姚慶濤，董陽，黎慧英，陳秋

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 611137

◆理論研究◆

胰島素抵抗中醫(yī)證治探析

姚慶濤1，董陽2，黎慧英2，陳秋1

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 611137

胰島素抵抗與肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等的密切關(guān)系早已得到證實(shí)，改善胰島素抵抗也成為近年來中醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，但目前提出的胰島素抵抗的理論均欠系統(tǒng)，缺乏較為明確的治法和處方。筆者綜合各家理論并以成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院糖尿病研究基地為依托，結(jié)合臨床觀察，總結(jié)出以脾弱胃強(qiáng)為主的胰島素抵抗病機(jī)，并提出辛開苦泄、清胃健脾的治法，并以此理論對科室經(jīng)驗(yàn)方三才連梅顆粒進(jìn)行簡要分析。

胰島素抵抗；脾弱胃強(qiáng)；辛開苦泄；清胃健脾；三才連梅顆粒

胰島素抵抗是指機(jī)體的胰島素靶組織(肝臟、骨骼肌以及脂肪組織)對胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用減少。目前諸多研究表明，胰島素抵抗是中心性肥胖和代謝紊亂性疾病的共同病理機(jī)制，被認(rèn)為是代謝綜合征發(fā)生的“共同土壤”[1～2]。其與肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等多種代謝性疾病關(guān)系密切，改善胰島素抵抗對上述疾病的治療具有重要的意義。對胰島素抵抗，中醫(yī)學(xué)近年來提出較多的理論，對胰島素抵抗的病機(jī)也有不同的學(xué)說和主張，但缺乏系統(tǒng)的病機(jī)、治法、處方相一致的系統(tǒng)理論。筆者以成都中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究基地為依托，通過參閱各家學(xué)說及結(jié)合臨床觀察，就胰島素抵抗的病機(jī)、治法、處方進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)。

1 脾弱胃強(qiáng)是胰島素抵抗的病機(jī)關(guān)鍵

胰島素抵抗在中醫(yī)學(xué)上并無與之相對應(yīng)的病名，因其與糖尿病、肥胖、代謝綜合征等關(guān)系密切，多將其歸于“消渴”“脾癉”“肥胖”等范疇，并多從肥胖、糖尿病的病因病機(jī)對其研究。就糖尿病病機(jī)，呂仁和等[3]曾提出脾不散精及由此形成的脾胃內(nèi)熱是糖尿病的基本病機(jī)。仝小林教授[4]則認(rèn)為肥胖2型糖尿病以中滿內(nèi)熱為核心病機(jī)，并將其發(fā)生發(fā)展歸納為郁熱虛損四階段，且前三階段均以脾胃病變?yōu)橹?。蔡小平等[5]在2型糖尿病病機(jī)上從脾胃出發(fā)，認(rèn)為脾弱胃強(qiáng)反映消渴主證特點(diǎn)，揭示消渴臟腑病機(jī)及其病理性質(zhì)，并提出扶脾抑胃法作為消渴病的基礎(chǔ)治療方法。江南等[6]則認(rèn)為2型糖尿病等代謝疾病的胰島素抵抗病機(jī)實(shí)質(zhì)是脾氣(陽)虛導(dǎo)致的痰濕內(nèi)生，病機(jī)重點(diǎn)在脾。就肥胖病機(jī)而言，《素問·奇病論》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗及糖脂代謝紊亂有共同之處。仝小林等[7]認(rèn)為，肥胖是脾癉和代謝綜合征的共同基礎(chǔ)和始動因素，且共同的核心病機(jī)為“中滿內(nèi)熱”。中滿者，脾虛精微不布，水谷不化，痰濕內(nèi)生，聚于中焦而成中心性肥胖；內(nèi)熱者，胃火熾盛，燔灼津液，故見口渴多飲。第五永長等[8]亦認(rèn)為從臟腑看，脾虛、脾不散精是胰島素抵抗發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。由此可見，2型糖尿病的病機(jī)與脾胃有著密切的聯(lián)系，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上胰島素抵抗又是2型糖尿病等多種代謝疾病的共同病理基礎(chǔ)，而在胰島素抵抗這種病理狀態(tài)時(shí)，脾胃功能更多的表現(xiàn)為脾弱胃強(qiáng)這種狀態(tài)。因此，筆者認(rèn)為，脾弱胃強(qiáng)——脾虛不運(yùn)，胃火熾盛是胰島素抵抗的基本病機(jī)。

2 脾胃在生理和脾弱胃強(qiáng)狀態(tài)下與胰島素抵抗的關(guān)系

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫精于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)……行氣于府，府精神明，留于四藏?！庇衷唬骸帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！笨梢娖⑽冈谒染⒌牟忌⒅衅鹬陵P(guān)重要的作用，而水谷精微布散的過程又是精微物質(zhì)營養(yǎng)周身的過程，糖作為營養(yǎng)物質(zhì)之一，胰島素則是實(shí)現(xiàn)其營養(yǎng)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，胰島素的功能與脾布散精微的過程有諸多相似之處。因此，生理上筆者認(rèn)為胰島素的功能與脾胃的功能有著密切的聯(lián)系。

在脾弱胃強(qiáng)這種病理狀態(tài)下，脾胃納運(yùn)失調(diào)。胃受納亢進(jìn)，飲食增多，脾主運(yùn)化負(fù)荷加重，為胃行其津液能力不足，水谷不歸正化，濕濁內(nèi)生，精微不能正常布散，又化生痰濕，反過來使病情進(jìn)一步加重。即胰島素介導(dǎo)的組織葡萄糖攝取和利用能力下降，使血糖不能從循環(huán)血液中有效地清除，胰島素的功能相對下降，從而機(jī)體代償性分泌更多的胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥；而血糖在機(jī)體內(nèi)不斷的累積導(dǎo)致血脂、蛋白質(zhì)等的代謝出現(xiàn)異常又會進(jìn)一步加重胰島素抵抗，這與脾弱胃強(qiáng)狀態(tài)下精微布散異常這一惡性循環(huán)具有一致性。

此外，胃強(qiáng)脾弱狀態(tài)下，脾胃升降失協(xié)。脾虛故脾氣無以升；胃強(qiáng)，胃火熾盛，上升有余，下降不足，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不暢。脾不升清，胃不降濁，水谷不能轉(zhuǎn)化，聚于中焦，亦為痰濕；脾不升清，津液難以上承故見口渴；胃不降濁，小腸泌別清濁功能受限，精微隨尿而出，故見糖尿。由此可見脾弱胃強(qiáng)狀態(tài)時(shí)中焦之氣不暢，上下兩焦亦受其害，三焦之氣壅滯，全身之氣亦受阻，周身氣機(jī)不暢，精微難以布散與利用，實(shí)際就是組織器官對胰島素敏感性的下降。

3 提出辛開苦泄、清胃健脾的治法

在2型糖尿病的治療上，仝小林教授提出了“辛開苦降”調(diào)暢氣機(jī)的重要治則治法[9]?；谇笆隼碚?，參考仝小林“辛開苦降”的學(xué)術(shù)思想，筆者從脾胃升降相因、納運(yùn)相協(xié)兩個(gè)角度出發(fā)，針對胰島素抵抗的基本病機(jī)——胃強(qiáng)脾弱，提出了辛開苦泄、清胃健脾的治法。

辛開苦泄法，主張寒溫并用、陰陽并調(diào)，是治療脾胃寒溫失調(diào)、升降失常的重要治法。結(jié)合胰島素抵抗胃強(qiáng)脾弱的病機(jī)特點(diǎn)，分析如下：胰島素抵抗過程中脾胃功能失調(diào)，表現(xiàn)為胃強(qiáng)脾弱，胃強(qiáng)則胃火熾盛，脾虛則易生寒濕；根據(jù)《靈樞·師傳》提出的“寒溫中適”的原則并結(jié)合《素問·至真要大論》“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以甘苦，以苦泄之，以苦下之”的思想，認(rèn)為調(diào)理脾胃當(dāng)以辛溫為補(bǔ)，苦寒為泄，辛開苦降，溫脾清胃，辛則運(yùn)脾化濕，化痰逐水，苦則寒降胃火，清解郁熱，使溫而不助胃火，苦而不傷脾陽。此為針對胃強(qiáng)脾弱為病機(jī)的胰島素抵抗的脾胃寒溫失調(diào)之立法。

此外，胃強(qiáng)脾弱還會導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，故而辛開苦泄除調(diào)理脾胃寒溫失調(diào)，更可調(diào)理脾胃升降失常、氣機(jī)阻滯所形成的胰島素抵抗，辛以升清，苦以泄?jié)幔怪薪箽鈾C(jī)宣泄，三焦氣機(jī)暢行，精微津液布散復(fù)常，痰、濕、瘀、滯得除。而辛開苦泄助精微津液布散、營養(yǎng)周身的過程實(shí)際也是改善胰島素抵抗、促進(jìn)胰島素發(fā)揮作用的過程。

針對脾氣虧虛、胃火熾盛，除辛開苦泄外，更直接運(yùn)用健脾清胃之法，補(bǔ)益虧虛之脾氣，清解胃中之郁熱。

4 據(jù)法立三才連梅顆粒

根據(jù)辛開苦泄、清胃健脾的治法，本科室組方三才連梅顆粒以改善胰島素抵抗，臨床應(yīng)用療效良好?；痉剿幱扇藚ⅰ⑻於?、生地黃、黃連、干姜、烏梅等組成。黃連、干姜一苦一辛，苦者清解胃中之火熱，降泄上溢之氣機(jī)；辛者溫補(bǔ)脾中之虛寒，發(fā)散郁遏之精氣。兩藥合用，寒溫相和，升降相調(diào)，成辛開苦泄之功，改善胰島素抵抗引起的脾胃升降失調(diào)。天冬、生地黃、人參乃《溫病條辨》中三才湯之主藥，其中人參益氣健脾、培土覆火，天冬潤燥生津，生地黃滋陰降火，且天冬、生地黃可防辛燥苦寒之品傷正，三藥合用共奏清胃健脾之功，更加酸收之烏梅，使補(bǔ)而不散，潤而不瀉，在方中起到調(diào)和作用。全方補(bǔ)泄有度，寒溫適宜，升降調(diào)和，陰陽兼顧，六味藥各司其職又相互配合，形成統(tǒng)一的整體，改善胰島素抵抗。筆者以此方做成三才連梅顆粒，通過觀察血漿一氧化氮和內(nèi)皮素-1水平，發(fā)現(xiàn)其確有改善胰島素抵抗的功效[10]。(附胰島素抵抗病機(jī)、治法、處方圖解)

附圖：胰島素抵抗病機(jī)、治法、處方圖解

[1]Muse ED，Obici S，Bhanot S，et al.Role of resistin in diet-induced hepatic insulin resis-tance[J].J Clin Invest，2004，114：232-239.

[2]Isganaitis E，Robert H，Lusting.Fast food central nervous system insulin resistance and obesity[J].Arterioscler Throml Vasc Biol，2005，25：2451-2462.

[3]呂仁和，趙進(jìn)喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：182.

[4]仝小林.黃連為主藥系列經(jīng)方在糖尿病辨治中的運(yùn)用[J].中醫(yī)雜志，2013，54(3)：209.

[5]蔡小平，周宜強(qiáng)，朱艷琴.糖尿病證治新理論—“脾弱胃強(qiáng)”觀[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9(5)：25-26.

[6]江南，劉銅華.胰島素抵抗的中醫(yī)病機(jī)探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(9)：691.

[7]仝小林，胡潔，李洪皎，等.糖尿病中醫(yī)新論[J].中華中醫(yī)藥雜志，2006，21(6)：351.

[8]第五永長，許建秦.胰島素抵抗中醫(yī)病機(jī)探討[J].四川中醫(yī)，2008，26(1)：8.

[9]仝小林，姬航宇，李敏，等.脾癉新論[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(8)：988.

[10]Guo Qiang，Cao Wenzhai，Chenqiu，et al.Effect of sancaijiangtang on plasma nitric oxide and endothelin-1 levels in patients with type 2 diabetes mellitus and vascular demen-tia：a single-blind randomized controlled trial[J].Journal of Traditional Chinese Medicine，2015，35(4)：375-380.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R589.1

A

0256-7415（2016）12-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.001

2016-05-11

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題（JDZX2015216）

姚慶濤（1991-），男，成都中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究生，研究方向：內(nèi)分泌。

陳秋，E-mail：chenqiu1969@163.com。