周 余 賴登祥 詹文州 王易林 唐 亮

聽證會在醫(yī)療糾紛責任劃分中的作用

周 余 賴登祥 詹文州 王易林 唐 亮

聽證會是我院在工作實踐中探索出的一種新的醫(yī)療糾紛責任劃分模式，對于明確醫(yī)院、科室及個人應承擔的責任具有重要作用，在保護患者利益、合理劃分醫(yī)療糾紛院內(nèi)責任、提高醫(yī)務人員風險防范意識及醫(yī)院管理持續(xù)改進方面都取得了較好的效果。

聽證會；醫(yī)療糾紛；責任劃分

醫(yī)療糾紛及由此而產(chǎn)生的醫(yī)療賠償是每個醫(yī)院都存在的客觀現(xiàn)狀。導致醫(yī)療糾紛的原因可能來源于社會因素、醫(yī)院因素及患方自身因素，因此對每例糾紛進行系統(tǒng)、深入地剖析，對提高醫(yī)療質量，預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生十分必要［1］。如何對糾紛進行原因分析及劃分醫(yī)院、科室、醫(yī)護人員在糾紛中各自應承擔的責任一直以來都困擾著很多醫(yī)院的管理者及職能部門。我院在總結了多家醫(yī)院的工作基礎上［2］，結合醫(yī)院實際情況，創(chuàng)新性地探索出了用聽證會的方式來解決這一難題。

1　聽證會的具體做法

（1）制定醫(yī)療糾紛責任劃分聽證會辦法（以下簡稱“辦法”）。醫(yī)務部牽頭制定相關辦法，并在醫(yī)療質量與安全管理委員會例會上討論通過。辦法規(guī)定所有醫(yī)療糾紛均需要通過聽證會來進行責任劃分。辦法還對聽證會原則、賠償總額的計算（包括直接賠付給患方的費用、醫(yī)院墊付的醫(yī)療費、鑒定費、陪護費等）、聽證會成員的構成、聽證會流程等進行了詳細說明。

（2）建立聽證會成員庫。辦法規(guī)定建立我院聽證會成員庫，涵蓋院領導、職能部門負責人、法律顧問、臨床醫(yī)技專家及醫(yī)護職工代表，并對每一位成員進行唯一編號。在召開聽證會之前，由當事科室主任抽取編號，相對應的人員構成本次聽證會的成員。

（3）設定責任等級標準。參照《醫(yī)療事故處理條例》，我院將當事科室應承擔的責任劃分為如下幾個等級，供聽證會成員在投票時參考：當事科室負全責的，承擔100%的責任；當事科室負主要責任的，承擔60%～90%的責任；當事科室負同等責任的，承擔40%～60%的責任；當事科室負次要責任的，承擔20%～40%的責任；當事科室負輕微責任的，承擔10%～20%的責任。當事科室無責任的，由醫(yī)院承擔全部責任。涉及多個科室的醫(yī)療糾紛，根據(jù)各科室責任的大小，承擔相應比例的責任。

（4）制定聽證會記錄文件格式。根據(jù)聽證會流程，我院制定了聽證會四個文件記錄格式，分別為：《醫(yī)療糾紛聽證會責任評定表》（聽證會成員判定科室責任時投票使用）、《醫(yī)療糾紛聽證會責任評定統(tǒng)計表》（用于工作人員統(tǒng)計各位聽證會成員投票結果）、《醫(yī)療糾紛聽證會執(zhí)行通知書》（用于通知相關職能部門執(zhí)行聽證會決定）、《醫(yī)療糾紛聽證會結果通報》（用于向全院通報每例糾紛聽證結果及分析報告）。

2　聽證會流程

（1）醫(yī)患溝通辦公室通知當事科室負責人抽取聽證會成員編號，其中院領導1～2名，職能部門負責人1～2名，法律顧問1名，臨床醫(yī)技專家7～9名（臨床科室只知道編號，不知道對應的專家姓名）。

（2）醫(yī)患溝通辦公室整理糾紛病例相關資料卷宗，提前1 d提交給各位聽證會成員，包括糾紛基本情況、患方投訴要點、醫(yī)療糾紛處置過程、鑒定結論、法院判決書、病歷資料等。

（3）召開內(nèi)部聽證會，主要有六項議程。第一項：主持人簡要介紹醫(yī)療糾紛情況，處理過程以及結果；第二項：當事科室負責人和醫(yī)務人員就患方提出的質疑陳述意見，涉及多個科室的分別陳述意見；第三項：聽證會成員現(xiàn)場提問；第四項：當事科室負責人和醫(yī)務人員就聽證會成員提出的問題舉證，陳述意見；第五項：當事科室醫(yī)務人員回避，聽證會成員參照責任等級標準獨立投票，填寫《醫(yī)療糾紛聽證會責任評定表》；第六項：工作人員現(xiàn)場統(tǒng)計各位聽證會成員投票結果，填寫《醫(yī)療糾紛聽證會責任評定統(tǒng)計表》，并現(xiàn)場宣布當事科室應承擔的賠償比例及對應的賠償金額。醫(yī)院紀監(jiān)工作人員全程參與監(jiān)督。

（4）聽證會結束后，由醫(yī)患溝通辦公室填寫《醫(yī)療糾紛聽證會執(zhí)行通知書》，加蓋醫(yī)療質量與安全管理委員會公章后交績效管理辦公室執(zhí)行。

（5）醫(yī)患溝通辦公室整理內(nèi)部會內(nèi)容，向全院發(fā)布聽證會結果通報，包括聽證會結果、存在的問題、原因分析及持續(xù)改進措施等內(nèi)容。

3　取得效果

我院在實施醫(yī)療糾紛內(nèi)部聽證制度以來，已對2014年發(fā)生的36例醫(yī)療糾紛進行了內(nèi)部聽證，其中賠償金額最小的為1 000元，賠償金額最大的為61.53萬元。通過內(nèi)部聽證會，確定了每例醫(yī)療糾紛醫(yī)院與科室各自承擔的賠償比例，其中科室承擔賠償比例最小的為0%，承擔比例最大的為64.60%。我院實施醫(yī)療糾紛聽證會管理取得了較好的效果：

（1）醫(yī)療糾紛聽證會有效解決了管理者及職能部門的困擾，相對公平、公正地劃分了醫(yī)療糾紛的責任，適度懲戒了有責任的醫(yī)務人員，充分保護了無責任的醫(yī)務人員的積極性，這種管理模式得到了院領導、職能部門及臨床一線的一致認可和支持。

（2）由于每例發(fā)生賠償?shù)尼t(yī)療糾紛均要召開內(nèi)部聽證會，當事科室要回答聽證會成員提出的所有專業(yè)及管理問題，且聽證結果與科室的績效直接掛鉤，倒逼臨床科室主任和醫(yī)務人員必須仔細回顧醫(yī)療糾紛案例的全過程，做到心中有數(shù)，這明顯提高了科室及醫(yī)護人員防范、管理醫(yī)療糾紛的積極性。

（3）醫(yī)療糾紛聽證會整個過程采取了不回避、不遮丑、不袒護、不姑息的態(tài)度，對每例糾紛進行了抽絲剝繭般的深刻剖析，將隱藏在糾紛背后的系統(tǒng)問題、科室管理問題及醫(yī)務人員個人問題一層一層地展現(xiàn)出來，為醫(yī)院的持續(xù)改進指明了方向。例如，通過對眼科的一例糾紛進行內(nèi)部聽證發(fā)現(xiàn)在手術知情同意書上竟然未將發(fā)生幾率較大的并發(fā)癥納入告知內(nèi)容中，未做到深度、有效、個性化的溝通，導致患方對手術效果的期望值過高，這也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的一個重要原因［3-4］。在涉及多個科室的一例兒童死亡糾紛的內(nèi)部聽證中暴露出未嚴格執(zhí)行值班制度、轉科指征掌握不嚴、醫(yī)務人員“三基”知識和技能掌握不牢等問題，這些都是醫(yī)院和科室需要持續(xù)改進的薄弱環(huán)節(jié)。

（4）醫(yī)患溝通辦公室將每例糾紛聽證結果及暴露出的問題以通報的形式向全院發(fā)布，并要求各臨床科室必須組織科內(nèi)所有醫(yī)務人員學習，用實際案例進行醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛的防范教育，比單純強調加強醫(yī)療安全管理，注重醫(yī)療糾紛防范，效果更為明顯，醫(yī)護人員風險防范意識提高。

（5）醫(yī)患溝通辦公室工作內(nèi)涵及外延更為豐富，改變了以往工作量不平衡，有糾紛時忙于救火，無糾紛時無事可做的工作狀態(tài)。醫(yī)患溝通辦公室將醫(yī)療糾紛處置終結作為新的起點，形成了一條醫(yī)療糾紛預防、處置、事后管理的完整的工作鏈，構建了醫(yī)療糾紛的PDCA管理循環(huán)，充分體現(xiàn)了這部分工作人員的管理價值。

4　討論

通過召開內(nèi)部聽證會的方式對發(fā)生賠償?shù)尼t(yī)療糾紛進行院內(nèi)責任劃分及后續(xù)管理是一種很好的方式。但在實施醫(yī)療糾紛內(nèi)部聽證會時也應該充分考慮以下幾個問題：

（1）明確醫(yī)療糾紛聽證會的原則是適度懲戒有醫(yī)療行為過錯的醫(yī)護人員，充分保護醫(yī)護人員積極性。這就要求：一方面科室和醫(yī)務人員承擔相應比例的責任只是一種適度懲戒，起到教育本人、警示他人的作用，因此醫(yī)院應該制定科室或個人承擔賠償金額的最高上限（特別是賠償金額較大的糾紛）。另一方面，對于科室或醫(yī)務人員無明顯醫(yī)療行為過錯的，應由整個醫(yī)院系統(tǒng)來承擔醫(yī)療糾紛責任，鼓勵醫(yī)護人員積極開展有風險、有難度的診療技術，避免打擊醫(yī)護人員積極性而產(chǎn)生畏難、推諉、逃避和不作為現(xiàn)象的發(fā)生。

（2）注重醫(yī)療糾紛聽證會的形式。一方面切忌將聽證會開得一團和氣，相互包庇，將糾紛的所有風險和責任都轉嫁給醫(yī)院，而是應以“患者利益至上”的態(tài)度來實事求是地對糾紛進行深層次的原因分析，找出存在的系統(tǒng)問題、技術問題及責任心問題，以便持續(xù)改進。另一方面切忌將醫(yī)療糾紛聽證會開成批斗會，聽證會旨在劃分內(nèi)部責任及找出糾紛背后隱藏的深層次問題，應該客觀、公正，對事不對人，而不是要對當事科室和醫(yī)務人員進行批評指責，否則極易打擊臨床一線人員的積極性，導致醫(yī)務人員產(chǎn)生規(guī)避心理而不愿參加內(nèi)部聽證會，失去很多發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題的機會。

（3）確保醫(yī)療糾紛聽證會的時效性。在醫(yī)療糾紛發(fā)生后盡快召開內(nèi)部聽證會，因為此時無論是職能部門還是當時醫(yī)務人員對病情發(fā)生發(fā)展過程、醫(yī)療環(huán)節(jié)中的細枝末節(jié)及醫(yī)療糾紛的處置過程都還有深刻的記憶，有利于對糾紛案例進行最完整的回顧追蹤。

（4）醫(yī)療糾紛聽證會的重點是梳理出糾紛后存在的問題，旨在提高醫(yī)護人員風險防范意識，預防醫(yī)療糾紛的重復發(fā)生，所以聽證會結束后的后續(xù)工作非常重要，要對聽證會結果進行總結、整理和全院教育，形成一種醫(yī)療安全管理文化［5］。

（5）注意醫(yī)療糾紛聽證會本身的持續(xù)改進，如何在實際工作中做到辦法更加科學、成員更為合理、流程更為簡介、結果更為公正，需要在以后的工作中進一步探索。

［1］ 易利華. 醫(yī)院精益管理鏈［M］. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2014：18-26.

［2］ 郝凱莉，郝浩. 醫(yī)院醫(yī)務部門在防范和處理醫(yī)療糾紛中的人性化管理［J］. 中國醫(yī)院，2010，14（10）：41-42.

［3］ 曹冰，陳力，宋雪佳. 醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛認知的調查分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（5）：340-341.

［4］ 鮑紅兵. 構建完善醫(yī)療糾紛仲裁機制的建議［J］. 中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（23）：10-12.

［5］ 孫學勤，劉宇，彭華. 醫(yī)療風險防范的思考［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（6）：435-438.

The Role of Hearing in Dividing Responsibilities of Medical Disputes

ZHOU Yu LAI Dengxiang ZHAN Wenzhou WANG Yilin TANG Liang Medical Department，Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China

【Abstract】

The hearing is a new medical disputes management method，which is generated from our actual work，that has achieved good results in protecting the interests of patients，dividing internal responsibilities of medical disputes，improving the risk prevention awareness of medical staff and continuously improving hospital quality.

Hearing，Medical disputes，Division of responsibility

R197

A

1674-9316（2016）17-0015-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.17.009

重慶三峽中心醫(yī)院醫(yī)務部，重慶 404000