張明勛

(菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274030)

骨盆骨折手術患者自體血液回輸血流變學、凝血功能、乳酸、炎性因子變化的影響

張明勛

(菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274030)

目的探討骨盆骨折手術患者自體血液回輸血流變學、凝血功能、乳酸、炎性因子的變化。方法骨盆骨折手術患者103例，常規(guī)誘導麻醉加硬膜外麻醉，手術前開始鏈接自血回收裝置，抗凝液為肝素鹽水。置抗凝液25 ml于儲血罐，控制滴速為抗凝液與術中血液收集比1∶（5～7），負壓吸引調整為150～200 mmHg。自動回收，回收血液4 h內(nèi)回輸。檢測不同時間階段血紅蛋白、紅紅細胞壓積、血小板、白細胞、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、血流變學、乳酸、白介素-6、腫瘤壞死因子等。應用SPSS20.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗。結果血紅蛋白：T1與T2～5比及術后各段比較，P均＜0.0005。HCT：T1與T2～5比和T2與T3～5比，P＜均0.0005。白細胞：T1與T2～3比較、T2與T3～5、T3與T4～5比較，P均＜0.0005；T1與T5比較，P＜0.05；T4與T5比較，,P＜0.005。血小板：T1與T2～5比較、T2與T3比較、T3與T4～5比較，P均＜0.0005。心率:T1與T2比較，P＜0.05；T1與T3～5和T2與T3比較，P均＜0.0005；T2與T4比較，P＜0.005；T2與T5、T3與T4～5比較，P均＜0.01。中心靜脈壓：T1與T2～5比較，P均＜0.0005；T2與T3～5比較，P均＜0.005。平均動脈壓：T1與T2、T1與T3、T4與T5比較，P＞0.05；T1與T4～5、T2與T3～5、T3與T4～5比較，P均＜0.0005。凝血酶原時間:T1與T2～5、T2與T4、T3與T4比較，P均＜0.0005；T4與T5比較，P＜0.005?；罨糠帜冈瓡r間:T1與T2～4、T2與T4～5、T3與T4～5比較，P均＜0.0005;T4與T5比較，P均＜0.05。纖維蛋白原:T1與T2～3、T2與T4～5、T3與T4～5比較，P均＜0.0005；T2與T3比較，P＜0.05。手術前后全血黏度（低切）比較，P＜0.0005。乳酸：T1與T2、T2與T3比較，P均＜0.01；T1與T3～5、T2與T5比較，P均＜0.0005；T2與T3、T3與T5比較，P＜0.05;白介素-6:T1與T2～5、T2與T4～5、T3與T4～5、T4與T5比較，P均＜0.0005；T2與T3比較，P＜0.05。腫瘤壞死因子：T1與T2-5、T2與T3～5、T3與T4～5,T4與T5比較，P均＜0.0005。結論骨盆骨折手術患者檢測血液相關指標對自體血回輸需要注意的問題有了明確的了解。

骨盆骨折/治療；外科手術；自體血回輸；血流變學；凝血功能；乳酸；炎性因子

隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展，各種突發(fā)事故迅速增加，外傷性骨折不斷增加，骨盆骨折是較復雜的一種骨折。治療多采用開放性手術，手術時出血量較大，需要大量輸血。目前，國內(nèi)需血量較大，血庫存量相對不足，且異體血易出現(xiàn)并發(fā)癥（肝炎及艾滋病等）。血液自體血回輸成了失血患者的血液來源新途徑。自體血回輸是通過儀器將術中所失血液收集后(過濾、分離、洗滌、凈化、濃縮)回輸，可明顯降低異體輸血量、輸血風險及并發(fā)癥[1]。為此，我們自2014年1月—2016年8月間對骨盆骨折手術患者103例采用自體血回輸，并對其不同時間段的血流變學、凝血功能、乳酸、炎性因子等進行檢測?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料骨盆骨折手術治療患者103例，男74例，女29例，年齡18～62歲，平均39.4歲。受傷原因：車禍傷74例，高處墜落傷25例，砸傷4例。受傷至手術時間4～10天，平均7天。手術入路：恥骨聯(lián)合入路10例、髂腹股溝入路37例、改良Stoppa入路47；后側入路則由單純骶髂關節(jié)后入路9例。全部患者術前血紅蛋白80～146 g/L之間，平均112 g/L。紅細胞壓積21％～42％，平均36％。均采用術中自體血回輸。所有患者均經(jīng)ASA分級I～II級。經(jīng)倫理委員會批準，并知情同意。

1.2 麻醉方法術前12 h禁食，6 h禁飲，患者如手術室，建立靜脈通道，生命體征檢測，局麻下橈動脈穿刺測動脈血壓，頸靜脈穿刺采血及中心靜脈壓監(jiān)測。誘導麻醉、氣管插管機械通氣。麻醉藥品采用咪達唑侖1 mg～2 mg、芬太尼（1～2）μ g/kg、維庫溴銨（0.08～0.12）mg/kg或者順式阿曲庫銨（0.15～0.2）mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg誘導。術中關注麻醉深度、液體量間斷檢測血常規(guī)、紅細胞比容（HCT）或血紅蛋白、維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 自血回輸方法手術前開始鏈接自血回收裝置，抗凝液由肝素18750 u、0.9％生理鹽水500 ml做成的肝素鹽水。置抗凝液25 ml于儲血罐，控制滴速為抗凝液與術中血液收集比1:(5～7)，負壓吸引調整為（150～200）mmHg。自動回收，回收血液4 h內(nèi)回輸。

1.4 術中指標紅細胞壓積＜25％或者血紅蛋白＜70 g/L即輸入自血或同種異體血。輸血順序為回收血-洗滌濃縮紅細胞-庫血。血紅蛋白在(70～90)g/ L時，根據(jù)情況決定是否輸血，盡量使血紅蛋白維持在＞90g/L與血流動力學平穩(wěn)。時段分布：（1）術前（T1）。（2）術中輸血前(T2)。（3）回輸血后30min(T3)。（4）術后2h(T4)。（5）術后24h(T5),各時間點抽血5 ml。檢測血液中的相關指標（包括：血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、白細胞、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、血流變學、乳酸、白介素-6、腫瘤壞死因子等）。

1.5 統(tǒng)計學處理應用SPSS20.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗。

2 結果

2.1 術前后不同時段血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)指標變化見表1。

2.2 手術前后不同時段血流動力學比較見表2。

2.3 手術前后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）指標變化見表3。

2.4 手術前、手術后24h血流變學指標變化見表4。

2.5 手術前后乳酸、白介素-6、腫瘤壞死因子指標變化見表5。

表1 手術前后不同階段血紅蛋白、紅紅細胞壓積、白細胞、血小板、指標變化（±s）

表1 手術前后不同階段血紅蛋白、紅紅細胞壓積、白細胞、血小板、指標變化（±s）

Hb：T1與T2～5比及術后各段互比，t=3.7766～32.588，P均＜0.0005。HCT：T1與T2～5比和T2與T3～5比，P＜均0.0005；T3與T4～5比、T4與T5比，t=0.45295～1.4900，P均＜0.005。WBC：T1與T2～3比較、T2與T3～5、T3與T4～5比較，P均＜0.0005；T1與T5比較,t=2.0153, P＜0.05；T1與T4比較，t=1.2522,P＞0.05；T4與T5比較，t=3.0251,P＜0.005。PLT：T1與T2-5比較、T2與T3比較、T3與T4-5比較，P均＜0.0005；T2與T4-5,T4與T5比較，t=0.73069，P＞0.05。

組別nHb(g/L)HCT(％)WBC(×109/L)PLT(×109/L)手術前T1103120.8±11.2542.98±5.127.67±3.14245.96±44.58手術后T210383.54±2.8731.62±2.3512.37±3.79197.51±43.82 T310394.86±5.8835.14±2.7910.69±4.28162.39±32.48 T4103104.21±8.0835.55±3.488.32±4.23196.83±42.42 T5103108.22±7.1335.76±3.176.96±1.71201.26±44.57

表2 手術前后不同時段心率、中心靜脈壓、平均動脈壓的比較（±s）

表2 手術前后不同時段心率、中心靜脈壓、平均動脈壓的比較（±s）

心率:T1與T2比較，t=2.2694,P＜0.05；T1與T3-5和T2與T3比較，P均＜0.0005；T2與T4比較，t=2.6299,P＜0.005；T2與T5、T3與T4～5比較，t=2.3715～2.5957,P均＜0.01；T4與T5比較，t=0.21387，P＞0.05。中心靜脈壓：T1與T2～5比較，t=4.8643～13.470,P均＜0.0005；T2與T3～5比較，P均＜0.005；T3與T4比較，t=0.21945,P＜0.01；T3與T5、T4與T5比較，t=0.36137～0.49265,P均＜0.05。平均動脈壓：T1與T2、T1與T3、T4與T5比較，t=0.69227～1.5692,P＞0.05；T1與T4～5、T2與T3～5、T3與T4～5比較，P均＜0.0005。

組別nT1T2T3T4T5心率（次/min）10386.18±27.2192.82±11.89101.53±11.8797.37±12.9296.98±13.25中心靜脈壓（cm/H2O）1036.614±1.9898.158±2.53410.485±2.20110.396±3.47810.597±2.247平均動脈壓（mmHg）10372.91±8.7471.21±6.6774.34±3.1276.41±2.9876.82±5.22

表3 手術前后不同時段凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原指標的變化（±s）

表3 手術前后不同時段凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原指標的變化（±s）

PT:T1與T2～5、T2與T4、T3與T4比較，t=3.6115～18.409，P均＜0.0005；T4與T5比較，P＜0.005;T2與T3、T2與T5、T3與T5比較，P均＞0.05。APTT:T1與T2～4、T2與T4～5、T3與T4～5比較，t=3.4265～7.7962,P均＜0.0005;T1與T5、T2與T3比較,t=0.66366～1.3610，P均＞0.05;T4與T5比較，t=2.0311,P均＜0.05。FIB:T1與T2～3、T2與T4～5、T3與T4～5比較，P均＜0.0005；T2與T3比較，P＜0.05；T4與T5比較，t= 0.75514,P＞0.05。

組別nPT(S)APTT(S)FIB(g/L)手術前T11039.67±0.5832.69±2.593.49±0.41手術后T210311.19±0.6535.78±3.573.08±0.37 T310311.21±0.6236.12±3.782.96±0.39 T410310.88±0.5834.15±3.253.52±0.37 T510311.13±0.6433.24±3.183.48±0.39

表4 手術前、手術后24h血流變學指標的變化（±s）

表4 手術前、手術后24h血流變學指標的變化（±s）

全血黏度（低切）比較，t=16.554，P＜0.0005；其他術前后比較，t=0.29272～1.3175,P均＞0.05。

組別n全血黏度（低切）全血黏度（高切）血漿黏度（mpa.s）RBC集聚指數(shù)RBC變形指數(shù)血沉(mm/h)手術前10313.21±1.011.97±0.501.61±0.721.43±0.860.80±0.1932.58±29.47手術后10315.67±1.12*1.94±0.561.49±0.581.57±0.850.81±0.2934.89±30.43

表5 手術前后乳酸、白介素-6、腫瘤壞死因子指標的變化（ˉx±s）

3 討論

自體血回輸安全、有效、節(jié)源,輸血反應少，無輸血性傳染病。術中收集術野血液，經(jīng)處理后回輸。回收血細胞破壞、蛋白變性，凝血系統(tǒng)被激活，操作過程中產(chǎn)生的肌肉組織、脂肪及骨骼碎片，不能直接回輸，需要系統(tǒng)性處理后回輸。自體血回輸可有效激活骨髓造血功能[2]。

隨著回輸血液的增加，體內(nèi)凝血指標有一定的變化，凝血因子FIB直接參與凝血過程，有促進血小板聚集、血栓形成等多種生理功能[3]。凝血因子需要在正常值的30％以上才能維持凝血功能，中小劑量自血回輸不會有對凝血功能影響，超過3000 ml者隨時監(jiān)測凝血功能，及時給予冰凍血漿、血小板及凝血因子等[4]。避免出現(xiàn)凝血機制障礙，自體血回輸最好控制在1000 ml以下。

3.1 手術前后不同階段血液有形成分的變化我們檢測到血紅蛋白術前基本正常，自血回輸前急劇下降，回輸后漸恢復，不同階段比較，P＜0.0005，均有非常顯著性差異。紅細胞壓積術前在正常范圍，手術開始后由于術中輸液和失血，紅細胞水腫，紅細胞壓積下降，自血回輸后緩慢恢復，術后尚需一定時間回到正常范圍[5]。白細胞術前為外傷性應急性增高，在

手術刺激下自血回輸前急劇升高，自血回輸后開始下降，術后24 h趨向正常。不同階段檢測值比較均有顯著性差異。血小板術前外傷性應激狀態(tài)基本在正常范圍，術中血小板消耗，自血回輸后血小板也無明顯恢復，術后2 h就有明顯恢復，術后24 h回到正常水平。

3.2 術前術后不同階段血流動力學變化患者術前心率正常，手術開始后心理緊張、手術應激、血流動力學波動及術后疼痛致使心率升高，且伴有血糖升高。術前中心靜脈壓處于低水平，原因系一段時間平躺，中心靜脈壓較低，手術開始心理緊張、輸液、手術刺激、血壓升高、血容量增加中心靜脈壓到術后24 h仍然維持較高水平。平均動脈壓術前較低、術中自體血回輸前，由于手術出血血壓出現(xiàn)一定的波動，自體血回輸后血壓上升，術后2 h或24 h由于手術應激、液體輸入、疼痛等因素，動脈血壓一定程度的升高。

3.3 手術前后凝血功能的變化凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間術前有所縮短，其原因系一段時間的臥床，形成血栓的因素增加，手術時血液動力學加速，凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間恢復常態(tài)，至術后24 h保持在正常水平。纖維蛋白原術前術后不同階段有一定的波動，雖有非常顯著性差異，但均在正常范圍內(nèi)。自血回輸量大時可影響凝血功能[6]。

3.4 手術前后24 h血流變學變化手術前后低切全血黏度比較，有非常顯著性差異。手術前后高切全血黏度、血漿粘度、紅細胞集聚指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)及血沉比較，無顯著性差異。說明手術野失水較多，紅細胞有集聚、疊連現(xiàn)象，形成紅細胞微粒團，血液黏稠度升高[7]，但因其她幾個因素沒有變，所以臨床意義不大，系身體尚未恢復到正常水分的比值所致。不需特殊處理。

3.5 手術前后乳酸、白介素-6、腫瘤壞死因子的變化乳酸的產(chǎn)生原因是多種多樣的，骨盆骨折手術時，輸入庫血乳酸較高[8]，自體血液回輸對體內(nèi)乳酸影響不大，手術時組織損傷可產(chǎn)生部分乳酸，所以手術中和手術后不同階段乳酸均有升高，有顯著性差異，但臨床意義不大。白介素-6和腫瘤壞死因子是多種細胞產(chǎn)生的，對白細胞有化學呼喚作用，能激活及釋放炎性介質的作用[9]。在手術過程中由于血液與空氣直接接觸和手術創(chuàng)傷等因素，致使兩種因子均發(fā)生一定的變化，術前較低、術中升高、手術結束后白介素-6和腫瘤壞死因子均恢復。說明手術時全身炎癥反應系統(tǒng)已啟動。自體血回輸后可有效降低全身炎癥反應的程度。

本組實驗室檢測骨盆骨折手術患者的血液相關指標，自血回輸能節(jié)省血源，降低輸血并發(fā)癥及傳染病，但自體血液回輸量不要太多，超過1000 ml可出現(xiàn)凝血機制障礙，最好在1000 ml以下。如果回輸血液較多時應及時加輸冰凍血漿、血小板及凝血因子，避免凝血機制障礙，而至DIC的發(fā)生。另外，自血回輸術后感染率比異體輸血感染率低[10]，主要是泌尿及呼吸系統(tǒng)感染常見，機制為異體輸血抑制體液免疫和細胞免疫功能。自體血回輸與異體回輸各有利弊，應適當注意。

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Patients with Pelvic Fractures Surgery Autologous Blood Back to Lose on Hemorrheology,Coagulation Function,Lactic acid,the Influence of Inflammatory Factor Changes

Zhang Mingxun
（Heze Municipal Hospital,Heze 274030,Shandong)

ObjectiveOn patients with pelvic fractures surgery autologous blood transfusion of blood rheology, blood coagulation function back,lactic acid,the change of inflammatory cytokines.Methods 103 patients with pelvic fractures surgery,routine induction of anesthesia and epidural anesthesia,before the operation began to link theblood recy?cling equipment,anticoagulant fluid for heparin saline.25 ml anticoagulant fluid in ChuXie tank,the control rate of antico?agulationdrops and intraoperatie blood collection than 1:（5～7）,pressure suction is adjusted for 150～200 mmHg.Au to?matic recovery,recycling within 4 h blood Back to lose.Testing different time phase of hemoglobin,red red blood cells de?posited,platelets,white blood cells,prothrombin time,activated partial prothrombin time,fibrinogen,hemorrheol ogy,lactic acid,interleukin 6 and tumor necrosis factor and so on.SPSS20.0 application software,the data obtained using anal?ysis of variance and t test.Results Hemoglobin:T1and T2～5and postoperative paragraphs than,P＜0.0005.HCT:T1and T2～5ratio and T2and T3～5,P＜0.0005.White blood cells:T1 and T2～3comparison,T2and T3～5,T3and T4～5,P＜0.0005.T1with T5than,P＜0.05.T4and T5,P＜0.005.Platelet:T1 and T2～5comparison,comparison of T2and T3,T3and T4～5,P＜0.0005.Heart rate:T1and T2,P＜0.05;T1 and T2and T3-5compared with T3,P＜0.0005;Compare T2and T4,P＜0.005.T2compared with T5,T3and T4～5,P＜0.01.Central venous pressure:T1and T2～5,P＜0.0005.Compare T2and T3～5,P＜0.005. Mean arterial pressure:T1and T4～5,T2and T3～5、T3and T4～5,P＜0.0005.Prothrombin time:T1and T2～5,T2and T4,T3and T4,P＜0.0005;T4and T5,P＜0.005.Activated partial prothrombin time:T1and T2～4,T2and T4～5,T3and T4～5,P＜0.0005,T4and T5,P＜0.05.Fibrinogen:T1and T2～3,T2and T4～5,T3and T4～5,P＜0.0005.T2and T3,P＜0.05.Whole blood viscosity(low shear)before and after operation,P＜0.0005.Lactic acid:T1and T2,T2and T3,P＜0.01;T1and T3～5,T2compared with T5,P＜0.0005.nterleukin-6:T1and T2～5,T2and T4～5,T3and T4～5,T4and T5,P＜0.0005;Compare T2and T3,P＜0.05.Tumor necro?sis factor:T1and T2～5,T2and T3～5,T3and T4～5,T4and T5,P＜0.0005.ConclusionPelvic fractures surgery patients blood Back to lose detection of autologous blood related indicators need to be aware of problems have a clear understanding.

Pelvic fractures/therapy;Surgery;Autologous blood doping;Hemorrheology;Blood coagulation func?tion;Lactic acid;Inflammatory cytokines

R683.8;R457

：A

：1008-4118（2016）04-0001-05

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.04.001

2016-10-03