姚元倫

（巨野縣人民醫(yī)院兒科，山東巨野274900）

西地那非治療新生兒持續(xù)性肺動脈高壓32例

姚元倫

（巨野縣人民醫(yī)院兒科，山東巨野274900）

目的探討西地那非治療新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的療效。方法新生兒肺動脈高壓60例，隨機分為治療組32例和對照組28例，兩組患兒均常規(guī)給予支持及對癥治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用西地那非治療。對照組加用硝酸甘油治療。分別檢測治療前后吸氧濃度分?jǐn)?shù)、pH、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、肺動脈收縮壓。應(yīng)用SPSS13.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。結(jié)果兩組治療前FiO2、pH、PaO2、PaCO2、PASP比較，P均＞0.05，無顯著性差異。治療組治療前后FiO2、PaO2、PaCO2、PASP比較，P均＜0.0005。pH比較，P均＞0.05。對照組治療前后FiO2、PaO2、PaCO2、PASP比較,P均＜0.0005。pH比較，P＞0.05。兩組治療后FiO2、PaCO2、PASP比較,P均＜0.0005。pH、PaO2比較，P均＞0.05。兩組呼吸機應(yīng)用時間、住院時間比較，P＜0.0005。兩組療效比較，P均＞0.05。治療組發(fā)生低血壓2例，占6.25％；對照組發(fā)生低血壓7例，占25.00％。結(jié)論枸櫞酸西地那非治療新生兒持續(xù)性肺動脈高壓具有良好治療效果，能有效降低肺動脈收縮壓，改善患兒氧飽和度和血氣水平，提高危重持續(xù)性肺動脈高壓新生兒救治率。

西地那非/治療應(yīng)用；新生兒；肺動脈高壓/治療；機械通氣

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)又稱持續(xù)胎兒循環(huán)(PFC)，常繼發(fā)于窒息、肺炎、胎糞吸入呼吸窘迫綜合征等，在活產(chǎn)新生兒中發(fā)病率為0.43‰～6.8‰，病死率10％～20％[1]。治療的方法多種多樣，最為有效的如NO吸入、體外膜肺等，廣泛應(yīng)用有一定的限制。西地那非（Sil）對各種類型肺動脈高壓的治療有一定的效果[2]。西地那非是一種選擇性磷酸二酯酶5 (PDE-5)抑制劑,能選擇性舒張肺血管降低肺動脈壓。西地那非已被作為原發(fā)性肺動脈高壓的一線藥物，繼發(fā)性肺動脈高壓效果如何目前尚不清楚。為此，我們自2008年1月—2015年10月間對PPHN采用西地那非治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）肺動脈壓力升高(PAP＞40 mmHg)。（2）吸入純氧時仍有嚴(yán)重的低氧血癥，伴有或不伴有酸中毒。（3）超聲檢查無心臟及大血管解剖學(xué)異常。（4）高氧過度通氣試驗陽性。（5）有血液自卵圓孔或動脈導(dǎo)管右向左的分流的證據(jù)。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的新生兒持續(xù)性肺動脈高壓60例,男34例，女26例；體重2.55 kg～4.5 kg，＜3 kg 16例，3 kg～4 kg 33例，≥4 kg 11例。早產(chǎn)兒10例，過期產(chǎn)兒5例；母患妊高癥10例。羊水污染Ⅰ°11例，Ⅱ°15例，Ⅲ°12例。母親有靜滴縮宮素史者20例；經(jīng)產(chǎn)道分娩35例，剖宮產(chǎn)25例。入院日齡0.5～12 h，新生兒重度窒息32例，胎糞吸入綜合征13例，呼吸窘迫綜合征10例，膈疝伴肺發(fā)育不良3例,原因不明2例。均有呼吸困難，全身發(fā)紺，心率增快，普通氧療無效，呈持續(xù)性全身低氧血癥。隨機分為兩組，對照組28例，治療組32例。兩組一般情況比較，P＞0.05，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法(1)兩組患兒均給予保暖、改善循環(huán)、糾正酸中毒、防治感染、營養(yǎng)支持、呼吸機呼吸支持等常規(guī)治療。均于入院當(dāng)日或第2天行床旁彩色多普勒超聲儀檢測肺動脈收縮壓，根據(jù)三尖瓣返流速度，以簡化柏努利方程式計算肺動脈收縮壓：肺動脈收縮壓=4×返流速度2+CVP（假設(shè)CVP為0.7kPa）。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予管喂或口服西地那非(0.5～1.0)g/kg.次，(6～8)h/次,,初始劑量1mg/kg,當(dāng)SpO2穩(wěn)定在95％以上，逐漸降低吸氧濃度，再減少西地那非劑量并延長服藥間隔時間直至停藥。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行硝酸甘油吸入治療，硝酸甘油每次20μ g/kg，每次持續(xù)20～30 min，每天3次，連用3天。新生兒臨床用藥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，治療前患兒家長均簽知情同意書。(2)觀察項目：治療前、治療3 d后PASP、SBP、HR、pH、PaO2、PaCO2、SpO2，動態(tài)觀察各項指標(biāo)的變化，治療有效率等。連續(xù)監(jiān)測左上肢血壓和脈搏氧飽和度，間斷監(jiān)測血常規(guī)、血氣、血生化等；觀察記錄紫紺及膚色改變。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：發(fā)紺、氣促緩解，無需氧療, PASP＜4kPa,SpO2＞95,PaO2＞10.6kPa，PaCO2：（4.7～5.3）kPa，血壓維持正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分緩解，未達(dá)到上述指標(biāo)，PASP（5.3～6.7）kPa,SpO2＞85％, PaO2:（8.0～10.7）kPa，PaCO2：（5.33～8.0）kPa,血壓維持正常。無效：發(fā)紺無緩解，PASP＞6.7 kPa, SpO2＜80％,PaO2＜6.7kPa，PaCO2＞8.0kPa[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療組治療前、治療3d后氧濃度(FiO2)、pH、氧分壓（PaO2）、PaCO2、肺動脈收縮壓(PASP)比較見表1。2.2治療組在呼吸機使用時間、療程治療組32例，呼吸機應(yīng)用時間（58.21±12.66）h，住院時間（8.75± 2.48）d，對照組28例呼吸機應(yīng)用時間（77.5±12.14）h，住院時間（12.10±3.12）d。兩組呼吸機應(yīng)用時間、住院時間比較，t=6.0264、4.6296，P＜0.0005。

2.3 兩組呼吸機、持續(xù)正壓通氣(CPAP)使用情況比較觀察組無效3例，占10.7％，其中死亡1例；使用常頻呼吸機10例，占35.7％；使用CPAP 18例，占64.3％。對照組使用常頻呼吸機17例，占53.1％，使用CPAP 15例，占46.9％。兩組使用呼吸機率、CPAP率比較，χ2=5.2380,4.3290,P均＜0.05。

2.4 兩組療效比較治療組32例，顯效25例，占78.1％；有效6例，占18.8％；無效1例，占3.1％，總有效率96.9％。對照組28例，顯效18例，占64.3％；有效7例，占25.0％；無效3例，占10.7％，總有效率89.3％。χ2=0.43168，P＞0.05。治療組發(fā)生低血壓2例，占6.25％；對照組發(fā)生低血壓7例，占25.00％。

表1 治療組治療前后FiO2、pH、PaO2、PaCO2、PASP的比較（±s）

表1 治療組治療前后FiO2、pH、PaO2、PaCO2、PASP的比較（±s）

兩組治療前FiO2、pH、PaO2、PaCO2、PASP比較，t=0.14066～0.56391,P均＞0.05。治療組治療前后FiO2、PaO2、PaCO2、PASP比較,tt=8.7372～21.521，P均＜0.0005。pH，t=0.66199，P均＞0.05。對照組治療前后FiO2、PaO2、PaCO2、PASP比較,t=7.0009～15.615,P均＜0.0005。pH比較，t=0.22775，P＞0.05。兩組治療后FiO2、PaCO2、PASP比較,t=3.1459～4.7868,P均＜0.0005。pH、PaO2比較,t=0.72549～1.1690，P均＞0.05。

組別例數(shù)FiO2(％)pHPaO2(kPa)PaCO2(kPa)PASP(kPa)治療組治療前3262.73±12.367.15±1.026.95±1.777.65±0.807.14±1.26治療后3223.15±2.457.38±1.6812.33±3.134.02±0.523.74±0.32對照組治療前2861.97±11.767.22±1.136.89±1.647.54±0.767.08±1.18治療后2825.72±3.554.75±0.6611.73±3.274.75±0.664.10±0.55

3 討論

PPHN為多種病因引起新生兒生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動脈壓超過體循環(huán)動脈壓，從而導(dǎo)致胎兒型循環(huán)向正?！俺扇恕毙脱h(huán)過渡發(fā)生障礙，引起的卵圓孔及(或)動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，引發(fā)嚴(yán)重的低氧血癥和青紫，甚至死亡。其在活產(chǎn)新生兒中發(fā)病率、病死率均高，是NICU中病死率和致殘率都很高的疾病病之一[4,5]。

目前PPHN治療的重點為降低肺血管床的壓力，同時保持正常的體循環(huán)壓，使血液的右向左分流發(fā)生逆轉(zhuǎn)、體循環(huán)血液中氧的含量升高，從而改善患兒的缺氧癥狀[6,7]。PPHN的病理生理特征主要包括內(nèi)皮一氧化氮(NO)產(chǎn)生減少，肺動脈平滑肌細(xì)胞( PASMCs)和右室心肌5型磷酸二酯酶(PDE－5)表達(dá)及活性增加。PDE－5可降解cGMP和cAMP等為無活性物質(zhì)，阻止細(xì)胞內(nèi)信號傳遞，主要在肺內(nèi)表達(dá)，從而影響肺血管及右室心肌的結(jié)構(gòu)及功能[8,9]。

西地那非是磷酸二酯酶(PDE)的同工酶(5－PDE)抑制劑。通過抑制cGMP的降解，蛋白激酶G的激活，從而使K+通道的開放增加，細(xì)胞膜超極化，抑制Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度減低，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞松弛和血管舒張，因PDE－5主要在肺內(nèi)表達(dá)，故可降低肺動脈壓力，對體循環(huán)影響不明顯[10]。

西地那非治療原發(fā)性肺動脈高壓時，對肺血管阻力和平均肺動脈壓力可顯著降低，心輸出量輕度增加，但對全身動脈壓無影響。西地那非在治療新生兒PPHN中，對患兒的氧合指數(shù)、氧飽和度改善明顯，療效肯定[11]。

硝酸甘油為NO供體，可與血管平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體結(jié)合，產(chǎn)生亞硝酸，亞硝酸在氧氣作用下生成NO，氮作為內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子，從血管內(nèi)皮擴散到血管平滑肌細(xì)胞，并在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶激活，細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度增加，從而松弛血管平滑肌并擴張肺動脈，造成肺動脈壓力下降[12]。

西地那非可使新生兒肺動脈壓力降低，很快緩解臨床癥狀，且FiO2、SpO2、pH、PaO2、PaCO2、PASP參數(shù)均短期內(nèi)改善明顯，未發(fā)生低血壓、肺動脈高壓反彈；同時西地那非可縮短患兒上機時間及住院天數(shù)，優(yōu)于硝酸甘油。治療過程中無明顯的副作用，發(fā)生一過性低血壓2例，經(jīng)擴容調(diào)整多巴胺濃度很快恢復(fù)正常水平，說明西地那非治療新生兒疾病是安全的。應(yīng)用西地那非后發(fā)生不同程度的一過性皮膚潮紅15例，多在初次用藥后30～60 min，隨之氧飽和度升高，說明皮膚潮紅是西地那非治療PPHN有效的表現(xiàn)。

西地那非能迅速有效的降低PPHN患兒肺動脈壓，消除右向左分流，提高氧飽和度和氧分壓，改善全身缺氧，提高患兒存活率，減少并發(fā)癥，降低病死率，療效顯著可靠，副作用少且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Sildenafil Treatment of 32 Cases of Neonatal Persistent Pulmonary Hypertension

Yao Yuanlun
(The People's Hospital of Juye County,Juye County 274900,Shandong)

ObjectiveTo study the sildenafil treatment the curative effect of neonatal persistent pulmonary hyper?tension(PPHN).MethodsNeonatal pulmonary hypertension,60 cases were randomly divided into treatment group and control group,32 cases were 28 cases,two groups of children with conventional support and symptomatic treatment.The treatment group on the basis of routine treatment plus treated with sildenafil.The control group treated with nitroglycerin. Scores before and after treatment was detected in oxygen concentration,pH,arterial blood oxygen partial pressure,artery co2partial pressure)and pulmonary artery systolic pressure.Application SPSS13.0 software,the data obtained using analy?sis of variance,t test and χ2test.Results The two groups before treatment FiO2,pH,PaO2,PaCO2,PASP,P＞0.05,there was no significant difference.The treatment group before and after treatment FiO2,PaO2,PaCO2,PASP,P＜0.0005,.PH, t=0.66199,P＞0.05,there was no significant difference.The control group before and after treatment FiO2,PaO2,PaCO2, PASP,P＜0.0005.pH,P＞0.05.The two groups after treatment of FiO2,PaCO2,PASP comparison,P＜0.0005 pH,PaO2,P＞0.05.Two groups of breathing machine application time,length of hospital stay,P＜0.0005.Two groups of curative effect comparison,P＞0.05.The treatment group hypotension occurred in 2 cases,accounting for 6.25％.Control hypotension occurred in 7 cases,accounting for 25.00％.Conclusion Sildenafil citrate treatment of neonatal persistent pulmonary hy?pertension has good treatment effect,can effectively reduce the pulmonary artery systolic pressure,children improve oxy?gen saturation and blood gas level,improve the cure rate of severe persistent pulmonary hypertension newborns.

Sildenafil/treatment application;The newborn;Pulmonary hypertension/treatment;Mechanical ventila?tion

R725.4

：A

：1008-4118（2016）04-0043-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.04.014

2016-11-22