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如何讓中醫(yī)藥助力急性心肌梗死的診療

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【編者按】急性心肌梗死（AMI）是危害人類健康的重大疾病，在發(fā)達國家早已被稱為“頭號殺手”，也是全球范圍內(nèi)的主要死亡原因之一。而糖尿病患者作為心血管疾病的高危人群，將面臨更大的AMI威脅。中醫(yī)藥在AMI治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，但目前醫(yī)療機構(gòu)中AMI的中醫(yī)治療方案隨意性很大，缺乏規(guī)范性。為此，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會等專業(yè)組織在2014年曾經(jīng)聯(lián)合發(fā)布了《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》，下面讓我們通過學(xué)習(xí)該共識去更好地把握臨床上AMI診治中的中醫(yī)藥運用，讓患者獲得更好的預(yù)后。

隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的加劇，我國的急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率和死亡率呈逐年增長趨勢，心血管疾病已經(jīng)成為我國疾病死因第一位。根據(jù)馬爾科夫模型預(yù)測，未來20年間中國將新增2100萬急性冠脈事件，發(fā)生700萬例心源性死亡。近年來，隨著美國膽固醇教育計劃的廣泛開展和AMI治療指南的積極推廣，美國AMI的患病率和死亡率都出現(xiàn)了逐年下降的良好趨勢。與美國相比，我國各級醫(yī)院再灌注治療的比例不高，發(fā)病至再灌注治療時間更是與之有較大的差距。AMI發(fā)病率的增加給個人、家庭和社會都帶來沉重的負擔(dān)，控制AMI發(fā)病率，提高AMI的救治水平，成為心血管領(lǐng)域的一個重要課題。

AMI屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，中醫(yī)藥對于該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)有證據(jù)顯示中西醫(yī)結(jié)合治療可以進一步改善患者預(yù)后。然而，調(diào)查研究顯示，中醫(yī)院AMI患者的再灌注率和指南藥物的依從率低于西醫(yī)院，病死率高于西醫(yī)院。全國中醫(yī)醫(yī)院AMI患者治療狀況調(diào)查顯示，僅有32.5%的患者接受再灌注治療，且中醫(yī)治療方案隨意性大，缺乏規(guī)范性?？梢?，AMI的中醫(yī)藥治療目前缺乏必要的規(guī)范及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，亟需在AMI西醫(yī)治療指南的基礎(chǔ)上規(guī)范中醫(yī)診療方案，從而提高AMI中西醫(yī)結(jié)合治療水平。

中醫(yī)病因病機

AMI的發(fā)生與年老體衰、過食肥甘、煙毒過量、寒邪侵襲、七情內(nèi)傷等原因?qū)е卵鎏禎衢]塞心脈。本病為本虛標實之證，本虛包括氣、血、陰、陽不足，以氣虛、陽虛為主，標實包括寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，以血瘀、痰濁為主。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，AMI的主要證候包括氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證、正虛陽脫證。

氣虛血瘀證

證候特點：心胸刺痛，胸部悶滯，動則加重，伴乏力、短氣、汗出，舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈虛無力。

痰瘀互阻證

證候特點：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。

寒凝心脈證

證候特點：胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉無力、遲緩或結(jié)代。

正虛陽脫證

證候特點：心胸絞痛，胸中憋悶，喘促不寧，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠，重則神識昏迷，四肢厥冷，脈數(shù)無力或脈微欲絕。

中醫(yī)藥治療

急性期進行中醫(yī)藥的及時干預(yù)，能夠緩解胸痛，防治并發(fā)癥，降低急性期病死率，改善心功能和生活質(zhì)量。

急性胸痛的治療

適用于本病急性疼痛發(fā)作期的處理。

（1）復(fù)方丹參滴丸 由丹參、 三七、冰片組成，5～10粒/次，舌下含服，適用于本病心痛有瘀者。

（2）麝香保心丸 由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片、人參提取物組成，2～4粒/次，舌下含服，適用于本病寒凝血瘀心痛者。

（3）速效救心丸 由川芎、冰片組成，10～15粒/次，舌下含服，適用于本病心痛有瘀者。

（4）寬胸氣霧劑 由細辛油、檀香油、高良姜油、蓽茇油、冰片組成，適用于本病心痛有瘀者。

辨證論治

（1）氣虛血瘀證 治法：益氣活血，祛瘀止痛。推薦方劑：補元湯合血府逐瘀湯。常用藥：人參、黃芪、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、柴胡、桔梗。 加減：合并陰虛者可合用生脈散或人參養(yǎng)榮湯。

（2）痰瘀互結(jié)證 治法：活血化痰，理氣止痛。推薦方劑：栝蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。常用藥：栝蔞、薤白、半夏、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花。加減：痰濁郁而化熱者，可以黃連溫膽湯加減；痰熱兼有郁火者，可加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝；大便干者，可加大黃；伴有熱毒者，可合黃連解毒湯。

（3）寒凝心脈證 治法：散寒宣痹，芳香溫通。推薦方劑：當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥：當(dāng)歸、白芍、桂枝、細辛、甘草、大棗、通草。加減：胸陽痹阻者可合枳實薤白桂枝湯；胸痛明顯者可以烏頭赤石脂丸加減；偏陽虛者可合四逆湯。

（4）正虛陽脫證 治法：回陽救逆，益氣固脫。推薦方劑：參附龍牡湯加減。常用藥：熟附子（先煎）、人參、生姜、大棗、龍骨、牡蠣。加減：伴有咳唾喘逆，水氣凌心射肺者可予真武湯合葶藶大棗瀉肺湯；伴有口干、舌質(zhì)嫩紅，陰竭陽脫者可合生脈散。

常用中成藥

根據(jù)文獻檢索，在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上推薦以下藥物用于AMI的治療。

（1）口服藥

①通心絡(luò)膠囊：由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片組成，可改善冠脈微循環(huán)，提高組織水平心肌灌注，適用于心氣不足、血瘀絡(luò)阻，尤其是合并無復(fù)流、慢血流患者。

②芪參益氣滴丸：由黃芪、丹參、三七、降香組成，適用于氣虛血瘀，尤其是伴有心功能不全者。

③復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片組成，適用于心痛有瘀者。

④麝香保心丸：由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片、人參提取物組成，適用于寒凝血脈瘀阻者。

⑤丹蔞片：由栝萎皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪組成，適用于痰瘀互結(jié)型者。

⑥速效救心丸：由川芎、冰片組成，適用于心痛有瘀者。

⑦地奧心血康膠囊：由黃山藥、穿龍薯蕷根莖的提取物組成，適用于瘀血內(nèi)阻型者。

⑧精制冠心片（顆粒）：由丹參、川芎、赤芍、紅花、降香等組成，適用于瘀血內(nèi)阻型者。

⑨冠心靜膠囊（片）：由丹參、玉竹、冰片、赤芍、三七、川芎、人參、紅花、蘇合香等組成，適合于伴有焦慮、抑郁等情緒障礙患者的治療。

（2）注射劑

①丹參類注射液：以丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液等為代表，廣泛用于AMI患者的治療。實驗研究顯示，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液能增加冠脈血流量，改善缺血區(qū)心肌的側(cè)支循環(huán)及局部供血，改善缺氧心肌的代謝紊亂，具有良好的抗炎、抗氧化應(yīng)激和抗血小板聚集作用。丹紅注射液：也具有較好的抗缺血再灌注損傷、抗炎、擴血管作用，然而目前尚缺乏丹參類注射液對AMI預(yù)后影響的大規(guī)模臨床研究。

②黃芪注射液：由黃芪提取，具有益氣養(yǎng)元、養(yǎng)心通脈功效，適用于本病心氣虛損者，有證據(jù)顯示該藥可以改善心肌梗死患者的左室功能和心室重構(gòu)，適合伴有心力衰竭患者。

③生脈類注射液：由人參、麥冬和（或）五味子組成，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津功效，適用于本病氣陰兩虛者。臨床制劑包括參麥注射液、生脈注射液和益氣復(fù)脈凍干粉等。系統(tǒng)評價顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加生脈注射液，能降低心肌梗死后心力衰竭和惡性心律失常發(fā)生率。

④參附注射液：由紅參、附子組成，具有回陽救逆、益氣固脫功效，能夠增加心臟動力，調(diào)節(jié)外周阻力，改善氧代謝，抑制細胞凋亡等，適用于本病心陽虧虛，伴有心力衰竭或心源性休克者。

并發(fā)癥治療

（1）心律失常 由于心肌缺血、再灌注損傷、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)興奮等因素影響，AMI易于合并各種心律失常。對于緩慢型心律失常，可予麻黃附子細辛湯或心寶丸治療；對于快速型心律失常，如房性或室性早搏，可給予參松養(yǎng)心膠囊或穩(wěn)心顆粒治療。

（2）心力衰竭 急性心力衰竭伴急性肺水腫時，以陽虛水泛證為主，治療以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，或給予黃芪注射液、生脈注射液、心脈隆注射液。慢性心力衰竭是患者遠期死亡和致殘的主要原因，新近證據(jù)顯示，在標準治療基礎(chǔ)上給予芪藶強心膠囊能夠進一步改善患者心功能和生活質(zhì)量。

（3）心源性休克 合并心源性休克通常由于大面積心肌壞死、合并右心室梗死或嚴重機械性并發(fā)癥所致，對于正虛陽脫者，可選用獨參湯、四逆湯，或給予大劑量參附注射液靜脈滴注。

替代抗血小板治療

當(dāng)患者因消化道出血不能耐受雙聯(lián)抗血小板藥物時，可考慮使用活血止血作用的藥物作為替代抗血小板治療，如三七粉或其制劑。對于阿司匹林過敏或抵抗者，可選用具有較強抗血小板活性的活血化瘀作用的中藥，如芪參益氣滴丸等，作為替代治療。

二級預(yù)防

心肌梗死恢復(fù)后的患者都應(yīng)由健康管理團隊的定期隨訪，采取積極的二級預(yù)防措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理調(diào)）及藥物治療。此期的中醫(yī)干預(yù)優(yōu)勢在于改善患者心功能和生活質(zhì)量，通過“雙心”調(diào)節(jié)改善患者情緒障礙。

控制心血管危險因素

患者出院后除了應(yīng)接受嚴格的藥物治療，以降低心血管危險因素，其中包括血脂調(diào)節(jié)、血壓控制和血糖管理。

中醫(yī)藥治療

（1）血脂康膠囊 “中國冠心病二級預(yù)防研究”證實長期服用血脂康能夠降低心肌梗死后死亡、再次冠脈事件和新發(fā)的心血管事件，尤其是老年患者、合并高血壓或糖尿病的患者，服用血脂康有更好的預(yù)防臨床終點事件的作用。

（2）芪參益氣滴丸 “芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預(yù)防的臨床試驗”1年隨訪結(jié)果顯示，芪參益氣滴丸和阿司匹林對心肌梗死二級預(yù)防效果相當(dāng)，且和腸溶阿司匹林相比，芪參益氣滴丸安全性尤佳。

（3）芎芍膠囊 國家十五攻關(guān)課題“冠心病介入治療后再狹窄的中醫(yī)干預(yù)治療方案”研究顯示，芎芍膠囊能夠降低支架植入術(shù)后再狹窄事件的發(fā)生率。

中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理

臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，是按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案。規(guī)范的臨床路徑不僅能有效降低住院時間和住院費用，同時也能顯著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將具有重要意義。

“急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建和評價研究”協(xié)作組在文獻研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上，建立了以益氣活血法為基礎(chǔ)的AMI中西醫(yī)結(jié)合治療臨床路徑，研究結(jié)果證實，臨床路徑可以降低患者住院時間，控制住院費用，降低患者心血管事件發(fā)生率，充分體現(xiàn)出臨床路徑在醫(yī)院管理和質(zhì)量控制方面的價值。

中西醫(yī)結(jié)合治療的安全性

抗血小板治療是AMI治療的重要組成部分，在充分抗血小板治療（雙聯(lián)）的基礎(chǔ)上加用活血化瘀中藥是否導(dǎo)致風(fēng)險增加，需要引起臨床工作者的重視?，F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，對于急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者，在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上，長期服用活血化瘀中藥具有良好的獲益，并未增加出血事件的發(fā)生，中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好的安全性。但對于已使用三聯(lián)抗血小板藥物，或高齡、低體重、合并肝腎功能嚴重異常、消化系統(tǒng)出血的患者，需減少或避免使用活血化瘀藥物，以降低出血事件風(fēng)險。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.009