徐赫男

對比針對糖尿病前期人群管理的國內(nèi)外指南

徐赫男

【編者按】抗擊糖尿病，必須從糖尿病前期抓起！在美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）2015年發(fā)布的《2015 AACE/ACE臨床實(shí)踐指南：糖尿病綜合管理計(jì)劃》中有關(guān)糖尿病前期人群的管理值得關(guān)注，在同時(shí)發(fā)布的流程圖中也有一張專門針對糖尿病前期管理的流程圖。2014年的時(shí)候，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會（CSE）也曾發(fā)布了《中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識》，這兩個(gè)指南/共識存在一定的差異，讓我們來對比看一下。

糖尿病高危人群的界定

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）《2015 AACE/ACE臨床實(shí)踐指南：糖尿病綜合管理計(jì)劃》（以下簡稱AACE/ACE新指南）建議以下人群篩查糖尿病前期或2型糖尿?。海?）年齡≥45歲；（2）CVD或2型糖尿病家族史；（3）超重或肥胖；（4）靜坐生活方式；（5）風(fēng)險(xiǎn)種族，包括亞洲人、非洲裔美國人、西班牙人、美洲原住民（阿拉斯加土著或美國印第安人）、太平洋島民；（6）HDL-C ＜0.9mmol/L和/或甘油三酯＞2.82mmol/L；（7）空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）或代謝綜合征；（8）多囊卵巢綜合征（PCOS）、黑棘皮癥、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）；（9）高血壓或正在接受降壓治療；（10）妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重＞4kg）分娩史；（11）使用抗精神病藥物治療精神分裂癥和/或嚴(yán)重躁郁癥；（12）長期糖皮質(zhì)激素治療；（13）睡眠障礙伴葡萄糖不耐受（既往檢查見糖化血紅蛋白＞5.7%、IGT或IFG），包括阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、慢性睡眠剝奪、夜班工作。

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會（CSE）在《中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識》（以下簡稱CSE共識）中將糖尿病高危人群細(xì)分為了兩部分——血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。其中，血糖正常性高危人群定義為：成年人（＞18歲）具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病高危因素——（1）年齡≥40歲；（2）既往有糖尿病前期病史；（3）超重、肥胖（體重指數(shù)≥24kg/m2），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；（4）靜坐的生活方式；（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；（6）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史、妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史；（7）高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇≤0.91mmol/L及甘油三酯≥2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂治療）；（9）動脈粥樣硬化性心腦血管疾??；（10）有一過性類固醇性糖尿病病史；（11）多囊卵巢綜合征；（12）嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療。

糖尿病前期的診斷

AACE/ACE新指南中關(guān)于糖尿病前期診斷部分的一個(gè)分歧是糖化血紅蛋白（HbA1c）切點(diǎn)。盡管該指南也采用了HbA1c來幫助診斷糖尿病前期，但切點(diǎn)要比美國糖尿病協(xié)會（ADA）更低。AACE/ACE標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c 5.5%～6.4%，同時(shí)指出HbA1c僅用于篩查糖尿病前期，確診糖尿病前期還需要通過空腹血糖測定或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。美國糖尿病協(xié)會（ADA）則用HbA1c 5.7%～6.4%來診斷糖尿病前期。由于正常人群的HbA1c一般不超過5.4%，所以AACE/ACE用了5.5%的切點(diǎn)，而且研究也證實(shí)了HbA1c 5.5%～6.0%的個(gè)體患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)明顯增加；但ADA則是考慮到HbA1c 5.7%所對應(yīng)的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）中的高危個(gè)體相當(dāng)，選擇了5.7%作為切點(diǎn)。AACE/ACE指南還指出，代謝綜合征是糖尿病前期的等危癥。

表1.糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

而CSE共識的一個(gè)突出不同是將糖尿病前期分為了三個(gè)亞型——IFG、IGT和IFG+IGT（見表1）。眾所周知，高血糖的損害在糖尿病診斷之前就已經(jīng)存在，因此糖尿病前期被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺，達(dá)到糖尿病前期，意味著今后發(fā)生糖尿病、大血管病變、微血管病變、腫瘤、癡呆等的危險(xiǎn)性增高。CSE將糖尿病前期細(xì)分為IFG、IGT和IFG+IGT也是基于研究顯示這三個(gè)亞型在今后發(fā)展為糖尿病和發(fā)生其他病變的風(fēng)險(xiǎn)不同。例如，（1）糖尿病前期人群大血管病變風(fēng)險(xiǎn)：來自美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量局（AHRQ）的meta分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期人群中IFG+IGT者大血管病變及死亡風(fēng)險(xiǎn)最高；來自我國的研究則表明，與 IFG人群相比，IGT 和IFG+IGT人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.88倍和1.12倍。（2）糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病風(fēng)險(xiǎn)：來自我國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，IFG、IGT和IFG+IGT人群的糖尿病年轉(zhuǎn)變率分別為5.1%、11.5%和20.2%，3年累積糖尿病發(fā)病率也是IFG+IGT組高于IFG和IGT組（P＜0.05）；來自我國的另一研究也顯示出這種亞組間的差別，IFG、IGT和IFG+IGT組糖尿病3年累積發(fā)病率分別為20.9%、14.5%和32.3%；而根據(jù)AHRQ報(bào)告，糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，IFG人群年度相對危險(xiǎn)為6.07～9.15，IGT人群為4.35～4.63，IFG+IGT為9.96～14.95（最高）。

糖尿病前期的管理

AACE/ACE新指南對于糖尿病前期管理的建議要點(diǎn)如下，具體管理流程見圖1（流程圖中文版見本刊2016年第1期——本刊注）。這部分內(nèi)容與2013年的版本相比，并沒有太大的變化。

（1）生活方式干預(yù)

超重或肥胖者初期減重5%～10%，每周參加中等強(qiáng)度體力活動時(shí)間至少150min。

（2）藥物干預(yù)

生活方式干預(yù)3～6個(gè)月仍不達(dá)標(biāo)且為發(fā)展成糖尿病的中或高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議加用二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類（TZDs）等藥物治療。

（3）心血管危險(xiǎn)因素管理

醫(yī)生需評估并管理患者的心血管危險(xiǎn)因素和體重，并定期隨訪監(jiān)測。

圖1 糖尿病前期管理流程

和糖尿病前期的亞型劃分一樣，CSE共識對于糖尿病前期人群的管理也是分別給出了治療推薦。具體如下：

（1）血糖正常性糖尿病高危人群的管理

①健康教育：目前缺乏證據(jù)與共識，可參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和/或家屬（照護(hù)者）應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固1次。教育內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動和戒煙的基本知識等，此外還應(yīng)包括該人群的其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的管理知識。②其他干預(yù)：A.生活方式干預(yù)，這是干預(yù)的基礎(chǔ)，建議通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動等強(qiáng)化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數(shù)（＜24kg/m2），或體重至少減少5%～10%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，體力活動增加到250～300min/周。開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪其執(zhí)行度。B.其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素管理，如血壓、血脂同等重要。③監(jiān)測：開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪該人群的血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹 血糖和/或OGTT檢查。

（2）IFG人群的管理

①健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群。②其他干預(yù)：A.生活方式及血糖外其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理，并再次強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。B.降糖藥干預(yù)，如嚴(yán)格執(zhí)行生活方式干預(yù)達(dá) 6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳（空腹血糖＞6.1mmol/L），或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。推薦使用二甲雙胍（750～1700mg/d），若要減重，平均劑量2000～2550mg/d；二甲雙胍不耐受可使用阿卡波糖150～300mg/d（若要減重，平均劑量300mg/ d）或噻唑烷二酮類（如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。治療應(yīng)遵從個(gè)體化原則。③監(jiān)測：開始生活方式干預(yù)后，需定期隨訪其血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和/或OGTT檢查。若已進(jìn)行藥物干預(yù)，每次隨訪時(shí)檢測空腹血糖。定期監(jiān)測體重及其他心腦血管疾病危險(xiǎn)因素同樣重要。

（3）IGT人群的管理

①健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。②其他干預(yù)：A.生活方式及血糖以外其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。B.降糖藥干預(yù)，如嚴(yán)格生活方式干預(yù)進(jìn)行6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳 （餐后血糖＞7.8mmol/ L），或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物，如，阿卡波糖（150～300mg/d），若要減重，平均劑量300mg/d，如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。③監(jiān)測：該部分人群重點(diǎn)監(jiān)測餐后血糖，血糖監(jiān)測頻率及其他監(jiān)測指標(biāo)及頻率同IFG人群。

（4）IFG+IGT人群的管理

①健康教育：積極進(jìn)行教育，教育頻率應(yīng)提高到每年至少1次。②其他干預(yù)：應(yīng)立即啟動強(qiáng)化生活方式干預(yù)，如強(qiáng)化生活方式干預(yù)進(jìn)行6個(gè)月以上血糖仍控制不佳（空腹血糖＞6.1mmol/L和/或餐后血糖＞7.8mmol/L），或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好者，推薦早期使用藥物干預(yù)。推薦使用二甲雙胍1750mg/d（若要減重，平均劑量2000～2550mg/d）或阿卡波糖150～300mg/d（若要減重，平均劑量300mg/ d），若6個(gè)月單藥控制血糖不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用。如不能耐受二甲雙胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。③監(jiān)測：該人群的血糖監(jiān)測頻率每6個(gè)月至少1次，具體血糖監(jiān)測指標(biāo)及其他監(jiān)測指標(biāo)同IGT或IFG患者。

（5）特殊人群的管理

應(yīng)該根據(jù)患者情況即個(gè)體化區(qū)別對待。如已患心腦血管疾病、老年或超老年、阿爾茨海默病、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命＜10年以及老年獨(dú)居等的糖尿病前期者，其病情差別較大，重點(diǎn)是健康教育、血糖外其他心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的控制與監(jiān)測及血糖監(jiān)測，一般不需要針對血糖做特別干預(yù)。

由此可見，CSE共識除了反復(fù)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化生活方式干預(yù)是糖尿病前期管理的基礎(chǔ)，在啟動藥物干預(yù)方面也根據(jù)不同亞型進(jìn)行了推薦，并且充分考慮到我國的國情，當(dāng)嚴(yán)格生活方式干預(yù)6個(gè)月以上血糖仍控制不佳或高血糖發(fā)生進(jìn)展時(shí)，僅僅推薦年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有較高健康需求及醫(yī)療條件者考慮啟用藥物干預(yù)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.004