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參保人未選擇基層首診，醫(yī)保可否拒付醫(yī)療費(fèi)用

國家鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，并建立和完善轉(zhuǎn)診制度。如果參保人員對于普通疾病沒有選擇基層首診，醫(yī)?；鹂煞窬芙^支付醫(yī)療費(fèi)用？應(yīng)如何使參保人員盡可能首先選擇基層首診？

會(huì)診意見

觀點(diǎn)一 參保人員未選擇基層首診，醫(yī)?；鸩荒芫芨夺t(yī)療費(fèi)用

理由 首先從政策規(guī)定來看，參保人員未選擇基層首診，醫(yī)?；鹁芨夺t(yī)療費(fèi)用的依據(jù)不充分。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]70號）規(guī)定，對基層首診要堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)?！叭罕娮栽?、政策引導(dǎo)”意味著基層首診不是強(qiáng)制性的，不能完全拒絕支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。

其次，從權(quán)利義務(wù)關(guān)系來看，也不應(yīng)拒付。參保人員履行了繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，就有權(quán)利享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，任何醫(yī)療保險(xiǎn)政策或規(guī)定不可隨意剝奪參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利，這也是《社會(huì)保險(xiǎn)法》所不允許的。

第三，從實(shí)際社會(huì)狀況來看，也不宜拒付。參保人員發(fā)病后，本人或家屬由于所掌握醫(yī)藥、醫(yī)療知識較少，缺乏對病情輕重的判斷能力，以致求醫(yī)心切。加之擔(dān)心在醫(yī)療技術(shù)水平較低、檢查治療設(shè)施較為匱乏的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī)，往往選擇更高級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。即便知曉未在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷比例下降，他們中的大部分人員仍然會(huì)選擇去更高級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，“求治心切”“對癥治療”“盡早康復(fù)”“一步到位”的心理促使他們把希望寄托到更高級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“好大夫”“好專家”“好技術(shù)”“好設(shè)施”上。

盡管大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)基礎(chǔ)條件在不斷完善，已具備對常見病、多發(fā)病合理、科學(xué)治療的能力，但要求人們轉(zhuǎn)變“盡量求好”“盡快求好”的觀念尚需時(shí)日。這些因素導(dǎo)致短期內(nèi)只能實(shí)行引導(dǎo)型的基層首診制。

基層首診是一項(xiàng)長期性基礎(chǔ)性的便民工程。如因患者未經(jīng)基層首診就拒付醫(yī)療費(fèi)用，未免有“逼”患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的意思，違背了“便民”這一宗旨。各地醫(yī)療水平參差不齊，同一城市的各個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平也存在差異，對所有未經(jīng)首診的參保人員都拒付費(fèi)用有失公平。

律師點(diǎn)評 我們同意該觀點(diǎn)。

觀點(diǎn)二 應(yīng)當(dāng)采取積極措施引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診

理由 引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可謂大勢所趨。眾多發(fā)達(dá)國家的成熟經(jīng)驗(yàn)表明，通過大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生等基層醫(yī)療，可為居民提供綜合、便捷、有效的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)，也能使醫(yī)療資源得到充分的合理使用。有研究顯示，醫(yī)院門診病例中有65%可在社區(qū)基層解決。如果實(shí)現(xiàn)病人合理分流，可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用40%。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、宣傳媒體及相關(guān)部門要積極宣傳常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生知識，培養(yǎng)人們對常見病、多發(fā)病的基本判斷及認(rèn)知能力，逐步讓人們認(rèn)可并接受基層首診。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要不斷提高醫(yī)療水平與服務(wù)水平，改善技術(shù)設(shè)施，使參保人對基層醫(yī)院有足夠的信任感，有病自覺自愿地到基層首診。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交流與合作，實(shí)行醫(yī)療專家共享、專家定期下基層坐診及會(huì)診制度。

在街道和鎮(zhèn)村，建立全科醫(yī)生制度，使他們成為居民的“家庭醫(yī)生”，為簽約群眾提供預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢以及健康管理服務(wù)。對在基層首診和轉(zhuǎn)診的簽約者，讓其自付比例在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)低于非簽約者。

醫(yī)療保險(xiǎn)政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在待遇支付等環(huán)節(jié)一定要保持一定程度的傾斜，以實(shí)現(xiàn)既節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源又讓人們享受到更高的醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇；嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，對于不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)、直接去高等級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的常見病、多發(fā)病患者的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)更多的自付責(zé)任。待條件成熟時(shí)，對于普通疾病未選擇基層首診的現(xiàn)象要逐步施行一定的制約措施。

探索研究限制大醫(yī)院“大包大攬”的醫(yī)療方式，大醫(yī)院已事實(shí)上承擔(dān)了很多社區(qū)醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在一定程度上影響了社區(qū)醫(yī)院人才、設(shè)備的發(fā)展。要改變大醫(yī)院“門庭若市”，基層醫(yī)院“冷冷清清”的現(xiàn)狀。

律師點(diǎn)評 基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過提高基金對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例以及個(gè)人在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付比例，已經(jīng)發(fā)揮了較強(qiáng)的引導(dǎo)作用。但要真正實(shí)現(xiàn)或在相當(dāng)程度上實(shí)現(xiàn)基層首診，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要社會(huì)各方面共同努力，任重而道遠(yuǎn)。

參與本期討論的讀者有：

山東省金鄉(xiāng)縣人社局李維雨、張霞，汶上縣人社局崔文樂，江蘇省金湖縣人社局醫(yī)保處張光華，鎮(zhèn)江市京口區(qū)勞動(dòng)就業(yè)管理中心錢丹，京口區(qū)人社局虞濛濛、馬銘，河北省邢臺(tái)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人社局李通。

下期討論案例

取消醫(yī)保定點(diǎn)，所有醫(yī)院都可納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷨?/p>

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，各地按照國家規(guī)定普遍實(shí)施了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”）。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)［2015］57號）文件要求，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目。在醫(yī)保定點(diǎn)資格審查取消后，參保人員到任意醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍嗎？

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