較高，過(guò)多攝入會(huì)對(duì)健康帶來(lái)一系列的問(wèn)題。

3.證據(jù)

（1）總攝入量 遵循膳食指南的意見，推薦每日膳食脂肪攝入占總能量的25%～35%。對(duì)于超重或肥胖患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以內(nèi)更有利于減重。此外，關(guān)于不同產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素對(duì)糖尿病影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防糖尿病的發(fā)生過(guò)程中，植物脂肪顯著優(yōu)于動(dòng)物脂肪，故此建議增加植物脂肪占膳食總脂肪的比例。

（2）飽和脂肪酸與反式脂肪酸 大量研究表明，過(guò)多攝入飽和脂肪酸能使體內(nèi)總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平增高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，減少飽和脂肪酸的攝入能使膽固醇水平降低7%，并使心血管事件的發(fā)生降低14%。Meta分析表明，反式脂肪酸能顯著增加LDL-C水平，顯著降低HDL-C的水平。

（3）單不飽和脂肪酸 有確切證據(jù)表明，在攝入同等能量的前提下，以單不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸、碳水化合物的膳食不僅能改善糖尿病患者血壓、糖脂代謝，還能減輕體重。兩項(xiàng)Meta分析分別顯示膳食中攝入單不飽和脂肪酸占總能量比＞12%組相比＜12%組，體內(nèi)脂肪含量顯著減少，收縮壓與舒張壓顯著降低，HbA1c顯著降低。

（4）多不飽和脂肪酸 ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)脂代謝的影響是多方面的。Meta分析指出，每天攝入ω-3多不飽和脂肪酸≥250mg可顯著降低突發(fā)心臟病死亡率、總致死性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且呈劑量依賴性。但過(guò)量攝入易發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致自由基的產(chǎn)生，反而對(duì)細(xì)胞和組織造成損傷。因此，推薦多不飽和脂肪酸的攝入量不超過(guò)供能比的10%。此外，針對(duì)ω-3與ω-6脂肪酸之間最適合的比例，目前尚無(wú)明確的證據(jù)，專家推薦比例為1∶4～1∶10。

（5）膽固醇 膽固醇具有重要的生理意義，但過(guò)量攝入會(huì)導(dǎo)致高膽固醇血癥，增加動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨訪9年的前瞻性隊(duì)列研究顯示，在2型糖尿病患者，心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與膽固醇的攝入量呈顯著正相關(guān)。因此，對(duì)糖尿病患者，應(yīng)限制攝入膽固醇，建議每日控制在300mg以內(nèi)。

蛋白質(zhì)

1.推薦意見

（1）針對(duì)腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)的適宜攝入量在總能量的15%～20%（B）。

（2）植物來(lái)源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白，相比動(dòng)物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。

（3）高蛋白膳食在短期內(nèi)（3個(gè)月內(nèi)）有助于減輕體重（A）。

（4）不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質(zhì)膳食長(zhǎng)期應(yīng)用（B）。

（5）乳清蛋白有助促進(jìn)胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期內(nèi)減輕體重（B）。

2.背景

盡管各國(guó)的指南對(duì)糖尿病患者蛋白質(zhì)的適宜攝入量均有明確推薦；但近年來(lái)關(guān)于蛋白質(zhì)攝入量、蛋白質(zhì)來(lái)源對(duì)血糖、脂代謝及體重影響的研究大量涌現(xiàn)。

3.證據(jù)

針對(duì)健康人群的研究指出，高蛋白膳食組（占總能量的20%～30%）與常規(guī)蛋白質(zhì)攝入量膳食組（＜20%）相比，兩者對(duì)空腹血糖、HbA1c、總膽固醇及LDL-C水平的影響均無(wú)顯著差異。因此，建議腎功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白質(zhì)適宜攝入量，占總能量的15%～20%。

除了總蛋白質(zhì)的攝入量，不同來(lái)源的蛋白質(zhì)對(duì)糖代謝的影響同樣備受關(guān)注。研究指出大豆及其制品雖然對(duì)空腹血糖、胰島素及HbA1c水平無(wú)影響；但能降低血膽固醇、LDL-C與TG，并提高HDL-C。

Atkins膳食（碳水化合物占總能量17.7%～34.5%；蛋白質(zhì)占20.6%～27.7%；脂肪占44.3%～54.7%）具有減輕體重的作用。Meta分析顯示，高蛋白膳食能在短期內(nèi)（平均3個(gè)月）使體重及腰圍減少。然而，高蛋白質(zhì)膳食對(duì)減重的長(zhǎng)期作用并不理想，一項(xiàng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年的研究未能發(fā)現(xiàn)高蛋白攝入能顯著減輕體重。因此，不建議超重或肥胖人群使用高蛋白膳食作為長(zhǎng)期的減重方式。

近年來(lái)研究表明，乳清蛋白能促進(jìn)腸促胰素的分泌，提高胰島素敏感性。同時(shí)，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代謝產(chǎn)物能減少肌肉蛋白的分解，增加瘦體組織。系統(tǒng)回顧研究顯示，膳食中增加乳清蛋白的攝入有助改善糖代謝，減輕體重。

維生素及微量元素

1.推薦意見

（1）尚無(wú)明確證據(jù)表明無(wú)維生素缺乏的糖尿病患者大量補(bǔ)充維生素會(huì)產(chǎn)生代謝益處，不推薦此類患者常規(guī)大劑量補(bǔ)充維生素（B）。

（2）維生素D缺乏與糖尿病發(fā)生有關(guān)，但無(wú)證據(jù)表明在糖耐量受損（IGT）的患者補(bǔ)充維生素D能預(yù)防糖尿病發(fā)生（A）。

（3）不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素，例如維生素E、C和胡蘿卜素，且需考慮其長(zhǎng)期安全性（A）。

（4）煙酸不能減少糖尿病發(fā)生，但對(duì)已確診糖尿病的患者補(bǔ)充煙酸具有調(diào)節(jié)血脂、降低血磷等作用（B）。

（5）補(bǔ)充B族維生素，可改善糖尿病神經(jīng)病變（B）。

（6）補(bǔ)充300～600mg的α-硫辛酸，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度及周圍神經(jīng)癥狀（B）。

（7）聯(lián)合補(bǔ)充維生素C和E及鎂、鋅可能有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓；但聯(lián)合補(bǔ)充維生素C、E并不能降低1型糖尿病孕婦發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)（B）。

2.背景

維生素作為機(jī)體物質(zhì)代謝的輔酶和（或）抗氧化劑，其缺乏及失衡在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。糖尿病患者應(yīng)認(rèn)識(shí)到從天然來(lái)源和均衡飲食中獲得維生素以達(dá)到每日需要量的重要性。在某些特殊群體中，如老年人、孕婦或哺乳期婦女、嚴(yán)格的素食者，或采用限制能量攝入的個(gè)體以及糖尿病手術(shù)患者，可能需要補(bǔ)充多種維生素。

3.證據(jù)

（1）維生素A 目前認(rèn)為血中低水平胡蘿卜素并不增加2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充胡蘿卜素對(duì)2型糖尿病的發(fā)生也無(wú)保護(hù)作用。對(duì)某些患有1型糖尿病的特殊人群，補(bǔ)充維生素A可能有益。

（2）維生素C 臨床研究顯示，糖尿病患者補(bǔ)充維生素C對(duì)糖尿病發(fā)病率及心血管并發(fā)癥并無(wú)明顯保護(hù)作用。1型糖尿病孕婦補(bǔ)充維生素C和維生素E不能明顯降低先兆子癇的發(fā)生，但某些抗氧化維生素水平低于正常孕婦者適量補(bǔ)充可能有益。

（3）維生素E 在人群研究中，1型糖尿病患者補(bǔ)充維生素E可能有益。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病孕婦，血清維生素E水平低與子癇的發(fā)病密切相關(guān)。但橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者飲食中維生素E的攝入與血清α-生育酚的水平無(wú)明顯聯(lián)系，而血清α-生育酚水平與總膽固醇、腰圍密切相關(guān)。對(duì)糖尿病患者單獨(dú)補(bǔ)充維生素E不能改善胰島素抵抗及調(diào)整血脂水平。

（4）維生素D 糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者，維生素D缺乏較為常見。目前研究多支持低水平維生素D會(huì)增加糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)Meta分析（n=9841），隨訪29年，認(rèn)為低25-羥維生素D水平會(huì)增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)Meta分析顯示，妊娠期維生素D水平與GDM發(fā)生相關(guān)。尚無(wú)足夠證據(jù)提示糖尿病或IGT患者應(yīng)補(bǔ)充維生素D。

（5）B族維生素 對(duì)高脂血癥患者補(bǔ)充煙酸，不能減少糖尿病發(fā)生，甚至有升高血糖的趨勢(shì)，但對(duì)已確診的糖尿病或代謝綜合征患者則有利于調(diào)節(jié)血脂、降低血磷、改善小動(dòng)脈血管舒張功能和血管順應(yīng)性。糖尿病患者補(bǔ)充300～600mg的α-硫辛酸是安全的，并可改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及周圍神經(jīng)癥狀。補(bǔ)充維生素B1有利于2型糖尿病患者血糖控制。長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍容易引起維生素B12缺乏。甲鈷胺為維生素B12的衍生物，常用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)糖尿病大血管并發(fā)癥亦有一定效果。

（6）聯(lián)合維生素與微量元素 研究顯示，2型糖尿病患者聯(lián)合補(bǔ)充維生素C及E、鎂、鋅，能明顯改善腎小球功能、降低血壓、降低空腹血糖、降低丙二醛酸；1型糖尿病孕婦（孕8～22周）每日補(bǔ)充維生素C 100mg和維生素E 400U直到妊娠分娩，并不能降低1型糖尿病患者發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。

無(wú)機(jī)鹽及微量元素

1.推薦意見

（1）基于現(xiàn)有證據(jù)，適量補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生（A）。

（2）限制糖尿病患者食鹽攝入量可明顯降低血壓，其效果接近于單用降壓藥物的控制水平（C）。

（3）糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對(duì)血糖產(chǎn)生負(fù)面影響，聯(lián)合補(bǔ)充可有助于改善糖代謝（C）。

（4）在心血管病的初級(jí)預(yù)防研究中，補(bǔ)硒可能使2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加；對(duì)于已經(jīng)有足夠硒攝入者若再額外補(bǔ)充，可能會(huì)增加2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)（B）。

（5）常規(guī)補(bǔ)充鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭(zhēng)議。在有鉻缺乏的糖尿病或肥胖癥患者，補(bǔ)充鉻可能有益（C）。

（6）鐵攝入過(guò)量可能引發(fā)或加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，但從孕16周開始到分娩補(bǔ)充鐵劑并不增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)（B）。

（7）未得到控制的糖尿病容易發(fā)生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴(yán)格的素食者和嚴(yán)格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術(shù)者可能需要補(bǔ)充部分微量元素（D）。

（8）膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平（B）。

（9）膳食攝入足夠鎂可有助于預(yù)防胰島素抵抗及2型糖尿?。˙）。

2.背景

鋅與胰島素的合成、分泌、貯存、降解、生物活性及抗原性有關(guān)，缺鋅時(shí)胰腺和β細(xì)胞內(nèi)鋅濃度下降，胰島素合成減少。三價(jià)鉻是人體必需的微量元素，三價(jià)鉻的復(fù)合物在人體中被稱作“葡萄糖耐量因子”，有利于改善糖耐量。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，鉻是維持正常糖代謝必需的元素。鎂是多種糖代謝酶，如葡萄糖激酶、醛縮酶、糖原合成酶的輔助因子。糖尿病患者鈣、磷代謝異?？烧T發(fā)骨代謝病理生理改變，如骨量減少和骨質(zhì)疏松。

3.證據(jù)

研究結(jié)果顯示適量補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生。Meta分析發(fā)現(xiàn)，限制糖尿病患者食鹽攝入后可明顯降低血壓，其降壓效果接近于單用降壓藥控制水平；同時(shí)建議糖尿病高血壓患者每日食鹽攝入應(yīng)低于推薦攝入量（5～6g），但具體的攝入量有待臨床證實(shí)。

心血管病初級(jí)預(yù)防研究結(jié)果看到補(bǔ)硒可使2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最新的證據(jù)不支持使用硒補(bǔ)充劑作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。對(duì)于已有足量硒攝入的人如果再額外補(bǔ)充，可能會(huì)增加患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，不宜服用硒補(bǔ)充劑。

薈萃分析顯示在患有2型糖尿病的受試者中，補(bǔ)鉻可改善HbA1c和空腹血糖；研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)鉻沒有一致的有效性，但可降低血脂。補(bǔ)充吡啶甲酸鉻并未改善胰島素抵抗或糖代謝障礙患者2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)補(bǔ)鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭(zhēng)議。

研究顯示從懷孕初期補(bǔ)充鐵，不增加妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，反而可能對(duì)妊娠有益處。從生物和流行病學(xué)研究新出現(xiàn)的證據(jù)表明，鐵蛋白水平和血紅素鐵的攝入量增加與患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)有高度相關(guān)性；總鋅的攝入量與降低空腹血糖水平有較高的相關(guān)性。鎂與胰島素抵抗的發(fā)生之間有關(guān)系。

甜味劑

1.推薦意見

糖尿病患者適量攝入糖醇或非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的（A）；但并無(wú)肯定的代謝益處（C）。

2.背景

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的5種非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑分別是：乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。此外，還有一種公認(rèn)安全的天然甜味劑甜菊糖可限量使用。FDA針對(duì)這些非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑制定了日容許攝入量，公眾（包括糖尿病患者和孕婦）在低于日容許攝入量的情況下食用這些甜味劑是安全的。

3.證據(jù)

沒有證據(jù)表明攝入糖醇會(huì)降低血糖、能量攝入或體重。日常監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量，包括限制膳食中糖的攝入量，仍是控制血糖的主要手段。但目前仍無(wú)足夠證據(jù)支持非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑可減少糖或碳水化合物的攝入，降低發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

二甲雙胍與營(yíng)養(yǎng)素

1.推薦意見

（1）長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風(fēng)險(xiǎn)，推薦此類患者常規(guī)補(bǔ)充維生素B12（A）。

（2）長(zhǎng)期使用二甲雙胍者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)維生素B12濃度，以預(yù)防和治療維生素B12缺乏（C）。

（3）維生素B12的推薦量（2.4mg/d）和常規(guī)用量（6mg）可能不足以糾正二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏，建議增加其攝入（B）。

2.背景

許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。我國(guó)2型糖尿病防治指南中，強(qiáng)調(diào)二甲雙胍與生活方式干預(yù)同時(shí)進(jìn)行，二甲雙胍是超重及肥胖的2型糖尿病患者的一線藥物，正常體重患者的一線藥物之一。近期對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍對(duì)糖尿病患者各種營(yíng)養(yǎng)素和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的影響和作用的研究還不夠全面和深入。

3.證據(jù)

長(zhǎng)期使用二甲雙胍治療增加維生素B12缺乏風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致同型半胱氨酸濃度升高。另外，年齡增長(zhǎng)、二甲雙胍劑量和使用時(shí)間很大程度上影響二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。

α-葡萄糖苷酶抑制劑與營(yíng)養(yǎng)素

1.推薦意見

對(duì)于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制劑對(duì)總膽固醇和LDL-C的水平無(wú)顯著影響，對(duì)TG、HDL-C水平的影響存在爭(zhēng)議，建議定期檢測(cè)血脂水平（B）。

2.背景

α-葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道碳水化合物吸收而達(dá)到治療糖尿病的口服降糖藥物。α-糖苷酶抑制劑可與多數(shù)口服降糖藥聯(lián)用，甚至可與胰島素聯(lián)用。目前已上市的α-葡萄糖苷酶抑制劑主要有3種：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

3.證據(jù)

一項(xiàng)對(duì)照平行研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)阿卡波糖18周的治療，患者HbA1c水平得到改善；兩組的TG、總膽固醇和LDL-C水平無(wú)顯著差異。另有研究顯示，阿卡波糖治療顯著降低空腹血糖、TG水平、極低密度脂蛋白膽固醇；但未顯著影響血清總膽固醇、LDL-C和HDL-C水平。

植物化學(xué)物

1.推薦意見

（1）糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補(bǔ)充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（B）。

（2）大豆異黃酮能夠改善絕經(jīng)后2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，從而降低其患冠心病風(fēng)險(xiǎn)（B）。

（3）每日攝入500mg的多酚類物質(zhì)，可使2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)下降5%；2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物（C）。

（4）花青素和富含花青素食物的攝入與糖尿病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（C）。

2.背景

植物化學(xué)物通常是指植物性食物在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的次級(jí)代謝產(chǎn)物，通過(guò)降解或合成產(chǎn)生不再對(duì)代謝過(guò)程起作用的化合物?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)植物化學(xué)物對(duì)人體有多種生理功能包括抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗感染等，還包括降血糖、改善胰島素抵抗。

3.證據(jù)

（1）植物固醇 2011年，Musa-Veloso等對(duì)114項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，植物固醇和植物甾烷醇酯可分別使受試者血LDL-C降低8.3%～16.4%和8.4%～17.1%，并存在顯著的劑量效應(yīng)關(guān)系，且每天攝入超過(guò)2g植物固醇，可能進(jìn)一步降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育項(xiàng)目（NCEP）建議：在特定人群的膳食中每日補(bǔ)充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯可降低血LDL-C的水平，從而降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

（2）大豆異黃酮 Ricci等對(duì)10項(xiàng)針對(duì)非亞洲絕經(jīng)期婦女的大豆異黃酮補(bǔ)充研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然受試者血糖無(wú)明顯降低，但染料木素對(duì)胰島素抵抗改善效果顯著，也說(shuō)明大豆異黃酮對(duì)糖代謝有一定的調(diào)節(jié)作用。

（3）多酚 最新一項(xiàng)Meta分析顯示，膳食攝入黃酮類化合物最多的個(gè)體患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是攝入最少個(gè)體的0.91倍，且每天攝入500mg黃酮類物質(zhì)可使患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低5%。

（4）花青素 又稱花色素，是存在于植物中的水溶性天然色素，屬類黃酮化合物。一項(xiàng)Meta分析表明，攝入花青素和富含花青素食物與糖尿病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其他膳食成分亦有可能有協(xié)同作用。

膳食結(jié)構(gòu)

1.推薦意見

（1）建議糖尿病患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)，其中45%～60%來(lái)自碳水化合物，25%～35%來(lái)自脂肪，15%～20%來(lái)自蛋白質(zhì)（D）。

（2）在保證宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比適當(dāng)?shù)那疤嵯?，可結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好制定個(gè)體化的膳食結(jié)構(gòu)（D）。

（3）低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（2年內(nèi)）可有效減輕體重。若采取低碳水化合物飲食，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量（A）。

（4）限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)（A）。

（5）地中海飲食有助于降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（C）。

2.背景

從膳食結(jié)構(gòu)分析膳食與糖尿病的關(guān)系，能彌補(bǔ)單一營(yíng)養(yǎng)素分析的片面性和孤立性，更能較全面的闡明膳食的整體作用。近年來(lái)有多種膳食結(jié)構(gòu)被證明對(duì)糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物飲食、低脂飲食、地中海飲食、美國(guó)預(yù)防和控制高血壓的飲食方案（DASH飲食）和素食。

3.證據(jù)

碳水化合物的攝入量是影響血糖的主要因素。多項(xiàng)研究表明，肥胖或2型糖尿病患者采取低碳水化合物飲食能安全、有效地減輕體重（2年內(nèi)），同時(shí)能降低血清TG、升高HDL-C。且提示減重效果優(yōu)于傳統(tǒng)的低脂飲食。兩項(xiàng)Meta分析指出，低碳水化合物飲食（供能比4%～45%）可改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c。目前多數(shù)國(guó)家的糖尿病治療指南不推薦碳水化合物攝入量＜130g/d，采取低碳水化合物飲食減重時(shí)，建議監(jiān)測(cè)血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量變化，必要時(shí)調(diào)整治療措施。

Meta分析表明，與低脂-標(biāo)準(zhǔn)蛋白飲食（蛋白供能12%～18%）相比，等能量的低脂-高蛋白飲食（蛋白供能25%～35%）更能顯著降低肥胖者體重、脂肪群和血清TG，維持瘦體組織，而對(duì)空腹血糖、胰島素、血壓、LDL- C 和HDL-C水平無(wú)顯著影響。

與低脂飲食比較，采取地中海飲食使糖尿病的發(fā)生率下降52%。系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析也證實(shí)，地中海飲食能顯著降低2型糖尿病患者體重和HbA1c，升高血清HDL-C，從而降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有證據(jù)表明，各類膳食結(jié)構(gòu)均可應(yīng)用于糖尿病的管理，但沒有一個(gè)能符合所有糖尿病患者的“理想”的膳食結(jié)構(gòu)。

目前我國(guó)推薦糖尿病患者采取平衡膳食，能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)，其中45%～60%來(lái)自碳水化合物，25%～35%來(lái)自脂肪，15%～20%來(lái)自蛋白質(zhì)。推薦一種膳食結(jié)構(gòu)時(shí)，需考慮患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好。

MNT方法及管理

糖尿病營(yíng)養(yǎng)教育

1.推薦意見

（1）營(yíng)養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生（A）。

（2）營(yíng)養(yǎng)教育目標(biāo)：控制體重，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體減重（A）；對(duì)于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營(yíng)養(yǎng)素組合應(yīng)個(gè)體化（A）；體力活動(dòng)和行為干預(yù)是體重控制方案的重要組成部分，同時(shí)有助于保持已減輕的體重（B）。

（3）營(yíng)養(yǎng)教育實(shí)施應(yīng)包括：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢、營(yíng)養(yǎng)處方（B）；運(yùn)動(dòng)處方（A）；適度的咨詢-隨訪頻率（B）。

2.背景

營(yíng)養(yǎng)教育在糖尿病一、二、三級(jí)預(yù)防中均發(fā)揮重要作用，包括延緩糖尿病發(fā)生、改善合并癥和并發(fā)癥。教育和指導(dǎo)應(yīng)是長(zhǎng)期和隨時(shí)進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)。

3.證據(jù)

大型研究均證明生活方式干預(yù)可持續(xù)減少糖耐量異常或糖尿病高危人群罹患2型糖尿病的速度，包括大慶研究（20年降低43%）、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS，在7年內(nèi)減少43%）以及美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究（DPPOS，10年減少34%）。

對(duì)于2型糖尿病患者，研究表明適度減重（體重降低5%）可改善胰島素抵抗、降低血糖、血脂和血壓；Look AHEAD研究為期1年的強(qiáng)化生活方式干預(yù)顯示，體重平均下降8.6%，HbA1c顯著降低，心血管疾病危險(xiǎn)因素減少，包括降低血壓和TG、升高HDL-C等；上述益處在研究第4年仍存在。有規(guī)律的鍛煉可預(yù)防高危人群發(fā)展為2型糖尿病。ADA和美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院（ACSM）的聯(lián)合聲明中總結(jié)了2型糖尿患者運(yùn)動(dòng)的益處及證據(jù)級(jí)別。

對(duì)于1型糖尿病患者，在強(qiáng)化胰島素治療基礎(chǔ)上由營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)，增加了飲食靈活性，并降低HbA1c，且沒有嚴(yán)重低血糖和心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于2型糖尿病患者，增加與注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師接觸的時(shí)間和（或）課程次數(shù)與體重、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇及TG下降相關(guān)。增加隨訪頻率可改善臨床結(jié)局。對(duì)于長(zhǎng)期的代謝控制，持續(xù)地由營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師提供MNT很重要。

MNT的管理

1.推薦意見

（1）糖尿病前期或糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MNT評(píng)估，并由具備糖尿病和臨床營(yíng)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師或糖尿病醫(yī)師給予個(gè)體化MNT（B）。

（2）MNT注意個(gè)體化，以患者為中心的交流管理模式應(yīng)考慮患者的喜好、評(píng)估文化程度和計(jì)算能力以及文化障礙（B）。

（3）MNT的開展，需要形成具備營(yíng)養(yǎng)治療、糖尿病醫(yī)學(xué)治療及行為干預(yù)等專業(yè)背景的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（B）。

（4）應(yīng)當(dāng)對(duì)社區(qū)醫(yī)師開展MNT相關(guān)培訓(xùn)，以促進(jìn)其開展?fàn)I養(yǎng)治療工作的能力（C）。

2.背景

MNT涉及對(duì)患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。MNT管理是糖尿病自我管理教育（DSME）重要內(nèi)容之一。實(shí)施管理計(jì)劃要求的目標(biāo)和治療計(jì)劃是個(gè)體化的，應(yīng)考慮患者年齡、學(xué)校或工作進(jìn)度和狀況、體力活動(dòng)、飲食習(xí)慣、社會(huì)狀況和文化因素，以及有無(wú)糖尿病并發(fā)癥或其他醫(yī)療條件。

3.證據(jù)

有關(guān)MNT的臨床研究發(fā)現(xiàn)，1型和2型糖尿病患者均可從系統(tǒng)化的MNT中獲益。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，包含有MNT管理的DSME可改善臨床結(jié)局。在初級(jí)保健和社區(qū)管理多種慢性病共存的研究中，亦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該考慮到疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)、生活情況、功能等狀態(tài)；任何的干預(yù)措施應(yīng)以患者為中心，考慮到其價(jià)值觀和喜好。

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，包括營(yíng)養(yǎng)治療的團(tuán)體教育可有效改善2型糖尿病患者空腹血糖/HbA1c及糖尿病知識(shí)，降低收縮壓、體重并減少糖尿病用藥。個(gè)體化教育對(duì)HbA1c＞8%的患者的血糖控制有幫助。在糖尿病的綜合治療小組中，應(yīng)由一位熟悉MNT的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時(shí)熟知MNT的小組成員支持其貫徹實(shí)施。

MNT的成功開展，可明顯減少住院率，且減少住院費(fèi)用。在社區(qū)、門診及初級(jí)保健系統(tǒng)，健康專業(yè)人員多層面的干預(yù)可提高糖尿病管理的績(jī)效。良好的MNT還有賴于三級(jí)醫(yī)院專業(yè)人員與社區(qū)門診基層醫(yī)師之間的良好合作。包含有MNT的DSME、糖尿病自我管理支持（DSMS）同樣適用于教育和支持糖尿病前期的患者，可預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生。患者參與DSME/T，可遵循最佳的糖尿病治療建議，減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量、降低糖尿病治療費(fèi)用。

由此可見，MNT可改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量，并符合成本效益，建議了解和熟練糖尿病管理和教育的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師作為團(tuán)隊(duì)成員提供MNT。

血糖生成指數(shù)（GI）

1.推薦意見

（1）進(jìn)行富碳水化合食物選擇指導(dǎo)時(shí)，參考GI和血糖負(fù)荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。

（2）低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。

（3）低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制（A）。

（4）評(píng)價(jià)某種食物升血糖能力時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮其GI及GL（D）。

（5）評(píng)價(jià)飲食對(duì)餐后血糖的影響應(yīng)采用混合膳食GI（D）。

2.背景

近年，很多糖尿病指南將GI/GL作為指導(dǎo)糖尿病患者合理選擇碳水化合物食物的重要指標(biāo)。GI僅代表食物中碳水化合物升糖能力，僅代表含50g碳水化合物的某種食物對(duì)血糖的影響，而Salmerón等在1997年提出的GL這一概念，反映攝入全部碳水化合物對(duì)血糖和胰島素的影響。GL由攝入食物中碳水化合的性質(zhì)和總量決定。

3.證據(jù)

低GI食物對(duì)2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、血糖調(diào)控都有重要作用。2011版ADA糖尿病指南中指出對(duì)糖尿病患者在僅考慮碳水化合物總量時(shí)，用GI和GL可能更有助于血糖控制。研究發(fā)現(xiàn)，用全谷類食物能夠降低2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析指出精白米能夠明顯增加2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，以低GI的全谷類食物（糙米、燕麥、大麥、豆類等）部分替換飲食中碳水化合物可預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。而攝入高GI/GL飲食是導(dǎo)致長(zhǎng)期血糖控制不佳的主要原因。

研究發(fā)現(xiàn)低GI早餐能夠降低GDM患者餐后血糖水平，并使血糖峰值出現(xiàn)的時(shí)間維持在正常范圍。低GI飲食也有益于控制孕期體重增長(zhǎng)和改善孕婦糖耐量水平。食物中的蛋白質(zhì)及膳食纖維與混合食物可能降低高GI食物成分對(duì)血糖的影響。一項(xiàng)交叉研究則通過(guò)在面包中加入4g燕麥β-葡聚糖的方法降低健康受試者餐后血糖及胰島素反應(yīng)。因此在評(píng)價(jià)GI對(duì)糖尿病患者血糖反應(yīng)影響或推薦食物時(shí)，應(yīng)該首先計(jì)算混合食物的GI。

總之，GI更適合于指導(dǎo)人們選擇碳水化合物類食物，同時(shí)需要通過(guò)GL對(duì)食物進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)揮GI/GL預(yù)防2型糖尿病發(fā)生及調(diào)控血糖的作用。

食物交換份

1.推薦意見

（1）食物交換份簡(jiǎn)單、易接受、易操作，有利于糖尿病患者血糖控制（B）。

（2）應(yīng)用基于GL概念的食物交換份較傳統(tǒng)的食物交換份更容易控制血糖（B）。

2.背景

食物交換份是將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分類，同類食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類食物間所提供的能量也是相同的。食物交換份的使用應(yīng)在同類食物間進(jìn)行，以可提供能量為334.4～376.2kJ（80～90kCal）作為一個(gè)交換單位。

3.證據(jù)

基于GL概念的食物交換份法應(yīng)用于2型糖尿病患者的飲食教育中，在控制血糖、HbA1c、血脂和體質(zhì)指數(shù)（BMI）均優(yōu)于傳統(tǒng)的食物交換份法。另一項(xiàng)基于GL概念的食物交換份法應(yīng)用于妊娠糖代謝異常病例對(duì)照研究顯示，餐后血糖較傳統(tǒng)的食物交換份法更容易控制。

碳水化合物計(jì)數(shù)法

1.推薦意見

（1）1型糖尿病患者應(yīng)用碳水化合物計(jì)數(shù)法進(jìn)行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡(jiǎn)單性（C）。

（2）碳水化合物計(jì)數(shù)法短期和長(zhǎng)期應(yīng)用都有助于改善1型糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖控制，減少短效或速效胰島素（類似物）用量（B）。

（3）碳水化合物計(jì)數(shù)法長(zhǎng)期應(yīng)用有助于改善1型糖尿病患者生活質(zhì)量（A）。

2.背景

碳水化合物計(jì)數(shù)法通過(guò)計(jì)算一日正餐和點(diǎn)心等食物中碳水化合物克數(shù)與餐后血糖水平相對(duì)準(zhǔn)確地聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物，并保持每餐或每頓點(diǎn)心攝入相似的碳水化合物數(shù)量，從而使糖尿病患者較容易地達(dá)到血糖控制目的，同時(shí)又可增加食物的選擇性。碳水化合物計(jì)數(shù)已經(jīng)成為糖尿病患者可以信賴的更簡(jiǎn)便的一項(xiàng)飲食管理策略。

3.證據(jù)

Pickup報(bào)道攝入幾乎相同數(shù)量碳水化合物糖和淀粉，對(duì)尿糖和血糖的影響相似。用攝入的總糖量來(lái)決定是否需要胰島素及胰島素所需劑量。碳水化合物計(jì)數(shù)法主要在1型糖尿病使用更加有益。且與基于食物交換份的傳統(tǒng)飲食計(jì)劃相比，碳水化合物計(jì)數(shù)法更精確，更容易教，更加靈活，可更好地控制血糖。

在Hirose等為時(shí)24周的研究中發(fā)現(xiàn)碳水化合物計(jì)數(shù)法是安全的，且能夠提高患者生活質(zhì)量，降低BMI、腰圍（WC）和HbA1c。目前公認(rèn)的是碳水化合物計(jì)數(shù)法能夠有效地輔助控制血糖水平。根據(jù)碳水化合物計(jì)數(shù)法的相關(guān)計(jì)算配合調(diào)節(jié)餐前胰島素的量，安全且可靠。

餐前負(fù)荷（pre-load）營(yíng)養(yǎng)治療方法

1.推薦意見

（1）餐前負(fù)荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。

（2）以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負(fù)荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重（C）。

2.背景

餐前負(fù)荷法是基于指餐前30min消化蛋白質(zhì)及碳水化合物食物能夠產(chǎn)生最大的胰島素反應(yīng)。相關(guān)機(jī)制研究顯示，導(dǎo)致腸道釋放包含延緩胃排空帶來(lái)飽腹感以及增強(qiáng)胰島素釋放并改善血糖控制的GLP-1、GIP等腸道多肽。

3.證據(jù)

Ma等對(duì)8例糖尿病患者給予含乳清蛋白的湯類發(fā)現(xiàn)，其顯著延長(zhǎng)胃排空時(shí)間。Akhavan等研究發(fā)現(xiàn)，餐前負(fù)荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應(yīng)。Chen等對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)用早餐前負(fù)荷點(diǎn)心發(fā)現(xiàn)其可降低40%的餐后血糖反應(yīng)。Larsen等研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白+低GI飲食降低體重更加有效。多項(xiàng)研究顯示餐前負(fù)荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，然而尚缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用大規(guī)模研究的證實(shí)。

特殊人群

兒童青少年糖尿病

1.推薦意見

（1）迄今為止，沒有預(yù)防兒童期1型糖尿病發(fā)病的有效方法（D）。

（2）1型糖尿病患者可通過(guò)MNT獲益（A）。

（3）1型糖尿病患者在初診時(shí)即應(yīng)采用MNT，定期（至少每年）隨訪；醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo)；家庭參與是優(yōu)化整個(gè)童年和青春期糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)（D）。

（4）應(yīng)教育患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量和運(yùn)動(dòng)調(diào)整餐前胰島素劑量（D）。

（5）兒童期1型糖尿病面臨更嚴(yán)重的低血糖及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（B）。

2.背景

在兒童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病占80%～90%，而2型糖尿病患者數(shù)逐漸增多。兒童和青少年1型糖尿病管理需考慮患兒生長(zhǎng)發(fā)育不同階段及性成熟相關(guān)的生理差異及家庭參與。

3.證據(jù)

已有研究證明，在1型糖尿病患者M(jìn)NT可將HbA1c降低約1%。因此在新診時(shí)即應(yīng)采用飲食療法，2～4周后復(fù)診，此后定期（至少每年）隨訪。MNT的一個(gè)關(guān)鍵方面是全天所進(jìn)食的碳水化合物量、類型和分布須考慮到1型糖尿病患者的年齡和胰島素用法。建議食物中碳水化合物的能占比為45%～60%。

對(duì)1型糖尿病患者，碳水化合物計(jì)數(shù)法是ADA推薦最常用的膳食計(jì)劃方法，接受強(qiáng)化胰島素治療的患者需保證定時(shí)進(jìn)餐及控制碳水化合物的攝入量。為保證碳水化合物計(jì)數(shù)法的準(zhǔn)確性，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的健康專業(yè)人士反復(fù)進(jìn)行與年齡相適宜的教育，且需每日至少4次的血糖監(jiān)測(cè)。此外，蛋白質(zhì)占膳食能量的15%～20%即足以滿足一般人群的機(jī)體需要。

對(duì)于兒童青少年1型糖尿病患者，設(shè)定血糖目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮患者年齡因素。應(yīng)特別關(guān)注幼兒無(wú)感知的低血糖，其面臨更大的嚴(yán)重低血糖及其后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括注意力差、認(rèn)知功能障礙等。理想情況下，此類患者的管理應(yīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)。至少應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員為1型糖尿病的孩子和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo)。迄今為止，1型糖尿病沒有有效的預(yù)防措施。研究提示，母乳喂養(yǎng)可在一定程度上降低1型糖尿病的發(fā)病率。

妊娠期糖尿?。℅DM）

1.推薦意見

（1）應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)及根據(jù)血糖水平進(jìn)行胰島素治療等綜合措施實(shí)施GDM孕期及哺乳期管理（A）。

（2）能量攝入應(yīng)適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現(xiàn)體重下降。對(duì)于有GDM的超重或肥胖婦女，應(yīng)合理控制體重增長(zhǎng)速度（D）。

（3）應(yīng)加強(qiáng)代謝監(jiān)測(cè)以避免脂肪動(dòng)員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異?；蚱渌衅诖x并發(fā)癥（C）。

（4）GDM是未來(lái)發(fā)生2型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，建議分娩后注意改善生活方式，進(jìn)行必要的體力活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)治療（A）。

（5）少量多餐、選擇低GI食物或應(yīng)用糖尿病適用配方的營(yíng)養(yǎng)代餐有助于GDM血糖控制及圍產(chǎn)結(jié)局，并降低發(fā)生低血糖及能量攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)（C）。

（6）孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎(chǔ)上每日額外補(bǔ)充400μg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)（A）。

（7）孕期及哺乳期均應(yīng)維持良好的微營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營(yíng)養(yǎng)素復(fù)合制劑（D）。

2.背景

GDM患者平衡血糖控制與孕期營(yíng)養(yǎng)需求之間的關(guān)系是綜合管理的難點(diǎn)。能量攝入不足與過(guò)?；蛘哐强刂撇患褎t可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒，或增加妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率，導(dǎo)致難產(chǎn)或早產(chǎn)，不僅直接影響妊娠結(jié)局，還可能影響母體和子代遠(yuǎn)期健康。

3.證據(jù)

碳水化合物的量和分布應(yīng)基于臨床結(jié)果指標(biāo)（饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平），但每天最少應(yīng)提供175g碳水化合物。應(yīng)在一日三餐主食以及2～4次加餐中均勻分配碳水化合物。如需在MNT中加入胰島素治療，保持一日三餐和加餐中碳水化合物的量與種類相對(duì)固定至關(guān)重要。有研究顯示，低GI飲食有助于GDM血糖控制和營(yíng)養(yǎng)狀況的維持。同時(shí)建議在妊娠結(jié)束后改善生活方式，保持體型正常和增加體力活動(dòng)，以降低日后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)。對(duì)已有糖尿病或GDM的婦女，建議實(shí)施母乳喂養(yǎng)；但需遵循臨床治療方案安排哺乳時(shí)限。在完全母乳喂養(yǎng)的階段，需較非孕期額外增加400～500kCal/d。有報(bào)道提示哺乳期婦女產(chǎn)生血糖波動(dòng)，通常需要在哺乳之前或期間進(jìn)行含碳水化合物的加餐。

對(duì)糖尿病孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)期管理需要營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師參與。少食多餐制似乎能減少血糖峰值的偏移，避免胰島素用量的調(diào)整。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與普通牛奶相比，使用糖尿病專用營(yíng)養(yǎng)配方代餐者，餐后2h血糖更理想，分娩時(shí)HbA1c更低，分娩體重較輕，且孕婦的胎膜早破和羊水過(guò)多比例均較少。

在產(chǎn)后初期，患糖尿病的產(chǎn)婦還應(yīng)定期檢測(cè)血糖。同時(shí)哺乳期胰島素用量應(yīng)根據(jù)其自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。兩餐間隔過(guò)長(zhǎng)比哺乳期能量消耗更容易引起母親低血糖發(fā)生。在停止母乳喂養(yǎng)后，糖尿病婦女仍應(yīng)按照健康管理團(tuán)隊(duì)制定的目標(biāo)進(jìn)行體重管理、能量攝入、藥物使用和血糖監(jiān)測(cè)和管理。

老年糖尿病

1.推薦意見

（1）老年糖尿病患者不必過(guò)度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定。推薦總能量攝入約為每日30kCal/kg（D）。

（2）長(zhǎng)期在養(yǎng)老院居住者不建議嚴(yán)格限制飲食，應(yīng)為其提供規(guī)律性食譜，定量定時(shí)供給碳水化合物（D）。

（3）老年糖尿病患者的供能應(yīng)以碳水化合物為主，占總能量的45%～60%（B）。

（4）老年糖尿病患者無(wú)需過(guò)度嚴(yán)格禁食含蔗糖食物（C）。

（5）老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（B）。

（6）老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.0～1.3g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等（A）。

（7）每天補(bǔ)充復(fù)合無(wú)機(jī)鹽和維生素可能有益，特別針對(duì)長(zhǎng)期食物或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足的老年糖尿病患者（D）。

（8）老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進(jìn)行3次以上有氧運(yùn)動(dòng)、每次60min，以達(dá)到最大心率的60%～75%為標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)進(jìn)行心臟功能評(píng)價(jià)及運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（B）。

（9）定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可明顯降低HbA1c（B）。

2.背景

老年糖尿病的特點(diǎn)是癥狀不典型、并發(fā)癥多、致殘致死率高。飲食控制是老年糖尿病的基本措施，應(yīng)對(duì)老年糖尿病患者給予更科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，糾正認(rèn)識(shí)偏差，達(dá)到控制病情的目的，讓大多數(shù)患者與健康人同樣生活。

3.證據(jù)

老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)是保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況、改善生活質(zhì)量、鼓勵(lì)社交等，加強(qiáng)藥物治療控制血糖通常比嚴(yán)格控制飲食更有效。老年患者最好保持體重穩(wěn)定，為減少血糖波動(dòng)，可采取將每餐飯量減少，并在餐間進(jìn)食少量零食的策略，且不必完全禁食蔗糖類食物。

老年2型糖尿病患者應(yīng)進(jìn)食能量密度高且富含膳食纖維、GI低的食物，ADA推薦膳食纖維的攝入量為14g/（1000kCal·d）。進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白對(duì)肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)合成、減輕年齡相關(guān)的肌肉萎縮很重要，Morais等在對(duì)多項(xiàng)氮平衡的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者蛋白的攝入量應(yīng)為1.0～1.3g/（kg·d）。

老年糖尿病患者鈣的推薦攝入量是1200mg/d（法國(guó)）/1000～1500mg/d（美國(guó)），接受光照不足的老年人需要口服維生素D 800U/d或每4個(gè)月口服負(fù)荷量10000U。

研究表明，定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可使HbA1c明顯下降。老年糖尿病患者在控制血糖、血脂、血壓的同時(shí)，需要預(yù)防醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，具體營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施取決于患者年齡、合并癥、期望壽命和偏好等多種因素。

糖尿病前期

1.推薦意見

（1）生活方式干預(yù)可安全有效的降低血糖及心血管病風(fēng)險(xiǎn)，適于所有糖尿病前期人群（A）。

（2）糖尿病前期患者體重應(yīng)減輕5%～10%并長(zhǎng)期維持（A）。

（3）推薦低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案（A）。

（4）建議控制血壓、限鹽、限酒（D）。

（5）低能量飲食的同時(shí)添加左旋肉堿可改善糖代謝異?；颊叩囊葝u素敏感性（B）；地中海飲食可預(yù)防2型糖尿病發(fā)生（A）。

2.背景

流行病學(xué)證據(jù)顯示，糖尿病的危害從糖尿病前期就已開始。糖尿病前期人群包括空腹血糖受損（IFG）、IGT或同時(shí)存在IFG和IGT者，合并IFG和IGT者6年累計(jì)糖尿病發(fā)生率高達(dá)64.5%。

3.證據(jù)

中國(guó)大慶研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）和美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP），研究均表明，強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)延緩糖尿病前期發(fā)展為2型糖尿病效果良好，亦較安全，更重要的是經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)低。

絕經(jīng)后女性通過(guò)DPP及Look AHEAD生活方式干預(yù)，并減少10%體重達(dá)6個(gè)月，可顯著改善胰島素抵抗及IFG。多項(xiàng)研究顯示，糖尿病前期人群中，為期12周的全身大肌肉群抗阻練習(xí)（每周3次，每次3組，每組7～8次）可改善血糖水平。

富含膳食纖維的谷類制品可以通過(guò)結(jié)腸發(fā)酵和產(chǎn)生短鏈脂肪酸的機(jī)制改善糖耐量。Molfino等發(fā)現(xiàn)，左旋肉堿可成為糖代謝異常的一種輔助治療方式。而許多研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可預(yù)防2型糖尿病。

糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病外科手術(shù)治療與營(yíng)養(yǎng)治療

1.推薦意見

（1）實(shí)施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的2型糖尿病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（B）。

（2）GBP后，推薦每日口服補(bǔ)充鈣制劑1200～1500mg（B）。

（3）GBP后，每日推薦口服維生素D制劑3000U（A）。

（4）GBP后，持續(xù)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，建議進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（A）。

（5）應(yīng)術(shù)前和術(shù)后隨訪期常規(guī)檢查是否存在維生素B12缺乏（B）；如存在維生素B12缺乏，應(yīng)口服甲基維生素B12（1000μg/d）（A）。

（6）若出現(xiàn)不明原因貧血時(shí)，而常規(guī)檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)鐵缺乏，需檢測(cè)是否存在維生素B12、葉酸、蛋白質(zhì)、銅、硒和鋅的缺乏（B）。

（7）營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)GBP術(shù)后有較好的治療作用，術(shù)后減重的同時(shí)也降低體脂，并有助于血糖水平穩(wěn)定（D）。

2.背景

實(shí)施GBP治療的2型糖尿病患者易存在營(yíng)養(yǎng)障礙風(fēng)險(xiǎn)，所以GBP圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的目的在于降低手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)、提高安全性，在術(shù)后隨訪階段，營(yíng)養(yǎng)治療是保證血糖水平達(dá)標(biāo)的長(zhǎng)期手段，須重視和規(guī)范2型糖尿病GBP治療過(guò)程中實(shí)施規(guī)范的MNT。

3.證據(jù)

代謝外科醫(yī)生需遵循規(guī)范的減重外科治療原則，對(duì)接受GBP的患者宜采用與營(yíng)養(yǎng)科、心理科等相結(jié)合的多學(xué)科診療模式。Breznikar和Dinevski研究發(fā)現(xiàn)，與單純限制胃容積的減重手術(shù)相比，GBP患者需更嚴(yán)格的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，規(guī)范的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備有助于術(shù)后患者康復(fù)。一項(xiàng)隨訪25年的臨床研究說(shuō)明，GBP術(shù)后維生素D治療有助于改善生活質(zhì)量。

建議選擇GBP的減重患者，術(shù)前或術(shù)后每年檢查維生素B12水平，如出現(xiàn)維生素B12缺乏則需要補(bǔ)充。研究表明，腹腔鏡GBP后，患者需必要的營(yíng)養(yǎng)治療，目的是減少營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率。GBP術(shù)后患者若出現(xiàn)原因不明的貧血、易疲勞、頑固腹瀉、心肌病或代謝性骨病，則需要檢測(cè)硒水平。此外，GBP術(shù)后復(fù)重有較好的治療作用，減重的同時(shí)也可降低體脂含量，有助于血糖水平的穩(wěn)定。

創(chuàng)傷與危重?。簯?yīng)激性高血糖

1.推薦意見

（1）危重病患者接受營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于應(yīng)激性高血糖的控制（A）。

（2）合并糖尿病的危重病患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（B）。

（3）合并糖尿病的危重癥患者，其血糖相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)基礎(chǔ)糖尿病的患者相似。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)如前（B）。

（4）建議靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應(yīng)激性高血糖（A）。

（5）血糖達(dá)到10mmol/L時(shí)即建議開始進(jìn)行胰島素治療，其目標(biāo)為控制血糖在7.8～10mmol/L。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖風(fēng)險(xiǎn)（需要干預(yù)的低血糖：3.8mmol/L）（A）。

（6）對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/（kg·min）以下，葡萄糖占供能比以50%～60%為宜（D）。

2.背景

創(chuàng)傷及危重癥患者常因應(yīng)激及炎癥反應(yīng)而引起以胰島素抵抗為主的嚴(yán)重的糖代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖增高，稱為應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖（大于6.1mmol/L）不僅是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，也是其促進(jìn)因素，二者互為因果。因此，在危重癥患者的綜合治療過(guò)程中，無(wú)論是否合并糖尿病，均應(yīng)注意控制血糖。

3.證據(jù)

（1）創(chuàng)傷與危重病所致的應(yīng)激性高血糖 研究發(fā)現(xiàn)，將應(yīng)激性高血糖危重病患者的血糖嚴(yán)格控制于正常范圍（4.4～6.1mmol/L），可顯著降低患者病死和致殘率并減少感染發(fā)生，該方法稱為“強(qiáng)化胰島素治療”，并得到多個(gè)指南的認(rèn)可和推薦。但由于強(qiáng)化胰島素治療本身可能造成的低血糖也是重要的不良反應(yīng)，對(duì)于血糖控制的目標(biāo)，一直存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，控制血糖在＜10mmol/L的患者，其病死率顯著低于強(qiáng)化胰島素治療組（24.9%比27.5%）。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，血糖低于3.8mmol/L時(shí)，患者死亡率將升高1.13倍。因此，若患者血糖低于3.8mmol/L，應(yīng)立即經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，以避免低血糖相關(guān)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

（2）營(yíng)養(yǎng)治療與應(yīng)激性高血糖 Meta分析證實(shí)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式可更好地控制血糖，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的高血糖發(fā)生率及胰島素需要量均低于腸外營(yíng)養(yǎng)治療組。因此，在可耐受的情況下，為危重患者提供MNT時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。

（3）合并糖尿病的危重癥患者的應(yīng)激性高血糖 隨機(jī)對(duì)照研究顯示，高單不飽和脂肪酸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組的空腹血糖及餐后2h血糖明顯低于研究前和對(duì)照組。對(duì)于合并糖尿病的危重癥患者，如有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指征，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并糖尿病的患者，若血糖控制過(guò)于嚴(yán)格（4.4～7.8mmol/L），其低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著較高，病死患者中的低血糖發(fā)生率顯著高于存活患者（64%比31%）。因此，我們推薦，對(duì)于合并糖尿病的患者不應(yīng)采用過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，以不高于10mmol/L為宜。

（4）應(yīng)激性高血糖的血糖控制方法 在合并糖尿病的危重癥患者，使用糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為其提供營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，其平均血糖水平和餐后血糖峰值均可得到有效控制，臨床結(jié)局得到改善。

對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)參考專家意見和（或）生理研究，我們推薦葡萄糖占供能比以50%～60%為宜。接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的危重病患者，其血糖控制主要取決于控制碳水化合物的輸注速度，葡萄糖輸注速度不應(yīng)超過(guò)4mg/（kg·min）。

糖尿病與腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

1.推薦意見

（1）糖尿病是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良及不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（A）。

（2）糖尿病患者接受腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致（D）。

（3）糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）簡(jiǎn)便易行、可操作性好，有助于血糖控制，維持營(yíng)養(yǎng)狀況（D）。

（4）應(yīng)用糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于患者的個(gè)體化體重管理和血糖、血脂、血壓的控制（B）。

（5）在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的情況下，平衡型整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方也可用于糖尿病患者，但應(yīng)緩慢持續(xù)給予（C）。

（6）糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方有助于接受管飼或口服營(yíng)養(yǎng)支持的糖尿病患者病情控制，可能對(duì)臨床結(jié)局有益（B）。

（7）對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)合并糖尿病的患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20～25kCal/（kg·d）（B）。

2.背景

腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)屬于特殊營(yíng)養(yǎng)支持，一般用于住院患者或有特殊需求的家庭治療（家庭腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。急性疾病時(shí)，糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則與非糖尿病患者是一致的，但應(yīng)更加關(guān)注患者的血糖監(jiān)測(cè)和治療。

3.證據(jù)

（1）住院糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 糖尿病本身是營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)危險(xiǎn)因素。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不足亦構(gòu)成糖尿病患者不良結(jié)局的影響因素。一般認(rèn)為糖尿病患者使用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者沒有區(qū)別，即經(jīng)營(yíng)養(yǎng)篩查和（或）評(píng)估后發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良或重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；或經(jīng)口攝食不足或無(wú)法經(jīng)口攝食超過(guò)7d。對(duì)于住院糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良或重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

（2）糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)支持 在糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)支持中，MNT發(fā)揮至關(guān)重要的作用。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)血糖代謝的影響較輕。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可作為糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法，便于患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療和綜合管理。其中，ONS具有良好的操作性和可執(zhí)行性，可作為糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法，便于患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療和綜合管理。ONS能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)攝入，增加或減緩體重減少并改善患者的日?；顒?dòng)能力，減少并發(fā)癥并降低再入院率及死亡率，是經(jīng)濟(jì)有益的營(yíng)養(yǎng)支持方式。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)11年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ONS可降低21.0%的住院日、21.6%的住院花費(fèi)和6.7%的30d再入院率。研究亦發(fā)現(xiàn)，使用糖尿病適用配方的代餐治療作為生活方式干預(yù)的重要手段，可降低整體治療費(fèi)用。

英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究院（NICE）臨床指南CG32指出ONS的適用人群包括具備以下條件的患者：BMI＜18.5kg/m2；近3～6個(gè)月非自主性體重下降超過(guò)10%；BMI＜20kg/m2且近3～6個(gè)月內(nèi)非自主體重?fù)p失超過(guò)5%。

代餐治療作為MNT的組成部分，滿足了專業(yè)和便捷的雙重需求，易于規(guī)范化。研究提示，代餐MNT可減輕肥胖者體重，且使用糖尿病適用配方的代餐營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療可改善空腹、餐后血糖，降低血脂、血壓，減小腰圍，為患者帶來(lái)代謝綜合獲益，同時(shí)提示體重減輕與代餐數(shù)量正相關(guān)。

①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼：標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，采用麥芽糖糊精等快速吸收的碳水化合物作為總能量的最主要來(lái)源（50%～60%），輸注時(shí)，需要配合相應(yīng)的胰島素治療，并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的輸注速率，以避免糖尿病患者出現(xiàn)血糖增高。

糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方通過(guò)減慢碳水化合物吸收速度和降低總量，一定程度上降低喂養(yǎng)后血糖升高的峰值，實(shí)現(xiàn)協(xié)助控制血糖。系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期應(yīng)用以及管飼還是經(jīng)口喂養(yǎng)，糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方使喂養(yǎng)后血糖較使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的患者平均降低1.03mmol/L，血糖曲線下面積也有顯著減少。糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)素調(diào)整特點(diǎn)如下：碳水化合物——采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精、提高果糖含量、增加膳食纖維/益生元、低GI，宜降低碳水化合物占供能比例；脂肪——高單不飽和脂肪酸、高多不飽和脂肪酸，宜提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例。

②腸外營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題：若患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)采用靜脈泵入胰島素控制血糖。胰島素治療的基本原則，可參考“應(yīng)激性高血糖”一節(jié)?？偰芰靠蓞⒄毡局改舷嚓P(guān)部分的推薦意見。對(duì)于危重病或外科大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者，在急性應(yīng)激期，適當(dāng)降低能力攝入，有助于控制血糖，并可能降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。這一策略，被稱為“允許性低攝入”。通常，可按能量20～25kCal/（kg·d）制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。但可能僅應(yīng)限于短期應(yīng)用。

碳水化合物的輸注主要在于速度控制，尤其是在危重病或外科大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖時(shí)，葡萄糖輸注速度不應(yīng)超過(guò)4mg/（kg·min）（若體重60kg，1h葡萄糖輸注不超過(guò)14.4g）。對(duì)于大多數(shù)無(wú)肝功能障礙的糖尿病患者，在常規(guī)劑量?jī)?nèi)應(yīng)用脂肪乳劑是安全的。

糖尿病腎病及透析治療

1.推薦意見

（1）糖尿病腎病患者應(yīng)注重整體膳食結(jié)構(gòu)，比單純強(qiáng)調(diào)個(gè)別營(yíng)養(yǎng)素作用更為關(guān)鍵（A）。

（2）實(shí)施低蛋白飲食治療，能量攝入應(yīng)基本與非糖尿病腎病者相似（30～35kCal/kg）。但是，肥胖患者需適當(dāng)限制能量（可減少250～500kCal/d），直至達(dá)到理想體重（B）。

（3）蛋白的質(zhì)和量對(duì)腎功能有影響，以白肉（魚和雞肉類）、蔬菜和奶類為主要來(lái)源的低蛋白質(zhì)飲食，可能有改善蛋白尿的作用（B）。

（4）出現(xiàn)顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白，推薦蛋白攝入量0.8g/（kg·d）。慢性腎病3期患者建議實(shí)施低蛋白飲食配合酮酸飲食，推薦蛋白攝入0.6g/（kg·d），并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/（kg·d）（B）。

（5）嚴(yán)格的或極低蛋白飲食存在蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮其施行的安全性，或在營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)下進(jìn)行（B）。

（6）采用低蛋白飲食配合α-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進(jìn)程，減少蛋白尿，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于調(diào)節(jié)鈣磷代謝、減輕氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒，并能減輕胰島素抵抗、改善高胰島素血癥及增加能量生成率（B）。

（7）適量大豆蛋白可通過(guò)改善總膽固醇、LDL-C和TG，改善炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP），減輕蛋白尿（C）。

（8）糖尿病腎病者推薦膳食脂肪攝入量：總脂肪供能比低于30%，飽和脂肪低于10%，膽固醇低于200mg/ d（B）。

（9）無(wú)論處于腎病的哪一階段，均建議控制HbA1c在7.0%以下（D）。

（10）對(duì)于肥胖相關(guān)腎病的患者，合理體重控制除了能顯著持續(xù)減重外，還可能減少腎移植的風(fēng)險(xiǎn)（C）。

（11）影響糖尿病透析患者存活率的關(guān)鍵因素包括年齡、血糖控制以及其他合并癥、衛(wèi)生保健體系、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和健康教育水平（B）。

（12）推薦使用主觀全面評(píng)定法（SGA）作為糖尿病合并慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，同樣適用于成年透析及腎移植患者（C）。

（13）透析患者能量攝取推薦量與非糖尿病透析患者相似：＜60歲35kCal/（kg·d），＞60歲為30～35kCal/（kg·d）（B）。

（14）透析患者蛋白質(zhì)推薦量與非糖尿病透析患者相似：血液透析患者為1.1～1.2g/（kg·d）；腹膜透析患者為1.2～1.3g/（kg·d）（B）。

（15）慢性腎病4期的糖尿病患者中普遍存在維生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制（C）。

（16）部分血液透析患者肉堿代謝存在異常，給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質(zhì)量（A）。

2.背景

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，蛋白攝入量減少至0.8～1.0g/（kg·d），可明顯減少蛋白尿。無(wú)法達(dá)到0.8g/（kg·d）的受試者也因降低了蛋白質(zhì)攝入量而改善了腎功能。透析患者由于受到營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的尿毒癥癥狀的影響，每天的能量及蛋白質(zhì)攝入量常低于推薦量。

3.證據(jù)

有研究顯示，以白肉（魚類和雞肉）和蔬菜為主的飲食模式可能降低腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)糖尿病患者而言是較好選擇。在糖尿病合并大量白蛋白尿的患者中，將蛋白質(zhì)攝入量減少至0.8g/（kg·d）以下，可延緩腎功能減退。長(zhǎng)期堅(jiān)持低蛋白飲食的慢性腎功能衰竭者，需關(guān)注其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變，同時(shí)補(bǔ)充適量α-酮酸也有助于維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。目前尚缺乏有力證據(jù)來(lái)支持單純低蛋白飲食改變腎功能和延緩腎臟病的進(jìn)展，建議低蛋白飲食在營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)下施行。

血脂異常與糖尿病腎病的進(jìn)展加速相關(guān)。隨著肥胖程度的增加，導(dǎo)致終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。在血透治療的第1年，體重的變化與患者的存活率相關(guān)，這也說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)因素在其中的重要作用。透析前給患者提供飲食指導(dǎo)，與患者的生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系密切。血液透析和腹膜透析患者推薦的能量攝入依患者體重和年齡而定，正常體重患者，＞60歲為30～35kCal/（kg·d），＜60歲者為35kCal/（kg·d）；血液透析蛋白推薦量為1.10～1.25g/（kg·d），腹膜透析患者為1.2～1.3g/（kg·d）。然而透析患者每天的能量和蛋白攝入常低于推薦量。

研究顯示，充足的鈣化醇可能有助于糖尿病腎病治療中血糖的控制，但還需進(jìn)一步研究證實(shí)，并確定適宜的血清維生素D水平。影響透析患者存活率的關(guān)鍵因素包括：年齡、糖尿病病情及其他合并癥、衛(wèi)生保健體系、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、營(yíng)養(yǎng)和健康教育。一項(xiàng)通過(guò)調(diào)查未患糖尿病的血透患者膳食中能量攝入量（DEI）和蛋白質(zhì)攝入量（DPI）的研究發(fā)現(xiàn)，體細(xì)胞指數(shù)（BCMI）受能量攝入的影響更為顯著。高能量攝入的血透患者，不論其蛋白質(zhì)攝入高低，其BCMI都能很好的維持。

在排除糖尿病、進(jìn)食和吸收障礙以及惡性腫瘤的情況下，對(duì)腹透患者給予不同的膳食處方都未能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師建議的水平，這可能是由于食欲降低導(dǎo)致進(jìn)食受限所致。

糖尿病合并心血管疾病

1.推薦意見

（1）糖尿病合并高血壓的患者營(yíng)養(yǎng)管理措施與普通高血壓患者相似（D）。

（2）高尿酸血癥作為胰島素抵抗的一項(xiàng)組分，也是糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素（B）。

（3）降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的生活方式包括：減輕（如果超重）并保持體重、健康飲食、戒煙、適量飲酒、增加活動(dòng)量、控制血壓（＜130/80mmHg）、控制HbA1c（＜7.0%）（B）。

（4）糖尿病及糖尿病合并高血壓的患者需限制每日鈉攝入量＜1700mg，相當(dāng)于4.25g氯化鈉（B）。

（5）對(duì)于合并脂代謝異常的糖尿病患者，應(yīng)減少飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸及膽固醇攝入量；增加ω-3不飽和脂肪酸，膳食纖維及植物甾醇攝入量；控制體重；增加活動(dòng)量（B）。

（6）堅(jiān)持地中海飲食可升高HDL-C，降低TG及血壓，同時(shí)降低空腹血糖及胰島素抵抗（A）。

（7）低血糖指數(shù)（LGI）膳食模式，有助于降低LDL-C（B）；對(duì)于2型糖尿病，LGI飲食和低碳水化合物飲食有助于升高HDL-C（A）；嚴(yán)格的素食飲食可幫助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂（A）；DASH飲食有助于升高HDL- C，降低LDL-C及TG（A）。

（8）對(duì)于調(diào)整血糖及調(diào)整膳食后仍存在高LDL-C和（或）高TG血癥的患者，應(yīng)考慮結(jié)合藥物治療（A）。

（9）應(yīng)關(guān)注高果糖攝入量對(duì)血尿酸水平升高的影響（B）。

2.背景

糖尿病患者的常見大血管并發(fā)癥包括高血壓，脂代謝紊亂是造成心血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。此外，高尿酸血癥被認(rèn)為是增加糖尿病發(fā)病率的另一危險(xiǎn)因素，血清尿酸水平也被認(rèn)為是糖尿病發(fā)病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.證據(jù)

為了降低糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率，必須對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。研究顯示，對(duì)于2型糖尿病合并高血壓患者，嚴(yán)格控制血壓可使糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的發(fā)生率下降24%，而強(qiáng)化控制血糖僅使糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件下降12%。因此，嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更為重要。

可以降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的生活方式包括：

（1）BMI需保持在18.5～23.9kg/m2，超重或肥胖患者要減重。

（2）健康飲食 ①限制脂肪：總脂肪量應(yīng)占總能量的20%～35%，飽和脂肪酸的攝入量應(yīng)占全部脂肪攝入的10%以下，或全天總能量的7%以下；反式脂肪酸攝入量應(yīng)少于總能量的1%，膳食膽固醇每天不超過(guò)200mg。同時(shí)應(yīng)增加n-3不飽和脂肪酸攝入，可溶性膳食纖維每天10～25g，植物固醇每天2g。對(duì)于合并高血壓的糖尿病患者，還應(yīng)限制鈉鹽攝入。②DASH飲食：有助于降低血壓，同時(shí)具有升高HDL-C、降低LDL-C及TG的作用，從而顯著降低心血管疾病、卒中的發(fā)病率。③堅(jiān)持地中海飲食：有助于升高HDL-C，降低TG及血壓，同時(shí)降低空腹血糖及胰島素抵抗。④LGI或低血糖負(fù)荷（LGL）膳食：多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，LGI膳食可有效降低糖尿病患者血LDL-C，并改善血HDL-C，從而降低糖尿病和心血管疾病危險(xiǎn)。戒煙、適量飲酒、增加活動(dòng)量、控制血壓（＜130/80mmHg）、控制HbA1c（＜7.0%）。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸過(guò)高可引起痛風(fēng)及泌尿系統(tǒng)結(jié)石。高果糖糖漿食品（多種富含果糖的飲料及果汁、蛋糕等）的攝入會(huì)升高血尿酸水平，增加痛風(fēng)患病風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病合并神經(jīng)病變

1.推薦意見

（1）維生素B12的衍生物（甲鈷胺）可改善糖尿病患者自發(fā)性肢體疼痛、麻木、神經(jīng)反射及傳導(dǎo)障礙（B）。

（2）α-硫辛酸可改善臨床癥狀和周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)功能缺損（D）。

（3）維生素D對(duì)于神經(jīng)病變的影響尚不明確（D）。

2.背景

糖尿病神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺減退等，嚴(yán)重者合并感染、壞疽甚至截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。

3.證據(jù)

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者給予甲鈷胺治療，自發(fā)性肢體疼痛，麻木改善率達(dá)到73%及75%，神經(jīng)反射及傳導(dǎo)障礙也有一定程度改善。甲基維生素B12可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀和體征、改善某些周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且療效優(yōu)于其他B族維生素。但仍有待進(jìn)一步大樣本、高質(zhì)量的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)。

α-硫辛酸可顯著的改善臨床癥狀和周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)功能缺損。有研究發(fā)現(xiàn)，給予維生素D保守治療3個(gè)月后，疼痛評(píng)分下降了50%。隨后一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了人口因素、肥胖、共同發(fā)病率、使用藥物控制糖尿病和神經(jīng)病變后，維生素D不足和自我報(bào)告的周圍神經(jīng)病變相關(guān)。但這項(xiàng)研究存在局限性，因此需要更多的大樣本研究加以證實(shí)。

糖尿病合并低血糖

1.推薦意見

（1）盡管碳水化合物都可改善低血糖，但對(duì)有意識(shí)的低血糖患者仍首選葡萄糖（15～20g）；如治療15min后仍為低血糖，應(yīng)再次給葡萄糖；一旦血糖恢復(fù)正常，需繼續(xù)添加一餐或點(diǎn)心，以防止低血糖復(fù)發(fā)（A）。

（2）為減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，避免空腹飲酒（B）。

（3）對(duì)于使用胰島素和促胰島素分泌劑治療且運(yùn)動(dòng)前血糖監(jiān)測(cè)＜5.6mmol/L的患者，應(yīng)增加碳水化合物的攝入預(yù)防低血糖（B）。

（4）2型糖尿病患者攝入蛋白可增加胰島素反應(yīng)，但不增加血漿葡萄糖濃度，因此，蛋白食物不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖發(fā)生（B）。

（5）LGI飲食可改善血糖控制且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)（B）。

2.背景

接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L屬于低血糖范疇。低血糖可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)癥狀。老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。低血糖仍是住院糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)的主要障礙。

3.證據(jù)

胰島素及促胰島素分泌劑的應(yīng)用、運(yùn)動(dòng)量增加、酒精攝入量增加、饑餓和器官功能衰竭，均可能是低血糖發(fā)生及加重的因素。對(duì)于無(wú)癥狀低血糖或出現(xiàn)過(guò)一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該適當(dāng)放寬血糖控制的目標(biāo)，以確保至少避免在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖。

急性酒精攝入會(huì)增加磺脲類治療的患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。對(duì)于藥物治療的糖尿病患者應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。正在使用胰島素及胰島素分泌劑的患者，飲食、體力活動(dòng)和口服藥物的改變都會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。治療低血糖，葡萄糖是首選。攝入15～20g葡萄糖可在10min內(nèi)緩解低血糖癥狀。如果治療15min后仍為低血糖，應(yīng)再次給予葡萄糖。當(dāng)血糖正常后，患者可繼續(xù)添加正常飲食或點(diǎn)心一次，以防止低血糖復(fù)發(fā)。

蛋白不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。在治療方式上，低血糖癥的治療需要口服迅速吸收葡萄糖，如果患者出現(xiàn)吞咽困難，可由受過(guò)訓(xùn)練的家庭成員或醫(yī)務(wù)人員給予胰高血糖素；反應(yīng)遲鈍的患者，應(yīng)靜脈注射葡萄糖?；请孱愃幬锘虼髣┝恳葝u素導(dǎo)致的低血糖患者需要住院觀察，以預(yù)防遲發(fā)的低血糖。睡前加餐可預(yù)防使用胰島素的1型成人糖尿病的夜間低血糖。一項(xiàng)針對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)低GI飲食與低血糖的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)，低GI飲食可以改善血糖且不會(huì)影響低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.002