竇攀張涵楊慧霞

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院 2 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)

結(jié)合《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》和妊娠合并糖尿病相關(guān)指南解讀妊娠期能量

竇攀1張涵2楊慧霞1

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院 2 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)

健康與疾病發(fā)育起源理論認(rèn)為，除了遺傳和環(huán)境因素，生命發(fā)育早期經(jīng)歷營養(yǎng)不良也會(huì)增加成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的危險(xiǎn)，這種影響甚至?xí)掷m(xù)幾代人。因此，妊娠期營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到母體和子代的健康。根據(jù)科學(xué)、規(guī)范的膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs），對(duì)孕婦進(jìn)行營養(yǎng)教育和營養(yǎng)治療，具有十分重要的臨床意義。本文結(jié)合《中國居民DRIs（2013版）》和妊娠合并糖尿病相關(guān)指南，對(duì)妊娠期能量進(jìn)行詳細(xì)解讀。

妊娠期的推薦能量攝入量

與2000版《中國居民DRIs》相比，2013版降低了妊娠前的推薦能量攝入量，增加了妊娠中、晚期的推薦能量附加量，整個(gè)妊娠期的推薦能量攝入量降低，見表1。

《中國居民DRIs》2013版與2000版的能量計(jì)算公式不同。測定成人自由活動(dòng)時(shí)的總能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)為雙標(biāo)水法，但是在制訂2000版時(shí)，由于采用雙標(biāo)水法測量中國成人的數(shù)據(jù)有限，故主要參照1985年世界衛(wèi)生組織推薦的Schofield公式，在西方人群數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)下調(diào)，修正后計(jì)算中國男性與女性的基礎(chǔ)能量消耗（BEE）分別為1590與1250kcal/d；但BEE 與種族、地域和膳食模式密切相關(guān)，國內(nèi)研究顯示，中國人基礎(chǔ)代謝率的實(shí)測值低于Schofield公式的修正計(jì)算值。為了使推薦能量攝入量更適用于中國人群，2013版采用了要因加算法，增加了“能量需要量（EER）” 的概念，結(jié)合BEE、體重及體力活動(dòng)水平（PAL）系數(shù)進(jìn)行計(jì)算。BEE為根據(jù)我國8項(xiàng)研究的實(shí)測數(shù)據(jù)計(jì)算的加權(quán)平均值，男性與女性分別為1500與1200kcal/d；PAL系數(shù)根據(jù)雙標(biāo)水法檢測的我國人群能量代謝來計(jì)算，輕、中和重體力活動(dòng)水平的PAL系數(shù)分別1.50、1.75及2.00。EER（kcal/d）= BEE（kcal/ kg·d）×體重（kg）×PAL。需要注意的是，2013版明確指出，EER是指滿足某一特定人群中50%個(gè)體的能量攝入量。也就是說，當(dāng)某一個(gè)體的能量攝入量達(dá)到EER時(shí)，攝入不足或者過量的概率各占50%。而且，推薦的EER僅適用于體重為56kg、身高為161cm、妊娠前體重指數(shù)（pBMI）為18.5～24.9、妊娠期體重增長（GWG）速度正常的中國孕婦，可以滿足其身體健康且足月分娩正常體重的新生兒。

為了支持子宮、胎盤、乳房生長及胎兒發(fā)育，在妊娠前推薦能量攝入量的基礎(chǔ)上，妊娠期需要額外增加能量，用于蛋白質(zhì)和脂肪儲(chǔ)存，以及體重增長所致的能量消耗。營養(yǎng)狀況良好的孕婦，GWG約為12kg，足月分娩的新生兒出生體重約為3.3kg，妊娠期體內(nèi)儲(chǔ)存蛋白質(zhì)約為597g，儲(chǔ)存脂肪約為3700g。以GWG為12kg的中國成年女性輕體力活動(dòng)者為例，妊娠各階段蛋白質(zhì)和脂肪儲(chǔ)存、體重增長所需要的能量附加量見表2?？紤]到50kcal/d可以忽略，因此妊娠早、中、晚期每天的能量附加量分別為0、300、450kcal，高于2000版（妊娠早、中、晚期分別為0、200和200kcal）。

妊娠合并糖尿病孕婦的推薦能量攝入量

孕前糖尿?。≒GDM）及妊娠期糖尿病（GDM）的孕婦，在我國孕產(chǎn)婦中占據(jù)一定比例。相關(guān)指南均提出，對(duì)妊娠合并糖尿病的孕婦，應(yīng)給予個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)。

我國“妊娠合并糖尿病診治指南”及美國醫(yī)學(xué)研究會(huì)（IOM）關(guān)于GWG的指南建議，GDM孕婦應(yīng)根據(jù)pBMI和GWG速度制定每天的能量攝入量，見表3。雖然每天攝入的總能量需要控制，但應(yīng)避免過度能量限制，妊娠早期不應(yīng)低于1500kcal/d，妊娠晚期不應(yīng)低于1800kcal/d。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）2013年發(fā)布的GDM治療指南建議：（1）產(chǎn)能營養(yǎng)素中碳水化合物、蛋白質(zhì)與脂肪的比例為（33%～40%）∶20%∶40%；（2）限制碳水化合物攝入，優(yōu)先選擇復(fù)雜碳水化合物，避免簡單糖的攝入；（3）全天能量均勻分布，3次正餐和2次加餐可減少血糖波動(dòng)。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2009年發(fā)布“妊娠和糖尿病全球指南”不建議超重和肥胖的GDM孕婦在整個(gè)妊娠期過度限制能量和減肥，但減少既往進(jìn)食能量的30%，可在不引起酮癥的前提下，利于體重管理和血糖控制。美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的“糖尿病和妊娠臨床實(shí)踐指南”建議，肥胖的GDM和PGDM孕婦應(yīng)適當(dāng)限制總能量攝入（比妊娠前的進(jìn)食量減少1/3），但不應(yīng)低于1600～1800kcal/ d；碳水化合物供能比為35%～45%，優(yōu)先選擇低生糖指數(shù)的食物；每天3次正餐和2～4次加餐；GWG應(yīng)達(dá)到IOM指南的范圍。

不同類型孕婦的營養(yǎng)指導(dǎo)與管理

根據(jù)孕婦初次就診的時(shí)間、pBMI、血糖3個(gè)指標(biāo)，孕婦可分為以下5類，其營養(yǎng)指導(dǎo)與管理方法存在差異。

妊娠前或妊娠早期就診、pBMI≥18.5～＜25.0、血糖正常

此類女性通常僅需要妊娠期營養(yǎng)宣教，能量攝入量可參考《中國居民DRIs（2013 版）》。

妊娠前或妊娠早期就診、pBMI＜18.5或≥25.0、血糖正常

IOM指南指出，pBMI是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素，女性應(yīng)在妊娠前將pBMI調(diào)整到正常范圍?！爸袊扇朔逝职Y防治專家共識(shí)”建議，妊娠前超重和肥胖的婦女，應(yīng)制定個(gè)體化的減重飲食方案，使其體重在6個(gè)月內(nèi)下降5%～15%。如果pBMI未調(diào)整到正常范圍，妊娠期應(yīng)使用表3的能量系數(shù)計(jì)算每天所需能量，并根據(jù)GWG及時(shí)調(diào)整。妊娠期前超重和肥胖孕婦要加強(qiáng)營養(yǎng)管理。

妊娠早期就診、FPG升高但未達(dá)到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）認(rèn)為，妊娠期任意時(shí)間、空腹血漿葡萄糖（FPG）＞5.1mmol/L即可診斷GDM。我國的一些研究認(rèn)為，妊娠早期FPG＞5.1mmol/L不宜作為診斷GDM 的標(biāo)準(zhǔn)，但妊娠早期FPG水平與妊娠24～28周診斷GDM呈高度相關(guān)。如果妊娠早期FPG≥5.1～＜6.1mmol/L，需要根據(jù)能量系數(shù)進(jìn)行營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)并隨診，妊娠24～28周再復(fù)查FPG或行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以確診或排除GDM。如果妊娠早期FPG≥6.1～＜7.0mmol/L，應(yīng)按照GDM進(jìn)行管理，以改善其妊娠結(jié)局。

妊娠中期就診、確診為GDM

確診GDM的孕婦應(yīng)接受營養(yǎng)治療。根據(jù)表3計(jì)算患者每天所需能量，碳水化合物、蛋白質(zhì)與脂肪的比例為50%∶20%∶30%，以保證妊娠中、晚期孕婦和胎兒的需求。能量攝入過低可能引起酮癥，因此GDM患者妊娠中、晚期能量不應(yīng)低于1800kcal/d，碳水化合物不應(yīng)低于175g/d，優(yōu)先選擇低生糖指數(shù)的食物。此外，妊娠中、晚期各種胰島素拮抗激素于每天清晨5：00～7：00分泌增加，導(dǎo)致胰島素相對(duì)不足而血糖升高，因此GDM孕婦的早餐能量應(yīng)占全日能量的10%～15%。應(yīng)密切監(jiān)測孕婦的血糖水平、血尿酮體和GWG，及時(shí)調(diào)整能量攝入量。

GDM孕婦經(jīng)過規(guī)范的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療后，10%～15%依然需要胰島素治療。一方面，因?yàn)橐葝u功能較差，空腹血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用胰島素治療，不應(yīng)自行減少能量和碳水化合物攝入。另一方面，部分孕婦稍微限制能量和碳水化合物攝入就出現(xiàn)饑餓性酮癥，而增加能量后血糖又超出合理范圍，應(yīng)及時(shí)采用胰島素治療。最符合生理需求的胰島素治療方案為，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素。需要胰島素治療的孕婦每周應(yīng)有1天監(jiān)測血糖大輪廓，即0點(diǎn)、3餐前0.5h和3餐后2h血糖。

妊娠前或妊娠早期就診、確診為PGDM

糖尿病是終身疾病，PGDM是其中一個(gè)階段，妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后均應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。無論是1型還是2型糖尿病，PGDM患者在妊娠早期均易發(fā)生低血糖和酮癥，血糖控制的安全窗更窄。超重和肥胖的PGDM女性應(yīng)在妊娠前減重，但妊娠期不應(yīng)減重，而需要保持體重適宜增長。PGDM女性在妊娠前和妊娠早期的推薦能量攝入量與普通糖尿病患者相同，為25～30kcal/（kg·d），妊娠中、晚期每天能量攝入量增加200kcal，碳水化合物、蛋白質(zhì)與脂肪的比例為50%∶20%∶30%。如果妊娠期體重增長穩(wěn)定后，血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采用胰島素治療，使FPG和餐前血糖控制在3.3～5.4mmol/L，峰值血糖為5.4～7.1mmol/L，夜間血糖為3.3～5.4mmol/L。

綜上所述，適宜的能量攝入既能保證母兒的營養(yǎng)需求，又能防止妊娠期的糖脂代謝異常。產(chǎn)科和營養(yǎng)科工作者應(yīng)堅(jiān)持將科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)、規(guī)范的營養(yǎng)監(jiān)測貫穿于圍產(chǎn)保健過程中。

（選登自《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》）

表1　2013版與2000版《中國居民DRIs》的推薦能量攝入量比較（kcal/d）

表2　妊娠期蛋白質(zhì)和脂肪儲(chǔ)存、體重增長所需要的能量附加量a

表3　GDM孕婦不同pBMI組的推薦能量攝入量及GWG

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.004