徐赫男

這兩年各大指南中關(guān)于營(yíng)養(yǎng)治療的那些建議

徐赫男

ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)—2016（2016年發(fā)布）

相較于2015版，2016版指南將“Initial Evaluation and Diabetes Management Planning”和“Foundations of Care： Education， Nutrition，Physical Activity， Smoking Cessation，Psychosocial Care， and Immunization”兩個(gè)章節(jié)合并為一章——“Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation”（基礎(chǔ)護(hù)理與綜合評(píng)估），旨在強(qiáng)調(diào)綜合評(píng)估、復(fù)診、堅(jiān)持生活方式及行為干預(yù)等基礎(chǔ)措施的重要性。新指南指出，MNT的目標(biāo)有三——達(dá)到和保持目標(biāo)體重，達(dá)到個(gè)體化的血糖、血壓和血脂目標(biāo)，延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥；同時(shí)強(qiáng)調(diào)MNT的個(gè)體化，認(rèn)為通過(guò)實(shí)用的工具幫助患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣要比“糾結(jié)”于具體的宏量營(yíng)養(yǎng)素、微量營(yíng)養(yǎng)素或特定食物更有意義。具體建議見表1。

AACE/ACE糖尿病綜合護(hù)理計(jì)劃臨床實(shí)踐指南—2015（2015年發(fā)布）

該指南也建議所有糖尿病前期或糖尿?。ò?型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他不常見類型的糖尿病）人群接受MNT，而且MNT必須個(gè)體化，通常應(yīng)由接受訓(xùn)練的營(yíng)養(yǎng)師或內(nèi)科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。具體建議見表2.

基于近期證據(jù)對(duì)2型糖尿病成人心血管疾病預(yù)防的更新：AHA與ADA科學(xué)聲明（2015年發(fā)布）

該聲明給出的營(yíng)養(yǎng)治療建議如下：

·超重或肥胖患者應(yīng)減少能量攝入。（ADA證據(jù)等級(jí)A）

·所有糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）。（ADA證據(jù)等級(jí)A）

·監(jiān)測(cè)碳水化合物攝入是控制血糖的重要手段。（ADA證據(jù)等級(jí)B）

·用水果、豆類、蔬菜、全谷和乳制品來(lái)替代其他碳水化合物來(lái)源。（ADA證據(jù)等級(jí)B）

·地中海型飲食模式可改善血糖控制和心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。（ADA證據(jù)等級(jí)B）

·與對(duì)一般人群的建議類似，應(yīng)限制鈉攝入至低于2300mg/d。（ADA證據(jù)等級(jí)B，需注意的是，AHA的建議是＜1500mg/d）

《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2013）》（2015年發(fā)布）

同2010版指南一樣，新版指南從糖尿病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素、MNT方法及管理、特殊人群的營(yíng)養(yǎng)治療及糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)治療等幾個(gè)方面進(jìn)行探討。主要變化包括：新證據(jù)的更新；增加了臨床治療藥物二甲雙胍及α-葡萄糖苷酶抑制劑對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響；在MNT方法中添加了碳水化合物計(jì)數(shù)法、餐前負(fù)荷等新的營(yíng)養(yǎng)治療方法；在糖尿病特殊情況及并發(fā)癥中添加了糖尿病外科手術(shù)治療與營(yíng)養(yǎng)治療、應(yīng)激性高血糖等章節(jié)。（詳見本期“臨床指南”——編者注）

WHO《成人和兒童糖攝入量指南》（2015年發(fā)布）

該指南基于最新證據(jù)“強(qiáng)烈”建議在整個(gè)生命歷程中減少游離糖攝入量，應(yīng)減至攝入總能量的10%以內(nèi)。最新證據(jù)包括：糖攝入量較少的成年人體重較輕，而飲食中糖分增加，體重就會(huì)增加；與含糖飲料攝入量較低的兒童相比，含糖飲料攝入量最高的兒童趨于超重或肥胖；游離糖攝入量占攝入總能量的10%以上時(shí)，齲齒發(fā)生率要高于游離糖攝入量低于總能量10%的人群。“強(qiáng)烈”建議指的是，在大多數(shù)情況下可以實(shí)行的政策，各國(guó)可根據(jù)建議采取行動(dòng)，如結(jié)合當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有食品和飲食習(xí)慣制定飲食指南，采取其它政策限制游離糖攝入，如加貼營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，開展消費(fèi)者教育，管制游離糖含量較高食品和非酒精飲料的銷售，對(duì)游離糖含量較高食品實(shí)行財(cái)稅政策等；個(gè)人也可主動(dòng)根據(jù)建議改變食物選擇。

表1　ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)—2016的營(yíng)養(yǎng)治療建議

表2　AACE對(duì)糖尿病患者的健康飲食建議

該指南還給出了將游離糖攝入量減至總能量5%以內(nèi)的“條件性”建議。所謂“條件性”建議指的是，盡管證據(jù)質(zhì)量不夠強(qiáng)，但執(zhí)行該建議的好處可能超過(guò)不良影響，因此需要與有關(guān)各方進(jìn)行對(duì)話和磋商后，才能將建議作為一項(xiàng)政策予以落實(shí)。目前，對(duì)糖攝入量較低人群的流行病學(xué)研究很少，只有三項(xiàng)全國(guó)人口研究比較了糖攝入量占總能量5%以下的人群與糖攝入量占總能量5%至10%人群的齲齒率。WHO做出這項(xiàng)“條件性”建議就是認(rèn)為這將減少齲齒，進(jìn)而帶來(lái)額外的健康益處，因?yàn)檠揽萍膊〉闹委熧M(fèi)用占富裕國(guó)家衛(wèi)生預(yù)算的5%至10%，而在低收入國(guó)家，齲齒大多未獲治療，其治療成本將超過(guò)用于兒童醫(yī)療保健的所有資金。

WHO計(jì)劃開展以下方面的研究，以便在2020年對(duì)該指南做出更新：（1）攝入游離糖如何影響新陳代謝；（2）游離糖攝入量的變化如何影響遠(yuǎn)期健康；（3） 游離糖攝入量達(dá)到何種水平后會(huì)增加體重；（4）行為變化對(duì)減少游離糖攝入量的有效性；（5）不同糖攝入水平的齲齒風(fēng)險(xiǎn)。

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游離糖包括了由生產(chǎn)商、廚師或消費(fèi)者在食品中添加的單糖和雙糖以及天然存在于蜂蜜、糖漿、果汁和濃縮果汁中的糖分。由于缺乏內(nèi)源性糖對(duì)健康的負(fù)面證據(jù)，WHO該指南的建議并不適用于新鮮水果和蔬菜中內(nèi)源性糖的攝入。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.001