劉春磊 胡懿郃 王貴清 湯勇智

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮椎體成形聯(lián)合Quadrant下髓核摘除治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折合并腰椎間盤(pán)突出癥

劉春磊1胡懿郃 王貴清1湯勇智1

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；Quadrant通道；髓核摘除術(shù)；微創(chuàng)技術(shù)

目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)在治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折(OVCF)方面已達(dá)到共識(shí)，但部分OVCF患者合并腰椎間盤(pán)突出癥，在治療少有報(bào)道。本文分析經(jīng)皮椎體成形聯(lián)合Quadrant下髓核摘除治療OVCF合并腰椎間盤(pán)突出癥的患者的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年6月我院18例OVCF合并腰椎間盤(pán)突出癥患者，男10例，女8例；年齡61～72(平均65.14)歲；腰3椎體骨折合并腰4/5椎間盤(pán)突出和腰3椎體骨折合并腰5/骶1椎間盤(pán)突出各3例，腰4椎體骨折合并腰4/5突出椎間盤(pán)、腰4椎體骨折合并腰5/骶1椎間盤(pán)突出、腰5椎體骨折合并腰5/骶1椎間盤(pán)突出各4例；術(shù)前患者均有腰背部疼痛及下肢放射痛癥狀，腰椎MRI證實(shí)新鮮骨折及椎間盤(pán)突出。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉滿意，在C型臂透視下定位病變椎間隙，于患側(cè)棘突旁0.5 cm作縱行切口3 cm長(zhǎng)，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，放入擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺?jí)擴(kuò)張，暴露上位椎板下緣，槍鉗咬除上位椎板下緣、切除黃韌帶，暴露硬脊膜，將硬膜囊及神經(jīng)根一并牽向?qū)?cè)，顯露突出椎間盤(pán)髓核，環(huán)形切開(kāi)纖維環(huán)并摘除突出髓核組織，生理鹽水沖洗椎間隙，細(xì)心止血后，常規(guī)放置傷口引流管，關(guān)閉切口。調(diào)整骨科牽引床保持脊柱后伸體位，獲得適度的骨折復(fù)位。在C型臂X線機(jī)透視下，標(biāo)記責(zé)任椎椎弓根外上限進(jìn)針點(diǎn)，小尖刀切皮約3 mm，正位透視下將穿刺針抵到椎弓根的外上象限，側(cè)位透視下確定穿刺針的深度，側(cè)位透視見(jiàn)穿刺針針尖位于椎體前緣1/3，正位透視穿刺針針尖靠近椎體中線，穿刺位置滿意后取出內(nèi)芯，配PMMA骨水泥，于骨水泥拔絲期緩慢低壓少量多次推入椎體，當(dāng)其骨水泥充盈接近椎體后壁或者外溢時(shí)，立即停止注入，并記錄骨水泥注入量，待骨水泥即將凝固時(shí)旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管并拔出工作通道，防止骨水泥尾隨，傷口稍加按壓后外敷止血帖，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 d拔出引流管，術(shù)后3 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，給予非甾體抗炎藥及規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

患者全部獲得完整隨訪，共3例骨水泥的滲漏，其中椎間盤(pán)滲漏2例，椎旁軟組織滲漏1例?；颊呤中g(shù)前后椎體高度壓縮率〔手術(shù)前(47.65±7.35)%vs手術(shù)后(37.66±5.32)%〕、椎體后凸Cobb角〔手術(shù)前(18.87±3.53)°vs手術(shù)后(12.64±2.1)°〕、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、OS westry功能障礙指數(shù)(ODI)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

時(shí)間點(diǎn)VAS(分)ODI(%)術(shù)前7 25±0 6874 08±5 31術(shù)后1d3 23±0 701)38 62±3 541)術(shù)后1年1 83±0 591)28 20±3 101)

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

老年人椎間盤(pán)及小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)退行性變及骨質(zhì)疏松較重，出現(xiàn)髓核脫水、韌帶松弛、椎間隙狹窄；椎體邊緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄；小關(guān)節(jié)囊肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚；后縱韌帶、黃韌帶增厚鈣化，側(cè)隱窩狹窄。當(dāng)外傷導(dǎo)致椎體楔形變時(shí)，椎體后緣骨贅及增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)使椎管及神經(jīng)根管更加狹窄，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折合并腰椎間盤(pán)突出癥〔1〕。經(jīng)皮入路椎體成形術(shù)治療OVCF目前已達(dá)成共識(shí)，但是對(duì)于OVCF合并腰椎間盤(pán)突出患者的治療問(wèn)題，目前仍有爭(zhēng)議。劉彪等〔1〕認(rèn)為老年性椎間盤(pán)突出癥存在明顯的椎管及神經(jīng)根管狹窄，腰椎內(nèi)固定既能徹底減壓椎管及神經(jīng)根管，同時(shí)矯正脊柱畸形，又可保持脊柱的穩(wěn)定性，保證患者早日離床活動(dòng)，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。邵國(guó)喜等〔2〕用后路椎間融合器聯(lián)合椎弓根釘固定治療中老年椎間盤(pán)突出癥優(yōu)良率為88.57%。肖樺〔3〕認(rèn)為對(duì)老年性腰椎間盤(pán)突出癥行單純的髓核摘除效果不理想，可能與老年人存在骨質(zhì)疏松有關(guān)，特別是輕微外傷后導(dǎo)致的骨髓水腫。但經(jīng)后路開(kāi)窗髓核摘除術(shù)目前仍是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥最廣泛的術(shù)式〔4，5〕。向志軍等〔6〕認(rèn)為椎板切除、椎管減壓植骨內(nèi)固定，雖然達(dá)到椎管、神經(jīng)根管徹底減壓作用，但后期硬膜外大量瘢痕形成易再次壓迫，且老年人基礎(chǔ)疾病較多，耐受力差，應(yīng)用最小的手術(shù)創(chuàng)傷、最少的并發(fā)癥、最低的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)取得做好的效果。王貴清等〔7〕認(rèn)為在Quadrant通道下手術(shù)不僅皮膚切口小，其暴露過(guò)程中對(duì)周?chē)M織損傷亦小，Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)在擴(kuò)張過(guò)程中，肌纖維被逐漸推開(kāi)，其排列順序不會(huì)發(fā)生明顯改變，術(shù)后肌纖維之間基本上不會(huì)形成瘢痕組織，從而降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率。

首先在Quadrant通道下完成髓核摘除，再行骨折復(fù)位，防止骨折首先復(fù)位的情況下，增厚鈣化的黃韌帶及椎體后緣的骨贅加重椎管及神經(jīng)根管的壓迫；②老年性腰椎間盤(pán)突出癥，大多存在腰椎側(cè)隱窩狹窄三聯(lián)征，手術(shù)中徹底摘除突出的椎間盤(pán)組織外，要切除肥厚的黃韌帶、增生的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分以及椎體后緣骨贅，完全解除椎管或神經(jīng)根管狹窄；③調(diào)整骨科牽引床保持脊柱后伸體位，利用前后縱韌帶的生物夾板作用在一定程度上恢復(fù)壓縮椎體的高度〔8〕，減少注入骨水泥的阻力〔9～12〕，進(jìn)而減少骨水泥灌注的滲漏風(fēng)險(xiǎn)及分布不均的情況；④配置聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，于骨水泥拔絲期緩慢少量多次推入椎體，因髓核摘除后椎間隙壓力減少，極易造成骨水泥滲漏。

1 劉 彪,歐云生,羅小輯,等.經(jīng)后路腰椎融合術(shù)治療老年性腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012；32(10):2043-4.

2 邵國(guó)喜,王明禮.后路椎間融合器聯(lián)合椎弓根釘固定治療老年人多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的療效分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2009；29(18):2387-8.

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〔2015-08-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

胡懿郃(1964-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事骨科研究。

劉春磊(1983-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事骨科研究。

R681.5;R683.2

A

1005-9202(2016)24-6272-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.109

1 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科