唐奇志，陳聰，關(guān)務(wù)潔，劉劍文，張燕華，張啟周

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

股動(dòng)脈灌注丹參多酚酸鹽聯(lián)合球囊血管介入對(duì)糖尿病足血管再狹窄的影響

唐奇志，陳聰，關(guān)務(wù)潔，劉劍文，張燕華，張啟周

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

目的：觀察經(jīng)導(dǎo)管股動(dòng)脈多次灌注丹參多酚酸鹽聯(lián)合球囊血管介入治療糖尿病足的臨床療效。方法：將90例糖尿病足患者隨機(jī)分為3組，聯(lián)合介入組行下肢血管造影加球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，術(shù)中術(shù)后予注射用丹參多酚酸鹽等治療，純介入組僅予球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，非介入組不采用介入方法。3組均觀察2年。結(jié)果：聯(lián)合介入組的療效優(yōu)于純介入組和非介入組（P＜ 0.05，P＜0.01）。治療后，3組各時(shí)段的踝/臂血壓指數(shù)比值（ABI）、CT血管造影（CTA）動(dòng)脈管腔情況均較治療前改善（P＜0.05，P＜0.01），聯(lián)合介入組ABI、CTA動(dòng)脈管腔情況的改善優(yōu)于純介入組與非介入組（P＜0.05，P＜0.01），純介入組ABI、CTA動(dòng)脈管腔情況的改善均優(yōu)于非介入組（P＜0.01）。聯(lián)合中藥介入組截肢率均低于純介入組與非介入組（P＜0.05，P＜0.01），純介入組截肢率低于非介入組（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管股動(dòng)脈多次灌注丹參多酚酸鹽聯(lián)合球囊血管介入治療糖尿病足臨床療效顯著，血管再狹窄率與截肢率明顯降低。

糖尿病足；球囊介入；股動(dòng)脈灌注；注射用丹參多酚酸鹽

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是糖尿病最常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療方法很多，主要集中在血糖的控制、局部清創(chuàng)等，但病變嚴(yán)重的病例多伴有動(dòng)脈的狹窄、閉塞，單純藥物治療效果欠佳。近年來(lái)糖尿病足的血管腔內(nèi)成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但病變血管內(nèi)膜增生、血栓形成再狹窄問(wèn)題依然難以克服[1]。筆者所在科室近年采用經(jīng)導(dǎo)管股動(dòng)脈多次灌注丹參多酚酸鹽聯(lián)合球囊血管介入治療糖尿病足，下肢血管再狹窄率明顯降低，臨床療效顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 有糖尿病病史，空腹血糖＞7.0 mmol/L；糖尿病患者有肢端血管和神經(jīng)病變，合并足部感染；深部壞死組織可見(jiàn)不同程度的足筋膜及肌腱壞死現(xiàn)象；踝/臂血壓指數(shù)比值(ABI)＜0.9；多普勒檢查肢端血管血流量異常改變；CT血管造影(CTA)、MRA證實(shí)血管腔狹窄或阻塞。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有糖尿病酮癥或酮癥酸中毒，高滲性昏迷，感染性疾病，甲狀腺功能異常，嚴(yán)重肝、腎功能損害，心功能不全，其他影響糖代謝的疾病。

1.3 一般資料 納入的90例糖尿病足患者均為本院住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合介入組、純介入組及非介入組3組，共觀察2年。聯(lián)合介入組男16例，女14例；平均年齡(63.4±10.3)歲；平均糖尿病病程(10.0±3.1)年。純介入組男15例，女15例；平均年齡(64.8±8.9)歲；平均糖尿病病程(11.0±4.3)年。非介入組男17例，女13例；平均年齡(61.6±9.4)歲；平均糖尿病病程(9.9±5.1)年。3組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 治療方法

3組患者手術(shù)前后均予常規(guī)糖尿病飲食、胰島素控制血糖，抗菌素控制感染，術(shù)后3組均予前列地爾脂微球注射液(凱時(shí)，北京泰德制藥有限公司)靜脈滴注擴(kuò)張血管，硫辛酸注射液(重慶藥友藥業(yè)有限公司)600 mg加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，每天1次，傷口局部清創(chuàng)換藥等治療。

2.1 聯(lián)合介入組 行下肢血管造影加球囊擴(kuò)張成形術(shù)，①造影方法：采用飛利浦?jǐn)?shù)字減影動(dòng)脈造影機(jī)(digitalsubstractionangiography，DSA)，在局部麻醉下運(yùn)用seldinger技術(shù)穿刺成功后，引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘，送入5Fcobra導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至患肢髂總A、股A造影，并行血管遠(yuǎn)端造影。分段觀察髂A、股A、腘A、脛前A、脛后A血管病變范圍、程度、數(shù)量、造影劑流速等；②手術(shù)方法：介入治療主要為球囊擴(kuò)張成形術(shù)，如果管腔內(nèi)有血栓形成，予小劑量尿激酶行血管腔內(nèi)溶栓術(shù)，如病情需要，則行腔內(nèi)支架植入術(shù)。常規(guī)全身肝素化后，將導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管緩慢旋轉(zhuǎn)著向前推進(jìn)，通過(guò)病變段血管，到達(dá)足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，置入成功后隨即導(dǎo)入微球囊，球囊覆蓋病變后，使用壓力泵逐漸加壓擴(kuò)張，若狹窄解除不滿意，可再次擴(kuò)張，動(dòng)脈以遠(yuǎn)狹窄未完全閉塞者(膝關(guān)節(jié)以下近段血管狹窄)，以特制耐壓細(xì)長(zhǎng)膝下球囊透視下擴(kuò)張狹窄段，立即予注射用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥在限公司)300 mg加生理鹽水100 mL灌注。膝下段(動(dòng)脈以遠(yuǎn))供血?jiǎng)用}呈多支彌漫、廣泛病變，合并血栓打通困難者，可行小劑量尿激酶(每天50～100 U)腔內(nèi)溶拴術(shù)或腔內(nèi)支架植入術(shù)。③術(shù)后處理：術(shù)后保留鞘管、導(dǎo)管，經(jīng)多側(cè)孔導(dǎo)管持續(xù)連續(xù)4天予注射用丹參多酚酸鹽300 mg加生理鹽水100 mL灌注，第5天拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。球囊擴(kuò)張術(shù)后予皮下注射低分子肝素7天(5000 U/12 h)，密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，術(shù)后第2天給予硫酸氫氯吡格雷片(賽諾非制藥有限公司)，每天75 mg，連續(xù)服用6周，隨后持續(xù)服用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，每天100 mg至24月。

2.2 純介入組 僅予球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后第2天給予硫酸氫氯吡格雷片(賽諾非制藥有限公司)，每天75 mg，連續(xù)服用6周，隨后持續(xù)服用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，每天100 mg至24月。

2.3 非介入組 僅予常規(guī)治療，不采用介入方法。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀改善情況：皮膚顏色、疼痛、溫覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)；②CTA：術(shù)前、術(shù)后每6月檢查髂A、股A、腘A、脛前A、脛后A血管病變范圍、數(shù)量、血管內(nèi)徑改變；③踝/臂血壓指數(shù)比值(ABI)；④糖尿病足截肢情況；⑤安全性指標(biāo)：三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后每6月行ABI及安全指標(biāo)檢測(cè)。中止、退出標(biāo)準(zhǔn)：觀察期間停藥2周以上或停止觀察4周中止研究。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在SPSS13.0軟件上分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，組內(nèi)治療前后比較與2組間比較均采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α均定為0.05。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯改善，CTA顯示治療后的下肢血管內(nèi)徑改善≥30%，足部皮膚顏色好轉(zhuǎn)，潰瘍處血運(yùn)豐富，有肉芽組織生長(zhǎng)，潰瘍面縮小≥30%。有效：臨床癥狀改善，CTA顯示治療后的下肢血管內(nèi)徑較前改善≥15%，足部皮膚顏色無(wú)改變，潰瘍處血運(yùn)、潰瘍面面積改善≥15%。無(wú)效或惡化：臨床癥狀無(wú)改善或加重，CTA顯示治療后的下肢血管內(nèi)徑無(wú)擴(kuò)張或減小，足部皮膚顏色及潰瘍面面積無(wú)改善或惡化。

4.2 研究完成情況 聯(lián)合中藥介入組、純介入組及非介入組各脫落1、3、4例共8例患者，脫落率為6.7%。

4.3 3組治療6月后療效比較 見(jiàn)表1。聯(lián)合介入組的療效優(yōu)于純介入組和非介入組(P＜0.05，P＜0.01)，純介入組的總有效率高于非介入組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組治療6月后療效比較 例

4.4 3組治療前后ABI比較 見(jiàn)表2。治療前，3組ABI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，3組各時(shí)段的ABI均較治療前改善(P＜0.05，P＜0.01)，聯(lián)合介入組ABI的改善優(yōu)于純介入組與非介入組(P＜0.05，P＜0.01)，純介入組ABI的改善均優(yōu)于非介入組(P＜0.01)。但隨著時(shí)間推移，3組的ABI數(shù)值均漸進(jìn)變小，提示糖尿病患者血管硬化在治療過(guò)程中仍在繼續(xù)進(jìn)展。

表2 3組治療前后ABI比較(±s)

表2 3組治療前后ABI比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與純介入組同時(shí)段比較，③P＜0.05；與非介入組同時(shí)段比較，④P＜0.01

組別非介入組純介入組聯(lián)合介入組n 29 27 26治療前0.61±0.13 0.63±0.12 0.62±0.10治療6月0.68±0.15①0.80±0.13②④0.85±0.12②③④治療12月0.67±0.12①0.79±0.14②④0.84±0.10②③④治療18月0.65±0.11①0.77±0.10②④0.82±0.12②③④治療24月0.64±0.10①0.76±0.11②④0.81±0.13②③④

4.5 3組治療前后CTA動(dòng)脈管腔狹窄率比較 見(jiàn)表3。治療前，3組整體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，3組各時(shí)段的CTA動(dòng)脈管腔情況均較治療前改善(P＜0.05，P＜0.01)，聯(lián)合介入組動(dòng)脈管腔狹窄的改善優(yōu)于純介入組、非介入組(P＜0.05，P＜0.01)，純介入組動(dòng)脈管腔狹窄的改善優(yōu)于非介入組(P＜0.01)。但隨著時(shí)間推移，3組動(dòng)脈管腔狹窄數(shù)值均漸進(jìn)變大，提示糖尿病患者血管硬化仍在繼續(xù)進(jìn)展。

表3 3組治療前后CTA動(dòng)脈管腔狹窄率比較(±s) %

表3 3組治療前后CTA動(dòng)脈管腔狹窄率比較(±s) %

與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與純介入組同時(shí)段比較，③P＜0.05；與非介入組同時(shí)段比較，④P＜0.01

組別非介入組純介入組聯(lián)合介入組n 29 27 26治療前63.3±3.5 65.2±2.8 66.4±2.9治療6月58.6±2.6①45.8±1.9②④39.5±2.1②③④治療12月59.8±3.2①47.2±2.2②④41.2±2.5②③④治療18月60.3±2.1①50.9±3.2②④43.1±2.4②③④治療24月60.7±2.2①52.3±2.8②④45.3±2.6②③④

4.6 3組治療后截肢情況比較 見(jiàn)表4。聯(lián)合介入組截肢率低于純介入組與非介入組(P＜0.05，P＜0.01)，純介入組截肢率低于非介入組(P＜0.05)。

表4 3組治療后截肢情況比較 例

4.7 3組治療2年安全性指標(biāo)比較 每6月檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等指標(biāo)，均無(wú)特殊變化，提示本研究治療方法安全性高，副作用少。

5 討論

介入治療是最直觀、積極的微創(chuàng)方法，雖然介入治療可以使閉塞的大、中血管迅速得以開通，但開通后微血管及其組織的“無(wú)復(fù)流”和“慢灌流”等問(wèn)題使得缺血組織仍然不能得到有效的再灌注，已成為影響臨床療效和預(yù)后的難點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題[2]。但因存在術(shù)后再狹窄的問(wèn)題，再加上糖尿病本身的原因，術(shù)后再狹窄的概率較非糖尿病患者高。對(duì)于如何預(yù)防和治療術(shù)后血管再狹窄是當(dāng)今的一大熱點(diǎn)，如應(yīng)用下肢專用超長(zhǎng)球囊、藥物洗脫支架、血管內(nèi)照射等方法，還有在冠狀動(dòng)脈狹窄方面研究較多的藥物及基因治療，但結(jié)果不盡如人意。

為降低血管再狹窄概率、提高血管再灌注及減少全身出血等副作用，本研究嘗試經(jīng)導(dǎo)管股動(dòng)脈多次灌注中藥針劑聯(lián)合球囊血管介入預(yù)防糖尿病下肢血管再狹窄，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。據(jù)前所述，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為活血化瘀是治療糖尿病足的基本大法，局部或全身運(yùn)用活血化瘀針劑治療糖尿病足具有理論依據(jù)，但從大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純靜脈用藥，療效欠佳。張啟周等[3]采用球囊加股動(dòng)脈多次灌注藥物，可直達(dá)病灶，使臨床療效最大化。

丹參多酚酸鹽是從中藥丹參中提取的以丹參乙酸鎂為代表的丹參多酚酸鹽類化合物，是具有血管活性的水溶性有效成分，有較強(qiáng)的清除自由基作用，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)、低密度脂蛋白的氧化、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展及多種因素引起的血小板聚集均有顯著的抑制作用，另外其中的丹酚酸具有纖溶作用，能增加纖維蛋白溶解，也有增加動(dòng)脈血流量的作用，可以促進(jìn)鉀離子通道開放，保護(hù)缺血、再灌注損傷的組織[4]。

本研究在球囊擴(kuò)張術(shù)中予丹參多酚酸鹽灌注，且術(shù)后保留鞘管，經(jīng)導(dǎo)管連續(xù)4天灌注丹參多酚酸鹽，力求降低糖尿病下肢血管術(shù)后再狹窄，提高糖尿病足的治愈率，降低截肢率，且安全性高，并發(fā)癥少。中西醫(yī)結(jié)合前景廣闊，值得深入研究探索。

[1]Pedrajas FG，Cafasso DE，Schneider PA.Endovascular therapy：is it effective in the diabetic limb？[J]. Seminars in Vascular Surgery，2012，25(25)：93-101.

[2]卞麗香，劉丹丹，魏真，等.糖尿病足的相關(guān)因素及下肢血管介入治療的療效分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(10)：1771-1772.

[3]張啟周，林煥興，劉輝安，等.糖尿病足專用球囊治療糖尿病足19例療效觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，32 (10)：768-770.

[4]吳燕燕，孫煜，王易.丹參多酚酸鹽活血化瘀作用的多元化藥理作用[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2010，27(11)：975-978.

（責(zé)任編輯：吳凌）

R587.2

A

0256-7415（2016）12-0072-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.031

2016-07-11

佛山市衛(wèi)生局科研課題項(xiàng)目（2014266）

唐奇志（1970-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病及疑難雜癥。