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加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)助力分級(jí)診療水到渠成

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基層醫(yī)療 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 分級(jí)診療

在深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革的大背景下，羅湖醫(yī)院集團(tuán)將做實(shí)做強(qiáng)社康中心作為改革的重點(diǎn)。羅湖區(qū)堅(jiān)持以居民健康管理為核心，政府加大政策性引導(dǎo)與支持，改革醫(yī)保支付方式，建立起重預(yù)防、保健康的醫(yī)保導(dǎo)向機(jī)制，完善社康中心人才隊(duì)伍建設(shè)，改善社康中心硬件環(huán)境，提高社康中心信息化水平，促使居民對(duì)社康中心的態(tài)度由不信到信任、到信賴、再到依賴，分級(jí)診療水到渠成。

Author's address：Shenzhen Luohu People's Hospital， No.47， Youyi Road， Luohu District， Shenzhen， 518000， Guangdong Province， PRC

1　背景

1.1我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題

“重治療，輕預(yù)防”。由于醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)對(duì)慢性重大疾病的防治體系不夠完善，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)心腦血管病、糖尿病等重大疾病近10年來發(fā)病率及死亡率仍呈直線上升趨勢(shì)，社會(huì)和家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重［1］。醫(yī)療資源配置不合理，過度集中在城市、大醫(yī)院、發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源稀缺與資源浪費(fèi)并存。政府對(duì)公立醫(yī)院投入不足，公立醫(yī)院93%運(yùn)營(yíng)費(fèi)要靠醫(yī)院自己去掙，只有7%的錢是政府投入［2］。醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)向不正確，以保住院、保大病為主，按項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)的支付方式操作簡(jiǎn)單但不科學(xué)。價(jià)格體系不合理，沒有根據(jù)醫(yī)生獲得技術(shù)的培訓(xùn)周期、風(fēng)險(xiǎn)等因素來制定價(jià)格，醫(yī)務(wù)人員陽光收入不足等。居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病的醫(yī)療服務(wù)新模式”為目標(biāo)的醫(yī)療改革；8月20日，整合轄區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成立一體化緊密型惟一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)；建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制， 區(qū)政府履行出資人職責(zé)，理事會(huì)負(fù)責(zé)重大決策，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院集團(tuán)負(fù)責(zé)管理運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)各司其職、管辦分開。推行“總額管理，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的醫(yī)保支付方式改革，建立科學(xué)、合理的醫(yī)保導(dǎo)向機(jī)制：醫(yī)院只有關(guān)注居民的健康，做好預(yù)防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況才能好、醫(yī)務(wù)人員的待遇才能提高，實(shí)現(xiàn)了保疾病向保健康的轉(zhuǎn)變。

2　羅湖區(qū)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

1.2深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革

2015年羅湖區(qū)推動(dòng)以建立“讓

公共衛(wèi)生與初級(jí)醫(yī)療保健能力的提升是羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革的重中之重。改革重點(diǎn)解決社康中心硬件環(huán)境差、醫(yī)生不足、醫(yī)療技術(shù)水平不高、服務(wù)能力不強(qiáng)和流程不合理等問題，全面提高社康中心的整體實(shí)力，提升居民對(duì)社康中心的信賴度。

2.1政府高度重視,政策上傾斜

2.1.1政府引導(dǎo)性政策補(bǔ)貼。拉開三級(jí)醫(yī)院和社康的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)院集團(tuán)重視社康中心的發(fā)展?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)，要使公民能享受到安全、方便、快捷、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要及時(shí)合理的衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制來保障其正常運(yùn)行［3］。2016年羅湖區(qū)建立以事定費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，在基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助項(xiàng)目中，社康每診療人次補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為37.02元，三級(jí)醫(yī)院每診療人次補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為30.85元，社康中心補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)明顯高于高等級(jí)公立醫(yī)院，政策傾斜明顯。

2.1.2設(shè)置支持社康中心的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目。根據(jù)社康中心發(fā)展現(xiàn)狀和現(xiàn)階段發(fā)展目標(biāo)，設(shè)置了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助、中醫(yī)進(jìn)社區(qū)專項(xiàng)補(bǔ)助、設(shè)備經(jīng)費(fèi)、基建工程經(jīng)費(fèi)和其他補(bǔ)助項(xiàng)目等。

2.1.3集團(tuán)層面明確發(fā)展重點(diǎn)。集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)院專家到社康中心坐診，診金實(shí)行差異化補(bǔ)貼。專家在社康中心坐診診金為5元/每人次，在醫(yī)院坐診診金為3元/每人次；并且印發(fā)《羅湖醫(yī)院集團(tuán)社管中心醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員享受在編人員同等待遇的暫行規(guī)定》，提高社康中心醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇水平。目前，羅湖醫(yī)院集團(tuán)的全科醫(yī)生薪酬待遇與同級(jí)?？漆t(yī)生的待遇水平基本持平，未來全科醫(yī)生的薪酬待遇將達(dá)到同級(jí)別?？漆t(yī)生的1.2～1.5倍。

2.2高度一體化管理，為做實(shí)做強(qiáng)社康提供保障

醫(yī)院集團(tuán)創(chuàng)新一體化緊密型惟一法人代表改革模式，使人、財(cái)、物等醫(yī)療資源的流動(dòng)合理化、合法化，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉具備可行性。集團(tuán)成立后，醫(yī)院專家到社康中心坐診、查房、巡診等，不再是“幫扶”，而是分內(nèi)之事、日常工作。隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉、工作重點(diǎn)的下移，社康中心的實(shí)力逐漸提升，分級(jí)診療也將水到渠成。

2.3優(yōu)化全區(qū)社康中心規(guī)劃布局

按人口10萬以上、區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是否均衡、方便居民就醫(yī)的原則，在東門、黃貝、蓮塘等8個(gè)街道各設(shè)立一所規(guī)模在2000m2以上的一類社康中心，每個(gè)區(qū)域社康中心平均管理6個(gè)普通社康中心、服務(wù)約16萬人口。2015年，醫(yī)院集團(tuán)已成功將羅湖區(qū)人民醫(yī)院東門門診部轉(zhuǎn)型為區(qū)域社康中心，運(yùn)營(yíng)狀況良好。

2.4全面改善社康中心硬件條件

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本硬件條件的不足，使最基本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能難以發(fā)揮，與“六位一體”的功能相差更遠(yuǎn)，不但使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)生存困難，更損害了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在居民心中的形象［4］。羅湖區(qū)政府每年安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于改善社康中心的硬件條件，完善社康中心醫(yī)療設(shè)備配置目錄，區(qū)域社康中心除標(biāo)準(zhǔn)配置外，還可配置CT、胃鏡、眼底照相等設(shè)備，不斷提升社康中心醫(yī)療配置水平。

2.5創(chuàng)新“四結(jié)合”模式，破解基層人員不足、技術(shù)水平不高難題

建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量，衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是關(guān)鍵［5］。羅湖醫(yī)院集團(tuán)借助集團(tuán)一體化的優(yōu)勢(shì)，通過“四結(jié)合”的模式，快速實(shí)現(xiàn)資源下沉，重心下移。一是全專結(jié)合：全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相結(jié)合，集團(tuán)?？漆t(yī)生積極參與到社康中心的健康管理工作，并組織?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；二是醫(yī)護(hù)養(yǎng)相結(jié)合：羅湖區(qū)創(chuàng)新性地將社區(qū)養(yǎng)老與社康中心相結(jié)合，社區(qū)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)由一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成，打破民政與衛(wèi)生的行政劃分，實(shí)行醫(yī)養(yǎng)融合，做到以老人為中心，而不是以行政職能為中心；三是內(nèi)外結(jié)合：國(guó)內(nèi)的全科醫(yī)生與國(guó)外的全科醫(yī)生相結(jié)合，引進(jìn)英聯(lián)邦、北歐的優(yōu)秀全科醫(yī)生，全日制在區(qū)屬社康中心工作，將國(guó)外成熟的全科醫(yī)學(xué)理念、方法及流程引入深圳市的全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；四是醫(yī)衛(wèi)結(jié)合：將區(qū)疾控中心的慢病管理、健康教育等相關(guān)人員編入社康中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，工作職責(zé)由原來的收集數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)為主，變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M(jìn)服務(wù)。

通過“四結(jié)合”模式，組建由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、護(hù)理骨干、公共衛(wèi)生人員、臨床藥師、健康管理師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、外國(guó)高級(jí)顧問構(gòu)成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為居民提供日常預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)、家庭臨終關(guān)懷和持續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù)，讓簽約居民有了“健康守門人”。

2.6互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，切實(shí)做好居民健康管理

醫(yī)院集團(tuán)以居民健康管理需求為導(dǎo)向，利用1年時(shí)間自主研發(fā)健康羅湖APP，將羅湖居民15年內(nèi)在羅湖醫(yī)院集團(tuán)和家庭醫(yī)學(xué)工作站的全部數(shù)據(jù)整理到該平臺(tái)。通過移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，經(jīng)居民本人授權(quán)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以隨時(shí)了解居民的健康信息，做到病情分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療；居民本人也可以隨時(shí)查詢、維護(hù)和增加個(gè)人和家庭成員的健康信息。通過這種專業(yè)管理與自我管理相結(jié)合的管理手段，真正實(shí)現(xiàn)記錄一生、管理一生、服務(wù)一生。

2.7打造“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式，提高社康中心診斷水平

2015年4月，羅湖醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心正式運(yùn)營(yíng)，為轄區(qū)和國(guó)內(nèi)有需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)診斷服務(wù)。依托遠(yuǎn)程診斷中心，醫(yī)院集團(tuán)抽調(diào)2臺(tái)社區(qū)流動(dòng)診斷車（安裝移動(dòng)DR），通過定點(diǎn)預(yù)約的方式，到社康中心提供檢查拍片服務(wù)，并通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)即時(shí)傳送至遠(yuǎn)程診斷中心，30分鐘內(nèi)居民便可即地拿取診斷報(bào)告。除此之外，彩超診斷服務(wù)在羅湖區(qū)也普及了這種“基層檢查、醫(yī)院診斷”服務(wù)模式。

2.8以網(wǎng)絡(luò)藥師為抓手，全面提升社康中心藥學(xué)服務(wù)能力

醫(yī)院集團(tuán)社康中心藥品統(tǒng)一采購，統(tǒng)一配送。社康中心的藥品品規(guī)按照羅湖醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配備，對(duì)短缺藥品由集團(tuán)24小時(shí)內(nèi)調(diào)劑配送，解決社康“少藥”問題。2016年2月，深圳市首個(gè)智慧藥房在羅湖醫(yī)院集團(tuán)的東門社康中心上線使用，通過信息化手段完成藥品調(diào)劑、自動(dòng)發(fā)藥等工作，不僅降低了調(diào)劑差錯(cuò)、增強(qiáng)了藥品監(jiān)管，而且將藥師從機(jī)械的藥品調(diào)配工作中解放出來，為居民提供面對(duì)面的用藥咨詢和指導(dǎo)。與此同時(shí)，集團(tuán)以“網(wǎng)絡(luò)藥師”為指導(dǎo)，研發(fā)了移動(dòng)審方APP，實(shí)現(xiàn)藥師在線審核處方，保證患者的用藥安全，1名藥師可以負(fù)責(zé)3～4個(gè)社康中心的審方工作。

3　實(shí)施效果

通過改革，羅湖區(qū)呈現(xiàn)出公立醫(yī)院社康中心工作人員積極性增高，社會(huì)辦社康中心活躍的良好局面。

3.1社康中心人才隊(duì)伍不斷壯大，服務(wù)水平不斷提高

改革前，全區(qū)僅156名全科醫(yī)生。截止2016年4月，全科醫(yī)生增加至222名，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員增加至742名，社康中心的服務(wù)能力和服務(wù)水平顯著提升。2015年年底，羅湖醫(yī)院集團(tuán)面向全國(guó)公開招聘優(yōu)秀的全科醫(yī)生，吸引了全國(guó)各地逾千名全科醫(yī)生報(bào)名，經(jīng)考核，最終確定50名優(yōu)秀全科醫(yī)生加盟羅湖社康。

3.2社康中心服務(wù)量明顯增加，普通門診下沉明顯

2016年1～5月，集團(tuán)下屬社康中心診療量增長(zhǎng)了65.9%，市屬及駐區(qū)醫(yī)院主辦的社康中心診療量增長(zhǎng)了40.3%，預(yù)計(jì)全年診療量突破350萬人次。醫(yī)院集團(tuán)的專家愿意到社康中心坐診，社康中心診療人次逐步增加，一定程度上緩解了大醫(yī)院的壓力。

3.3家庭醫(yī)師簽約工作穩(wěn)步推進(jìn)

2016年1～5月新增家庭醫(yī)生簽約對(duì)象28.27萬人，全人口簽約率達(dá)到30.16%。簽約居民除可以享受政策規(guī)定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，還將享受羅湖醫(yī)院集團(tuán)特制的10項(xiàng)優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)、便捷服務(wù)，包括提供家庭醫(yī)生服務(wù)、動(dòng)態(tài)電子健康檔案管理服務(wù)、優(yōu)先診療服務(wù)、慢病管理服務(wù)、用藥咨詢與指導(dǎo)服務(wù)、健康促進(jìn)服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)、家庭病床服務(wù)、社區(qū)康復(fù)服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)。

3.4居民對(duì)社康中心滿意度明顯提升

2015年，羅湖區(qū)社康中心社會(huì)滿意度全市排名第一，其中蓮塘社康被評(píng)為深圳市十大優(yōu)秀社康中心。隨著醫(yī)療資源下沉和醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)下移，社康中心的整體服務(wù)能力和服務(wù)水平的提升，逐漸具備了基層首診和承接“下轉(zhuǎn)”患者的能力，加之居民對(duì)社康中心的態(tài)度由不信到信任、到信賴、再到依賴，那么社區(qū)首診、分級(jí)診療將水到渠成。

［1］ 王霞.關(guān)注基層醫(yī)療，讓患者病有所醫(yī)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（10）：1-3.

［2］ 中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào).公立醫(yī)院“公益性”是政府繞不開的“功課”［EB/OL］.（2016-03-12）［2016-06-27］.http：//www.ceh.com.cn/ shpd/2016/03/902984.shtml.

［3］ 王芳，朱巖，張麗芳，等.東部片區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制綜合改革的做法及啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（3）：41-44.

［4］ 梁萬年，王亞東.全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8（9）：705-708.

［5］ 陳飛燕，張連云.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（3）：26-27.

宮芳芳：深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院黨政辦公室主任

E-mail：fang670872977@163.com

Strengthening primary health care system and prompting hierarchical healthcare system implementation

/ GONG Fangfang， SUN Xizhuo， ZHANG Tianfeng， WANG Chengxin// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：67-69

primary healthcare， community health care， hierarchical healthcare system

Under the background of the comprehensive reform of public hospitals in Luohu District， Luohu hospital group makes decision on strengthening Shekang community health center as the key point. Hierarchical healthcare system has successfully implemented by countermeasures of resident's health management oriented， policy supported， medical insurance payment matched healthcare system， human resources training， facility and information development.

①深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院），518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號(hào)

②大連市中心醫(yī)院，116000 大連市沙河口區(qū)學(xué)工街42號(hào)

2016-06-29］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）