蔡媧，曲麗芳

上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

中醫(yī)辨治躁狂型精神分裂癥醫(yī)案1則

蔡媧，曲麗芳

上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

精神分裂癥；中醫(yī)神志理論；神志?。换寐?tīng)；幻觸

1 病案介紹

吉某，男，31歲，2015年4月18日初診?；颊?3年前因未考入理想大學(xué)而意志受挫，心情抑郁，大學(xué)就讀期間發(fā)病，就診于南通市某醫(yī)院，診斷為精神分裂癥，后就診于上海市精神衛(wèi)生中心，診斷為狂躁型精神分裂癥。其父言：其病用藥后減緩，停藥后復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期服用奧氮平、氨磺比利等西藥至今?；颊卟∏榉磸?fù)，漸趨加重，畢業(yè)后工作數(shù)次，皆不能長(zhǎng)久持續(xù)下去。2015年初因相親失敗后病情加重?；颊咂剿匦约币着?，自述有間歇性失憶，雙向沖突性強(qiáng)迫思維，難以自控，幻聽(tīng)明顯，時(shí)而有人稱贊其為“天才、好人……”，時(shí)而辱罵其為“傻瓜、壞人、無(wú)能……”。幻觸常覺(jué)有女性摸其下身，但心生厭惡。既往史、個(gè)人史無(wú)異常，無(wú)家族精神病史。體格檢查：未見(jiàn)異常。精神檢查：意識(shí)清楚，定向力正常，思維、應(yīng)答、情感反應(yīng)尚可，智力正常，自知力可，能清楚描述自己的病情。

2015年4月18日初診：其父陪同，患者不待醫(yī)生問(wèn)其病情便搶先開口道：“我要當(dāng)喬峰(金庸武俠小說(shuō)人物)一樣的大英雄，像他一樣品德高尚……”言談中有明顯的妄想傾向，如“我要練武術(shù)，做武俠英雄”，“找漂亮的女朋友，英雄配美女”等。2015年初經(jīng)家人安排相親，戀愛(ài)時(shí)患者不隱瞞病情，不跟異性發(fā)生肢體接觸，如此多次相親皆未成功。平時(shí)常有幻聽(tīng)和幻觸，表現(xiàn)如前所述?，F(xiàn)癥：神情稍呆，思維清晰，對(duì)答如常，失眠多夢(mèng)，舌邊尖紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱迷蒙、神明不利。治當(dāng)清熱化痰、開竅明神。擬黃連溫膽湯加減，處方：陳皮、牡丹皮、半夏、瓜蔞皮各12 g，黃連、竹茹、枳實(shí)、石菖蒲各10 g，茯苓、郁金、青皮各15 g，梔子9 g，炙甘草、遠(yuǎn)志、柴胡各6 g，生姜3片。7劑，每天1劑，水煎服，每天3次，溫服。

2015年4月25日二診：患者自述服藥后身體倍感舒適，但仍有強(qiáng)迫思維，幻聽(tīng)、幻觸仍明顯，內(nèi)容同前，但次數(shù)已減?；颊咛貏e描述了一個(gè)夢(mèng)：“夢(mèng)見(jiàn)在黑暗的天空下，用傘把天捅破，露出一點(diǎn)亮光，天上有繩垂下，父親沿繩上爬，遂隨父握繩上爬，到頂后豁然開朗，一片光明?！鄙倜露鄩?mèng)，舌邊尖紅、苔黃薄膩，脈滑數(shù)?？紤]痰熱漸去、心神漸明。前方加制大黃9 g，淮小麥30 g，炙甘草、紅棗各15 g。21劑，每天1劑，水煎服，每天3次，溫服。

2015年5月16日三診：自述仍多思慮，時(shí)難自控，發(fā)脾氣時(shí)有緊張感，偶有幻聽(tīng)和幻觸，但轉(zhuǎn)瞬即逝，能做少許家務(wù)，每天下午必外出與朋友打球，多夢(mèng)，納佳，舌顫，舌尖紅、薄白苔，左關(guān)脈郁、尺弱。證屬肝郁化火、神志失和。擬丹梔逍遙散合甘麥大棗湯加減，處方：白芍、大棗、茯苓、炙甘草各15 g，牡丹皮、當(dāng)歸、郁金各12 g，梔子、薄荷、遠(yuǎn)志、柴胡各6 g，生姜3片，白術(shù)9 g，石菖蒲、枳殼、瓜蔞皮各10 g，淮小麥、生地黃各30 g。21劑，每天1劑，水煎服，每天3次，溫服。又遵《素問(wèn)·移精變氣論》篇的移精變氣法，囑其多鍛煉，多勞動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，移情易性，暢達(dá)情志。

2015年9月5日四診：自述心情舒暢，強(qiáng)迫思維、幻聽(tīng)、幻觸近乎消失，寐安納佳，藥后有輕微腹瀉，余無(wú)不適。舌淡紅、苔黃膩，脈滑。擬溫膽湯、丹梔逍遙散合甘麥大棗湯加減鞏固療效。上方加山藥30 g，茯苓15 g，陳皮、半夏各12 g，竹茹、枳實(shí)、石菖蒲各10 g，遠(yuǎn)志6 g。21劑，每天1劑，水煎服，每天3次，溫服。

2015年10月10日五診：自述思慮大為減輕，幻聽(tīng)、幻觸完全消失，身心輕松愉悅，準(zhǔn)備工作。舌紅、苔白薄膩，脈滑數(shù)。原方繼服14劑，每天1劑，水煎溫服，每天3次。

2 討論分析

2.1 病因病機(jī) 本案西醫(yī)診為狂躁型精神分裂癥，屬中醫(yī)神志病范疇，辨治過(guò)程中將其病機(jī)分為痰火擾神、君相火旺、意志失和三部分。①痰火擾神。患者起因于高考失利，意志受挫，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁津停，痰濁內(nèi)生；郁久化火，灼津?yàn)樘担祷鸸鼟?，迷蒙神竅，擾亂神明，遂先后出現(xiàn)性急易怒、間歇失憶、強(qiáng)迫思維、難以自控、幻聽(tīng)幻觸等癥，舌邊尖紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)皆為痰火之證，故以黃連溫膽湯清熱化痰、開竅明神。②君相火旺。君火寄于心，心為君主之官，強(qiáng)調(diào)以君子之德規(guī)范意愿和言行；相火寄于肝腎，腎主生殖，開竅于二陰，肝脈絡(luò)陰器，故相火與性有關(guān)。患者男性31歲，正當(dāng)相火亢旺之年，本當(dāng)有性欲望、性需求和性沖動(dòng)，故?；糜|有女性撫摸其下身。相火受制于君火，患者一心想當(dāng)喬峰一樣品德高尚的武俠英雄，并言“不玩弄女性”，故對(duì)此幻觸心生厭惡，此屬典型的君相火旺，沖突失調(diào)之癥，治加黃連清心火，牡丹皮、梔子瀉肝火。心腎交通，君相火制，幻觸自消。③意志失和。心藏神，脾藏意，腎藏志。心神統(tǒng)領(lǐng)肝魂、肺魄、脾意、腎志。心為五官之長(zhǎng)，神志協(xié)調(diào)，聽(tīng)覺(jué)正常。神志失調(diào)，五官神竅功能異常?；颊叩碾p向沖突強(qiáng)迫思維與脾意和腎志失調(diào)有關(guān)。意志是一種與理想相關(guān)的力，關(guān)乎人生發(fā)展方向、職業(yè)發(fā)展規(guī)劃和人格塑造?；颊叩睦硐胫皇窍氤蔀閱谭逡粯悠返赂呱械奈鋫b英雄，該意念反復(fù)強(qiáng)化，日久幻聽(tīng)則被人稱贊為“天才、好人”；但又因自己未考入理想大學(xué)，意志受挫，又長(zhǎng)期不能工作，生活依賴父母，心生內(nèi)疚，時(shí)常自責(zé)，該意念反復(fù)強(qiáng)化，日久便幻聽(tīng)被人辱罵為“傻瓜、壞人、無(wú)能”。這種非理性意志和思維沖突所致之幻聽(tīng)，包括雙種幻聽(tīng)和間歇性失憶與(心)神不明，不能統(tǒng)領(lǐng)(脾)意(意念)(腎)志(志向)，意志失和，神竅不利[1]。治當(dāng)配合心理療法，明其心智，使其意、志理性化。

2.2 夢(mèng)境分析 二診時(shí)患者夢(mèng)境暗示其病有痊愈之勢(shì)：“夢(mèng)見(jiàn)自己在黑暗的天空下”，出診時(shí)患者舌苔黃厚膩，是氣郁痰濁、迷蒙心神、心境灰暗之象；“用傘捅破黑天，露出亮光”，是服藥后痰濁漸去，心神趨明，猶如撥開烏云，心中陽(yáng)光顯現(xiàn)；“天上垂下繩子”，繩子直上直下，其形類肝，是肝氣暢達(dá)之象；“遂隨父握繩上爬”，一則表明其非常信賴其父，二則患者肝氣有升發(fā)調(diào)暢之勢(shì)；“豁然開朗，一片光明”，提示痰濁得去，迷蒙得開，心境光明，是病向愈之佳兆。《素問(wèn)·五藏生成篇》曰：“五藏相音，可以意識(shí)”[2]。張景岳言“夢(mèng)由心造”，夢(mèng)境與心境有關(guān)，夢(mèng)境是五藏神和五藏氣在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下的真實(shí)顯現(xiàn)?！鹅`樞·小針解》曰：“神氣者，正氣也”[3]，患者心中渴望疾病向愈，這種美好愿望可轉(zhuǎn)化為心理上的抗病正氣，加之中藥治療，患者的內(nèi)環(huán)境得到改善，故現(xiàn)此佳夢(mèng)，提示我們臨床診治神志病時(shí)不可忽視患者的夢(mèng)境辨析。

2.3 治療分析 患者初診表現(xiàn)為性急易怒、間歇失憶、強(qiáng)迫思維、難以自控、幻聽(tīng)幻觸等癥；舌邊尖紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)，辨為痰火擾神，治以黃連溫膽湯加減，瀉火化痰、開竅明神。方中黃連、梔子、牡丹皮清心肝之火，竹茹、半夏清熱化痰，陳皮、枳實(shí)行氣消痰，郁金、青皮清心解郁，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅明神。初診切中病機(jī)，方藥對(duì)癥，療效顯著。二診、三診亦隨癥加減。四診時(shí)病情已基本控制，痊愈之勢(shì)明顯，予溫膽湯、丹梔逍遙散、甘麥大棗湯加減鞏固療效。五診時(shí)患者的癥狀完全消失。

[1]曲麗芳，張葦航.中醫(yī)神志病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015：17.

[2]張登本，孫理軍.全注全譯黃帝內(nèi)經(jīng)(上)素問(wèn)[M].北京：新世界出版社，2008：67.

[3]張登本，孫理軍.全注全譯黃帝內(nèi)經(jīng)(下)靈樞經(jīng)[M].北京：新世界出版社，2008：21.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）12-0191-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.082

2016-06-26

蔡媧（1990-），女，在讀博士研究生，研究方向：中醫(yī)神志病研究。

曲麗芳，E-mail：lifang_qu@163.com。