劉利娜江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇徐州　221002

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基于全民醫(yī)保背景下分級(jí)診療路徑的實(shí)現(xiàn)分析

劉利娜
江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇徐州221002

［摘要］全民醫(yī)保有效緩解了看病貴問題，當(dāng)前覆蓋全民的醫(yī)保制度逐步建立，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。分級(jí)診療為目前醫(yī)改主要內(nèi)容，其路徑實(shí)現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)模式開始轉(zhuǎn)型，醫(yī)改進(jìn)入到新階段。此文分析分級(jí)診療內(nèi)涵及必備要素，研究實(shí)施意義，對(duì)分級(jí)診療路徑實(shí)現(xiàn)作出探析。

［關(guān)鍵詞］全民醫(yī)保；分級(jí)診療；實(shí)現(xiàn)

在2014年我國全民醫(yī)保的覆蓋面已超過95%，2015年進(jìn)一步完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革深化，基本制度加快健全，有關(guān)縣鄉(xiāng)村的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)也已不斷完善。分級(jí)診療是保證醫(yī)療資源合理配置、加快醫(yī)療服務(wù)均等化主要措施，為建立制度體系、深化醫(yī)改重要內(nèi)容。分級(jí)診療內(nèi)涵及必備要素、實(shí)施意義及路徑實(shí)現(xiàn)為以下研究重點(diǎn)。

1　分級(jí)診療內(nèi)涵及必備要素

1.1內(nèi)涵

分級(jí)診療16字方針為基層首診，急慢分治，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)。當(dāng)前，分級(jí)診療尚未建立完整、統(tǒng)一的理論定義，歸納總結(jié)為，分級(jí)診療實(shí)施目標(biāo)在于提高效率，控制費(fèi)用；具體內(nèi)容有層級(jí)優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化供給，各機(jī)構(gòu)分工合理，并對(duì)疾病分級(jí)；政府為主導(dǎo)對(duì)象。分級(jí)診療是在政府的主導(dǎo)下，為有效節(jié)約成本，提高效率，按照各機(jī)構(gòu)技術(shù)實(shí)力及功能定位，根據(jù)疾病的急緩程度、輕重程度、治療難易程度等予以分級(jí)，并由類型不同的機(jī)構(gòu)承擔(dān)其不同階段疾病或不同類型病癥治療，圍繞基層首診及雙向轉(zhuǎn)診這一核心，達(dá)到有序就醫(yī)目的。如：青海省有關(guān)文件指出按照疾病的急緩程度、輕重程度、治療難易程度等予以分級(jí)，不同疾病診療由級(jí)別不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)，以此達(dá)到醫(yī)療資源合理利用、各級(jí)機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作目的，使“小病不出村”“大病不出縣”“常見病不出鄉(xiāng)”“疑難雜癥及危急重癥不出省”［1］。

1.2必備要素

①疾病分級(jí)和診療科目分級(jí)應(yīng)符合醫(yī)療結(jié)構(gòu)技術(shù)及功能。疾病具有復(fù)雜性和不確定性，部分疾病尚未明確診斷方式及診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病分級(jí)較為困難，加上類型不同的疾病對(duì)治療要求有較大差異，故類型不同疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)必須不同，對(duì)于全部疾病均遵循首診不能強(qiáng)制性要求，應(yīng)按照疾病治療難易程度、緩急程度及輕重程度等分級(jí)，并采取分流方法。疾病分級(jí)時(shí)需結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，并符合當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)技術(shù)及功能［2］。

②信息化就醫(yī)銜接。信息化就醫(yī)銜接包括實(shí)體與虛擬銜接，如政策、物、設(shè)備、人、技術(shù)、財(cái)?shù)?，信息化為其核心和基礎(chǔ)。借助信息化使患者健康信息、電子病歷、就醫(yī)行為等高效有序銜接。

③衛(wèi)生資源的布局必須合理。衛(wèi)生資源包括衛(wèi)生技術(shù)、人力資源、財(cái)力資源、衛(wèi)生信息、物力資源等。應(yīng)當(dāng)保證不同設(shè)備、不同級(jí)別機(jī)構(gòu)、不同類型人員及藥品供應(yīng)等合理布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系分級(jí)，建立雙向轉(zhuǎn)診。

④圍繞患者建立約束激勵(lì)機(jī)制。分級(jí)診療除對(duì)患者就醫(yī)進(jìn)行調(diào)控，達(dá)到就醫(yī)有序外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行的導(dǎo)向調(diào)控，保證患者最大利益。若沒有約束激勵(lì)機(jī)制，大部分患者就醫(yī)時(shí)還會(huì)選擇技術(shù)較高的醫(yī)院，完善約束激勵(lì)機(jī)制為分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)先決條件，必須保證服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)服務(wù)及質(zhì)量監(jiān)管，通過約束激勵(lì)機(jī)制增強(qiáng)公眾基層首診意識(shí)［3］。

2　實(shí)施分級(jí)診療的意義

2.1深化醫(yī)改

現(xiàn)階段，全民醫(yī)保不斷完善，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化及供給改革全面深化為主要問題。統(tǒng)籌建立完善分級(jí)診療，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)農(nóng)村“小病不出村”“大病不出縣”“常見病不出鄉(xiāng)”，還能解決城市中公立醫(yī)院的改革難題。分級(jí)診療可推進(jìn)“三基”（基礎(chǔ)、基層、基本）配置，加快提升城鄉(xiāng)基層機(jī)構(gòu)的基本能力及基礎(chǔ)建設(shè)，圍繞?？漆t(yī)師及全科醫(yī)生這一基本構(gòu)成，促進(jìn)建設(shè)人才隊(duì)伍，切實(shí)緩解“看病貴”和“看病難”［4］。

2.2突破制約發(fā)展瓶頸

在新醫(yī)改和全民醫(yī)保下，很多地方開始積極探索分級(jí)診療，例如甘肅新農(nóng)合試點(diǎn)，上海家庭醫(yī)生建設(shè)，福建三明通過醫(yī)保杠桿針對(duì)參保對(duì)象構(gòu)建了分級(jí)診療及轉(zhuǎn)診程序。分級(jí)診療獲得一定成績，同時(shí)顯露一些問題及困難。對(duì)“三基”醫(yī)療服務(wù)的能力提高有所制約；高水平的全科醫(yī)生不愿意或不適合從事此項(xiàng)工作；缺乏完善的準(zhǔn)入制度及培養(yǎng)計(jì)劃；盡管醫(yī)保政策及付費(fèi)機(jī)制在就醫(yī)流向調(diào)整上有調(diào)解和引導(dǎo)作用，但其與分級(jí)診療的模式不協(xié)調(diào)，無法發(fā)揮約束引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、理性擇醫(yī)，需要改進(jìn)；分級(jí)診療形式及措施較為豐富，包括成立醫(yī)聯(lián)體、發(fā)展對(duì)口支援、建立醫(yī)療集團(tuán)、開展經(jīng)營管理委托或資源重組等，但形式改變局限較大，大多為松散聯(lián)合，較少涉及管理運(yùn)行機(jī)制、約束激勵(lì)機(jī)制、內(nèi)部資源調(diào)整配置機(jī)制及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)龋?］。上述問題對(duì)影響制約醫(yī)療發(fā)展及醫(yī)改進(jìn)程的重要因素。實(shí)行分級(jí)診療，可突破制約發(fā)展瓶頸，為改革突破有效措施，應(yīng)將其置于衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)、健康、全面發(fā)展及深化醫(yī)改大格局內(nèi)全面考慮。

2.3分級(jí)診療路徑實(shí)現(xiàn)

2.3.1加強(qiáng)基層服務(wù)完善此前，已搭建起分級(jí)診療路徑實(shí)現(xiàn)外圍框架，硬件設(shè)施加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加，服務(wù)體系得以完善，基層服務(wù)的能力不斷增強(qiáng)。應(yīng)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)提檔升級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對(duì)市級(jí)社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)站、中心衛(wèi)生室、示范村的衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生中心等予以標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，切實(shí)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施手術(shù)的能力及技術(shù)，加強(qiáng)建設(shè)特色科室，不斷提高基層機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)療及服務(wù)水平。區(qū)域內(nèi)展開家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，提高基層機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，提高居民簽約率及重點(diǎn)對(duì)象簽約率，并針對(duì)居民的健康檔案，提高建檔率，增強(qiáng)服務(wù)能力［5］。

2.3.2開展區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生資源予以合理分布，衛(wèi)生部門需按照區(qū)域行政區(qū)劃、服務(wù)半徑、地理分界、疾病分布、人口流向、流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果等，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理設(shè)置，統(tǒng)籌安排，確保衛(wèi)生資源得到科學(xué)分配，各級(jí)機(jī)構(gòu)的工作及運(yùn)行效率大大提高［6］。

深化體制改革，建立政策網(wǎng)絡(luò)，包括所有涉及全民醫(yī)保的政治資源，如民政、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)展改革及人社等，并針對(duì)公共衛(wèi)生、支付方式、醫(yī)院管理、醫(yī)藥價(jià)格等下設(shè)委員會(huì)，確定專門負(fù)責(zé)人，以此達(dá)到方案制定與監(jiān)管統(tǒng)一，促進(jìn)權(quán)、責(zé)、利統(tǒng)一［7］。

2.3.3經(jīng)濟(jì)杠桿結(jié)構(gòu)優(yōu)化對(duì)于層級(jí)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)拉大其醫(yī)保報(bào)銷的比例，不斷鼓勵(lì)患者進(jìn)行分級(jí)轉(zhuǎn)診，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理有效分配?？赏ㄟ^政策實(shí)施、就醫(yī)流向調(diào)整及醫(yī)保付費(fèi)改革等取得實(shí)效。政府的有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療價(jià)格制定時(shí)，應(yīng)充分考慮到供方及需方情況，供方作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，應(yīng)合理定價(jià)人力資本，同時(shí)考慮需方支付能力，從而合理制定不同類型、不同級(jí)別的服務(wù)價(jià)格，例如提高人力資本價(jià)格，提高健康咨詢、健康教育及健康管理等基礎(chǔ)服務(wù)價(jià)格，調(diào)動(dòng)起基層醫(yī)生的從業(yè)積極性，加快建設(shè)城鄉(xiāng)體系［8］。

2.3.4規(guī)范完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)基層機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生，建立簽約服務(wù)體制，并通過物價(jià)政策、醫(yī)保政策及財(cái)政等引導(dǎo)居民選擇社區(qū)首診。逐步完善起機(jī)構(gòu)間分級(jí)轉(zhuǎn)診體系，以此完善構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療及社區(qū)首診模式［9］。對(duì)于疾病轉(zhuǎn)診及分期治療，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等一同制定統(tǒng)一、科學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)，并明確具體性指標(biāo)，包括診治時(shí)間、診治內(nèi)容、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)等，使轉(zhuǎn)診合格率大大提高，完成分級(jí)醫(yī)療及醫(yī)療費(fèi)用控制總目標(biāo)［10］。

2.3.5建立信息平臺(tái)利用信息平臺(tái)，達(dá)到各類各級(jí)機(jī)構(gòu)信息互通和資源共享目的。醫(yī)療信息核心是居民的健康檔案，包括過敏史、檢查及檢驗(yàn)報(bào)告、診療方案、影像資料、用藥信息、診斷、病案首頁和出院小結(jié)等，使各終端均能利用此平臺(tái)調(diào)閱共享，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、統(tǒng)一預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、行政監(jiān)管、慢性病隨訪等，發(fā)展延伸性服務(wù)，并在基層機(jī)構(gòu)逐漸運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)醫(yī)療和云計(jì)算等，提高基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平及質(zhì)量［11］。

2.3.6吸引人才面對(duì)當(dāng)前基層技術(shù)薄弱、人才匱乏現(xiàn)狀，應(yīng)創(chuàng)新機(jī)制，積極吸引人才，并使其向基層流動(dòng)。對(duì)全科醫(yī)生展開轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及規(guī)范化培養(yǎng)，充實(shí)隊(duì)伍；提高待遇薪酬，為基層人員及骨干建立津貼補(bǔ)助，確保基層隊(duì)伍穩(wěn)定；加強(qiáng)績效分配的完善，提高獎(jiǎng)勵(lì)績效的工資比例，以此調(diào)動(dòng)人員積極性；對(duì)多數(shù)省屬本科院校予以定位，將縣級(jí)以下人才培訓(xùn)作為目標(biāo)，對(duì)全科醫(yī)生的本科教育不斷探索［12］。在上述基礎(chǔ)上，針對(duì)基層機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，從培訓(xùn)、待遇及晉升等方面展開政策傾斜，提高基層人員整體素質(zhì)，為分工協(xié)作完善提供必備保障。

2.3.7宣傳科學(xué)就醫(yī)對(duì)科學(xué)就醫(yī)形成正確認(rèn)識(shí)，并加強(qiáng)宣傳，不斷培養(yǎng)居民就醫(yī)行為。通過講座、媒體、宣傳資料、宣傳展板及宣傳欄等，加強(qiáng)宣傳，并引導(dǎo)城市居民建立分級(jí)就醫(yī)意識(shí)，即小病在社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)，大病去醫(yī)院，引導(dǎo)輕癥復(fù)診患者、長期穩(wěn)定性慢性病患者及手術(shù)后康復(fù)期患者等就診選擇基層機(jī)構(gòu)，確?；鶎邮自\及雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)到位。

2.3.8建立預(yù)約診療平臺(tái)針對(duì)疾病預(yù)約診療建立起平臺(tái)，促進(jìn)患者就醫(yī)合理［13］。各類各級(jí)機(jī)構(gòu)均應(yīng)實(shí)行分時(shí)段預(yù)約式診療服務(wù)，對(duì)機(jī)構(gòu)門診的服務(wù)流程及環(huán)境不斷予以優(yōu)化，對(duì)區(qū)域平臺(tái)專家號(hào)源給予扎口管理，并作動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免其對(duì)公眾開放，僅向基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者開放，有效合理地利用緊缺資源，促進(jìn)病人基層首診及合理轉(zhuǎn)診，達(dá)到科學(xué)就醫(yī)目的。

此外，也應(yīng)建立醫(yī)保報(bào)銷付費(fèi)制度，對(duì)保險(xiǎn)付費(fèi)方式及定額確定進(jìn)行改革，使參保人可以在層級(jí)不同的機(jī)構(gòu)完成一次就診治療，也可在層級(jí)不同的機(jī)構(gòu)共同完成就診治療，拆分保險(xiǎn)定額，統(tǒng)一結(jié)算。若不同層級(jí)機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療時(shí)管理政策出現(xiàn)差異，需依據(jù)診療內(nèi)容及時(shí)段分別予以管理和考核［14］。醫(yī)保支付費(fèi)用可由參與診療的不同層級(jí)人員及機(jī)構(gòu)按勞或依照約定合理分配，保障各參與方獲得合法、合理的收益。應(yīng)堅(jiān)持整體效能及縱橫兼顧，加長加粗醫(yī)療服務(wù)鏈，急慢分治，輕重分開，使患者真受益［15］。

3　結(jié)語

分級(jí)診療路徑實(shí)現(xiàn)，離不開有關(guān)部門的大力宣傳，使公眾對(duì)分級(jí)診療的內(nèi)涵予以正確理解，對(duì)患者流向予以合理引導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)制度建設(shè)，管理幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)，夯實(shí)基層機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，使醫(yī)療衛(wèi)生能力穩(wěn)固提高，促進(jìn)分級(jí)診療順利推行。筆者經(jīng)過翻閱資料，對(duì)全民醫(yī)保下分級(jí)診療路徑實(shí)現(xiàn)作出分析，極具參考價(jià)值。

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Implementation of Grading Treatment Path Based on the Background of National Health Insurance

LIU Li-na
Xuzhou First People's Hospital，Xuzhou，Jiangsu Province，221002 China

［Abstract］Universal health care，effectively alleviate the problem of expensive，universal coverage of the current medical insurance system has been established gradually，achieved a complete coverage of medical insurance. As the main content of health care treatment，the path marked the beginning of the transformation of the medical service mode，the reform has entered into a new stage. This paper analyzes the connotation and classification of diagnosis and treatment of essential elements，research significance，analysis of the implementation of grading treatment path to.

［Key words］Medical insurance；Treatment；Implementation

［中圖分類號(hào)］R197

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）02（a）-0004-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.04.004

［作者簡介］劉利娜（1975.2-），女，江蘇徐州人，本科，副研究員，主要從事醫(yī)院管理工作。

收稿日期：（2015-11-02）