路敏 周穎 崔一民北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科

糖尿病患者的用藥教育經(jīng)驗(yàn)分享

路敏 周穎 崔一民
北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科

【編者按】有數(shù)據(jù)顯示，接受藥師用藥教育后患者用藥的安全性和合理性均得到明顯提升。對(duì)于仍存在用藥問(wèn)題的患者，藥師需要對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。下面是一個(gè)由藥師提供的糖尿病患者用藥教育的案例，希望對(duì)大家有所幫助。資料來(lái)源于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，編者對(duì)部分內(nèi)容做了修訂。

糖尿病患者通過(guò)嚴(yán)格控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)仍不能使血糖控制在目標(biāo)值之內(nèi)時(shí)，就需要考慮藥物治療。近年來(lái)，隨著對(duì)糖尿病研究的不斷深入，許多新型降糖藥相繼問(wèn)世。在治療選擇余地越來(lái)越大的同時(shí)，患者合理正確使用藥物的難度也在增加。自2006年至今，筆者所在醫(yī)院臨床藥師開(kāi)展了糖尿病患者用藥教育，通過(guò)講座和問(wèn)答的形式，對(duì)患者用藥進(jìn)行管理，并取得了一定效果，得到患者好評(píng)。下面就來(lái)和大家分享一個(gè)典型案例。

病例介紹

主訴及現(xiàn)病史

患者男性，57歲，身高163cm，體重62kg?；颊咴V5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、夜尿增多就診。查空腹血糖（FPG）9.1mmol/L，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷為2型糖尿病，給予二甲雙胍0.25g tid，阿卡波糖50mg tid治療?；颊唛g斷監(jiān)測(cè)血糖，F(xiàn)PG在7～8mmol/L，餐后血糖（PPG）在7～10mmol/L。

1個(gè)月前，因血糖控制不佳，門診復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白280mg/24h，血肌酐62μmol/L，診斷為糖尿病腎?、羝?，門診查隨機(jī)血糖13.5mmol/L。

治療方案

最終治療方案調(diào)整為精蛋白鋅重組人胰島素30R早餐前22U晚餐前20U皮下注射，聯(lián)合二甲雙胍0.25g tid和阿卡波糖50mg tid治療。

用藥教育形式

筆者所在醫(yī)院糖尿病患者用藥教育分為個(gè)體化教育和群體教育。個(gè)體化教育是根據(jù)患者病情、文化層次、年齡、性格等不同，給予個(gè)別指導(dǎo)，進(jìn)行主動(dòng)強(qiáng)化的教育，從而提高患者自控能力，收到較好效果。群體教育采用講座宣教的模式，向患者講解糖尿病治療藥物中的共性問(wèn)題，同時(shí)便于病友之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展同伴教育。

為了增加用藥教育的科普性和生動(dòng)性，便于患者理解接受，我們?cè)诨颊哂盟幗逃斜M量利用實(shí)物模具和多媒體。實(shí)物模具是指各種藥物的包裝或模型，同時(shí)配合生動(dòng)的幻燈片或看圖說(shuō)話。臨床藥師需要把各種醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和專業(yè)詞匯借助表達(dá)技巧和這些工具，轉(zhuǎn)換為患者易于接受和理解的科普內(nèi)容。

患者用藥教育是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要藥師的追蹤隨訪，才能真正達(dá)到提高患者依從性、改善臨床預(yù)后的目標(biāo)。筆者所在醫(yī)院的門診設(shè)有專門的藥物咨詢室，可將用藥教育與門診咨詢結(jié)合起來(lái)，糖尿病患者可以根據(jù)病情變化和用藥調(diào)整隨時(shí)到門診進(jìn)行咨詢，使患者的用藥管理成為一個(gè)可追溯、可持續(xù)的整體。

用藥教育內(nèi)容

治療目標(biāo)

糖尿病患者用藥教育首先需要跟患者明確治療目標(biāo)。

根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）》，一般患者的控制目標(biāo)為FPG4.4～7.0mmol/L，PPG≤10mmol/ L，糖化血紅蛋白＜7.0%。但具體到個(gè)體患者，控制目標(biāo)需要根據(jù)其年齡、合并癥等不同而適當(dāng)調(diào)整。對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)盡量達(dá)標(biāo)；對(duì)于兒童、老年人、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者來(lái)說(shuō)，目標(biāo)可適當(dāng)放寬。

不僅如此，對(duì)其他危險(xiǎn)因素也有明確的控制目標(biāo)，主要包括：血壓控制在140/80mmHg以下，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜24kg/m2，甘油三酯＜1.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＞1.0mmol/L（男）或1.3mmol/L（女），低密度脂蛋白膽固醇＜2.6mmol/L（未合并心臟?。┗?.8mmol/L（合并心臟?。┑?。

藥物使用指導(dǎo)

精蛋白鋅重組人胰島素30R 精蛋白鋅重組人胰島素30R為白色渾濁溶液，只能皮下注射，使用前應(yīng)充分搖勻。精蛋白鋅重組人胰島素30R含有30%短效胰島素和70%中效胰島素，通常在早餐及晚餐前30分鐘皮下注射。早餐前注射既能控制早餐后的血糖高峰，也能控制直至晚餐前的基礎(chǔ)血糖；晚餐前注射可控制晚餐后的血糖高峰及晚餐至次日早餐前的基礎(chǔ)血糖。

該治療方案在午餐前和睡前最容易發(fā)生低血糖，因此在治療初期需要特別注意在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)密切監(jiān)測(cè)血糖。

胰島素開(kāi)封前應(yīng)于2～8℃環(huán)境儲(chǔ)藏，切勿冰凍，一旦凍結(jié)則不能使用。如果患者需要乘坐飛機(jī)，也不要將胰島素托運(yùn)，以免行李艙溫度過(guò)低而使胰島素凍結(jié)。胰島素開(kāi)封后可保存于25℃以下即可，保存期限為28天。

二甲雙胍 二甲雙胍通過(guò)多種機(jī)制降低血糖，主要是抑制肝糖原輸出及改善胰島素抵抗，與胰島素聯(lián)合使用能加強(qiáng)治療效果。該藥服藥時(shí)間無(wú)特殊要求，若出現(xiàn)惡心、腹瀉等不適，可飯后服藥減輕胃腸道反應(yīng)。

二甲雙胍對(duì)于腎功能不全的患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是造成乳酸酸中毒，禁用于血肌酐＞1.5mg/dL（男性）或1.4mg/dl（女性）的患者。該患者目前處于微量白蛋白尿期，換算血肌酐為0.7mg/dL，二甲雙胍的代謝尚不受此影響。但需使用造影劑做檢查時(shí)，注意在造影檢查前后48小時(shí)必須停用二甲雙胍，并建議每日飲水1500～2000ml。

阿卡波糖 阿卡波糖為α-糖苷酶抑制劑，通過(guò)減慢碳水化合物在腸道的消化吸收速度降低血糖。該藥必須在進(jìn)食第一口主食時(shí)嚼服才能達(dá)到最好的降糖效果。

最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為脹氣、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，是由于食物在胃腸道停留時(shí)間長(zhǎng)而產(chǎn)氣導(dǎo)致的。對(duì)于合并胃腸道疾病、疝氣、腸梗阻等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)于服用阿卡波糖時(shí)出現(xiàn)低血糖的情況，應(yīng)直接補(bǔ)充葡萄糖。

低血糖識(shí)別和處理

低血糖是糖尿病患者必須學(xué)會(huì)識(shí)別和處理的情況。低血糖可以突然發(fā)生，其癥狀包括出冷汗、皮膚蒼白、饑餓、頭痛、惡心和心悸等。嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)可導(dǎo)致意

識(shí)喪失、驚厥、暫時(shí)性或永久性腦功能損害甚至死亡。在血糖控制過(guò)程中應(yīng)盡量避免低血糖的發(fā)生，一旦出現(xiàn)可疑低血糖癥狀時(shí)，最好能及時(shí)測(cè)血糖進(jìn)行驗(yàn)證，在低血糖早期及時(shí)糾正，避免嚴(yán)重低血糖對(duì)身體造成損害。對(duì)于輕度低血糖反應(yīng)可口服葡萄糖或含糖食物，嚴(yán)重者需要受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員靜脈給予葡萄糖糾正。建議患者隨身攜帶糖塊、餅干或含糖的果汁以及就醫(yī)卡。

教育效果評(píng)價(jià)

筆者所在醫(yī)院糖尿病患者在接受用藥教育前后分別填寫“糖尿病患者用藥教育評(píng)估表”，用于評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物治療的認(rèn)知程度。評(píng)估表包括兩部分，第一部分評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物認(rèn)知情況，第二部分評(píng)價(jià)患者的依從性。

數(shù)據(jù)表明接受藥師用藥教育后患者用藥的安全性和合理性得到明顯提升。對(duì)于仍存在問(wèn)題的患者，藥師會(huì)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.008