蔣鵬志張瑾江紅 銅仁市人民醫(yī)院干部二科 銅仁市人民醫(yī)院血透二室

糖尿病患者透析低血壓特點及管理淺析

蔣鵬志1張瑾2江紅2
1 銅仁市人民醫(yī)院干部二科 2 銅仁市人民醫(yī)院血透二室

低血壓（hypotension）是血液透析的重要并發(fā)癥，發(fā)生率達20%～40%［1］。低血壓的發(fā)生對患者的影響很多，可能出現(xiàn)心腦血管事件、動靜脈內(nèi)瘺閉塞等，甚至危及生命。糖尿病患者較其他原因終末期腎衰患者更易發(fā)生低血壓［2］。本文將通過對糖尿病腎病患者發(fā)生低血壓的情況進行分析，總結(jié)特點，提出管理方案。

對象和方法

對象

選取發(fā)生透析低血壓的糖尿病透析患者21例，其中男性14例，女性7例，年齡44～85歲，平均年齡60.75歲。選取的患者均為糖尿病透析患者，透析時間最短6月，最長6年。每周透析時間為8小時或是12小時。透析通路半永久管2例，臨時管1例，其余均為動靜脈瘺。

透析方法

使用GrambroAK98 200 或德國費森尤斯400B透析機。透析器有佩妮14LF（膜面積1.4m2），聚醚砜膜；佩妮16LF（膜面積1.6m2），聚醚砜膜；佩妮14HF（膜面積1.5m2），聚醚砜膜；費森FX80（膜面積1.8m2），空心纖維；費森FX80（膜面積1.8m2），空心纖維；費森FX8（膜面積1.4m2），空心纖維。均使用碳酸鹽透析液透析，低分子肝素鈉為抗凝劑。透析時間：20例為4小時/次，1例為2～3小時/次。透析期間患者均未使用過升壓藥物或是降壓藥物。透析血流量為200～250ml/min。透析液流量、透析溫度未作特殊調(diào)整。超濾量依據(jù)患者的情況確定。

觀察指標

（1）血壓 透析低血壓的診斷標準為：與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或收縮壓降至90mmHg以下。收縮壓在90～100mmHg之間已有明顯的頭昏、乏力、心慌、出汗、惡心、嘔吐等低血壓癥狀，必須緊急處理者列入在內(nèi)。血壓的監(jiān)測為每30分鐘1次。對發(fā)生不適患者隨時監(jiān)測血壓。

（2）監(jiān)測發(fā)生低血壓時的超濾量。

（3）發(fā)生低血壓時透析完成時間。

（4）詢問透析前是否使用降糖藥物。發(fā)生低血壓時將患者的癥狀、血壓、超濾量、處理方法記錄在透析記錄中。

結(jié)果

觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生低血壓的患者具有以下特點：（1）低血壓發(fā)生時間多數(shù)在透析快結(jié)束時（透析時間4小時的多發(fā)生在透析3小時以后）。觀察病例中約65%發(fā)生低血壓時癥狀為乏力、哈欠，較嚴重的有惡心、嘔吐，部分患者癥狀不明顯。（2）透析齡越長患者越容易發(fā)生低血壓。（3）使用個體化透析可以減少低血壓的發(fā)生。（4）加強健康教育可以減少透析低血壓的發(fā)生。（5）透析發(fā)生低血壓與使用血管通路類型和肝素類型無關(guān)。

討論

重點時間

重點監(jiān)測透析過程中易發(fā)生低血壓的時間段的血壓。要求透析單元管理者嚴密觀察患者的血壓、癥狀、透析參數(shù)等，發(fā)生低血壓時及時修改透析方案，要求透析單元管理者熟練掌握透析機相關(guān)參數(shù)的調(diào)節(jié)。

重點人群

在糖尿病透析患者中，對既往出現(xiàn)低血壓患者、透析前血壓偏低患者、透析前已經(jīng)使用降壓藥物患者、透析前使用降糖藥物患者、透析中進食患者、合并嚴重心血管疾病患者需要重點監(jiān)測。必要時使用標識方式標識出來，讓整個透析管理團隊知道該患者容易發(fā)生低血壓。對執(zhí)行容易發(fā)生低血壓的患者治療的透析單元管理者應(yīng)該熟練掌握低血壓和低血糖的癥狀、體征、處理方法。對新進入血透中心的工作人員應(yīng)該列為重點人員進行培訓(xùn)。考核后方可管理重點低血壓發(fā)生者透析單元。

心血管疾病是終末期腎臟病患者的主要并發(fā)癥和首位死亡原因。在我國，心血管疾病所致死亡率占透析患者的總死亡率的51%［3］。在每次透析前應(yīng)該進行容量的評價，患者是否存在液體潴留的癥狀或是體征，如呼吸困難、雙下肢浮腫、心率增快、血壓升高等，通過臨床癥狀或體征粗略判斷本次透析前與上次透析后的變化，定出超濾量。在透析結(jié)束后評價患者的體重是否達到干體重。定期評價修訂干體重，使干體重更趨合理。

糖尿病透析患者比其他透析患者更容易發(fā)生低血糖（hypolycemia，HG）和低血壓［4］。透析中心需要注意管理患者的血糖。造成HG的主要原因：（1）使用無糖透析液每小時可丟失葡萄糖約5.5g［5］；（2）透析液中CO2水平升高使細胞內(nèi)無氧代謝增強，葡萄糖的消耗增加［6］；（3）腎衰竭時，腎臟對胰島素的滅活能力受損，經(jīng)過透析后胰島素受體活性增強，使機體對胰島素的反應(yīng)增強；（4）腎衰時使外源性胰島素的降解減少，半衰期延長，且胰島素為大分子物質(zhì)，不可被血液透析清除；（5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物會增加組織對胰島素及口服降糖藥物的反應(yīng)。所以，患者更易出現(xiàn)低血糖［7］。這就使糖尿病透析患者的血糖管理非常困難。文獻報道，要預(yù)防糖尿病腎病患者血液透析過程中低血壓的發(fā)生，維持血糖在10mmol/l左右非常重要［7］。陳洪濤等采用觀察組在血液透析治療開始時在透析血管內(nèi)輸入50%葡萄糖注射液（20～25ml/h），至透析結(jié)束前30分鐘［8］，對照組采用無糖透析液透析，觀察組透析后血糖稍升高，與對照組無統(tǒng)計學(xué)差別。這給我們提供了解決透析中HG的方案。降糖藥推薦使用胰島素及胰島素類似物、格列奈類，并需要個體化調(diào)節(jié)藥物劑量。

1 劉虹，劉伏友，劉佑銘，等. 可調(diào)鈉血液透析對低血壓的預(yù)防作用.中國血液凈化雜志，2002，8（1）：21-23.

2 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010年第三版.589-599.

3 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會透析移植工作組.1999年全國透析移植登記報告［J］.中華腎臟病雜志，2001，17：77-78.

4 Broumand B. Diabtes： Changing the fate of diabetics in the dialysis unit［J］. Blood Purif，2007，25：39-47.

5 Jackson MA， Hollland MR， Nicholas J， et al. Hemodialysisi induced hypoglycemia caused in diabetic patients［J］.Clin Nephyol，2000，54：30-34.

6 Takahashi A， Kubota T， Shibahara N， et al， The medchanism of hypolycemia caued in diabetic patients［J］. Clin Nephyol，2004，62：362-368.

7 Abe M， Kaizu K， Matsumoto K. Plasam insulin is removed by hemodialysis：Evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using a dialysate with orwithout glucose［J］. Ther Aper Dial，2007，11：280-287.

8 陳洪濤，王麗，等. 高滲葡萄糖對反復(fù)發(fā)生低血壓糖尿病腎病患者的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，8（13）：728-729.

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.005