■ 付江湲

基于醫(yī)療行為法學(xué)視角改善醫(yī)患關(guān)系的探索與思考

■ 付江湲①

醫(yī)療行為 行為法學(xué) 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患信任

目的：通過醫(yī)師熟練掌握醫(yī)療行為法學(xué)的基本要素，監(jiān)管醫(yī)師診療過程中的醫(yī)療行為，增進醫(yī)患間的信任，從而改善醫(yī)患關(guān)系。方法：采用醫(yī)療行為法學(xué)視角，以醫(yī)院文化核心價值觀為導(dǎo)向，堅定醫(yī)師良好醫(yī)療行為的信念；認清醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，強化醫(yī)療質(zhì)量管理的約束力，端正醫(yī)師醫(yī)療行為的態(tài)度；控制不當醫(yī)療行為意圖的發(fā)生。遵循人類常用行為心理活動規(guī)律的正效應(yīng)，與之醫(yī)療質(zhì)量管理的有效管控相結(jié)合，規(guī)避醫(yī)事法務(wù)問題。結(jié)果：近4年來，在北京市21家市屬醫(yī)療機構(gòu)年度績效考核評比中醫(yī)院績效指標突出（2012-2015年1次第四名、3次獲第二名），醫(yī)療糾紛化解率連年達標。結(jié)論：上述質(zhì)量管控手段推進了醫(yī)療環(huán)境的法治進程，構(gòu)建了良好的醫(yī)患信任，改善了緊張的醫(yī)患關(guān)系。建議國家層面完善立法、法條的內(nèi)涵，醫(yī)院層面精益領(lǐng)導(dǎo)者導(dǎo)向與監(jiān)督作用，醫(yī)師層面則應(yīng)恪守醫(yī)療行為法律、法規(guī)。

Author's address：Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University， No.8， Gongti South Road， Chaoyang District， Beijing，100020， PRC

1　醫(yī)患關(guān)系緊張主要原因

現(xiàn)階段公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源醫(yī)療份額占有率超權(quán)重、資源分配不均衡，較輕慢病患者向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診存在困境，致使三甲醫(yī)院就診患者人滿為患。重點科室門診“三長一短”候診現(xiàn)象時有發(fā)生，究其主要原因：首先改革開放30年我國經(jīng)濟高速增長，北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不能滿足富裕起來的人們對健康的需求；其次患者的社會屬性與疾病特點，決定了就醫(yī)需求與診療結(jié)果的千差萬別，其中各地各級醫(yī)院基本醫(yī)療保險規(guī)則迥異、醫(yī)保內(nèi)基本藥品配置也不均衡；其三患者和家屬對三甲醫(yī)院醫(yī)療結(jié)果的期望值過高、在自保的情況下發(fā)生過度醫(yī)療的事件在所難免。由于醫(yī)學(xué)發(fā)展領(lǐng)域未知性是醫(yī)療糾紛長期并存不可控因素，且富裕起來的人們價值取向難以揣度，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)方很難置身事外；其四在醫(yī)療衛(wèi)生法層面，各種立法、執(zhí)法、司法審理、監(jiān)督等環(huán)節(jié)存在缺陷，在經(jīng)濟高速發(fā)展的當下較難做到及時修訂立法、法條內(nèi)容，司法鑒定制度重疊、交叉現(xiàn)象嚴重，造成在合法基礎(chǔ)上醫(yī)患雙方正常維權(quán)舉步維艱［1-2］，所以醫(yī)者仁心的醫(yī)務(wù)人員加強自身建設(shè)是必由之路。

2　基于醫(yī)療行為法學(xué)視角下改善醫(yī)患關(guān)系的探索

依法合規(guī)維護醫(yī)師醫(yī)療行為的前提，是重視醫(yī)學(xué)發(fā)展和患者疾病演變的復(fù)雜性、特殊性、社會性。在醫(yī)療行為法學(xué)視角下，重點把控醫(yī)師的醫(yī)療行為包括信念、態(tài)度、控制、意圖、發(fā)生5個環(huán)節(jié)，它們之間相互影響、相互聯(lián)系、相互制約。建立良好醫(yī)患間信任，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為做到起點精準、環(huán)節(jié)受控、結(jié)點管控，可以達到改善醫(yī)患關(guān)系效果。

2.1堅定醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為信念

隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異，經(jīng)驗管理已被現(xiàn)代科學(xué)管理所取代，更高層次管理是文化管理。先進的醫(yī)院文化是醫(yī)院精神文明的源泉，它蘊含著醫(yī)學(xué)發(fā)展的傳承與歷史的積淀，是社會文化發(fā)展共同參與具有醫(yī)院個性特點的團隊與文化特征［3］。

計劃行為理念（T P B）由Ajzen1985年提出，是從信息加工的角度，以期望價值理論為出發(fā)點，解釋個體行為一般決策過程的理論［4-5］。計劃行為理念由信念、態(tài)度、控制、意圖、發(fā)生5步驟完成。為保障醫(yī)師醫(yī)療行為“起點精準”，我院將醫(yī)院文化管理放在首位，遵循“文化在先，行為在后”的客觀規(guī)律。2015年通過征集民意再次修訂其核心內(nèi)涵，以先進醫(yī)院文化為導(dǎo)向，發(fā)揚嚴謹、創(chuàng)新、關(guān)愛、奉獻的朝醫(yī)精神，鼓舞一代又一代朝醫(yī)人堅定信念；精準定位核心價值觀：醫(yī)德雙馨、生命至上為醫(yī)療行為準則，時刻牢記醫(yī)院文化中的院訓(xùn)：精益重道、和合致遠。同時利用我院宣傳中心窗口平臺優(yōu)勢，發(fā)揮正能量宣傳手段的傳播效力，如院報、公共微信平臺、網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)量簡訊等媒介，定期報道各個學(xué)科領(lǐng)域的先進人物和事件，使優(yōu)秀醫(yī)療行為成為楷模，植根于醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心，堅定“內(nèi)化于心、外化于行”救死扶傷的信念。以我院制定“現(xiàn)代化國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院” 為目標，醫(yī)務(wù)人員在實現(xiàn)目標的過程中實現(xiàn)個人價值，潛移默化凝練了醫(yī)師的醫(yī)療行為。

2.2端正醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為態(tài)度

為保證醫(yī)師醫(yī)療行為“環(huán)節(jié)受控”，認清現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系基本法律屬性，強化醫(yī)療質(zhì)量管理中制度的約束力，端正醫(yī)師醫(yī)療行為的態(tài)度。三級甲等公立醫(yī)院的性質(zhì)決定其公眾服務(wù)的公益性，醫(yī)院在實際運營中既要完成國家指令性醫(yī)療指標，又要保證醫(yī)院自身的生存與發(fā)展。醫(yī)患雙方診療過程最終目的有著趨同的價值取向，即患者消除疾病的痛苦、醫(yī)師達到謀生與價值實現(xiàn)。但是我國不同地區(qū)、不同人群基本醫(yī)療保險和醫(yī)保內(nèi)各級醫(yī)院藥品配置差異較大，在補充商業(yè)保險尚未健全情形下，患者的社會屬性與疾病種類多樣性及醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，導(dǎo)致醫(yī)患間合法權(quán)力與權(quán)益的矛盾存在不可控。如果醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)將成為民事侵權(quán)關(guān)系［6］。為了保障人們基本醫(yī)療的需求，必須厘清復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)（即非單純的民事法律關(guān)系），它是一種特殊民事法律關(guān)系，是醫(yī)師自覺執(zhí)行國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的重要保證。為此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與人事部門高度重視，每年年底對全體醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)院各項規(guī)章制度及落實執(zhí)行效果進行綜合考評（包括醫(yī)德、能、勤、績4方面），年度考評結(jié)果計入醫(yī)務(wù)人員個人人事檔案，并且與員工的職位、職稱、薪級晉升掛鉤，對年度內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛員工給予單項否決，對其他不合格人員按人事相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，強制約束了醫(yī)務(wù)人員的基本醫(yī)療行為。

2.3控制醫(yī)務(wù)人員不當醫(yī)療行為意圖的發(fā)生

在醫(yī)療行為法治框架下，雖然有優(yōu)秀醫(yī)院文化管理的核心價值導(dǎo)向，堅定了醫(yī)師醫(yī)療行為的信念、端正了醫(yī)師醫(yī)療行為的態(tài)度，但是醫(yī)師醫(yī)療行為的控制也受到社會和家庭及各方利益的干擾。為建立醫(yī)師良好醫(yī)療行為，遵循人類常用行為心理活動規(guī)律的正效應(yīng)，與有效醫(yī)療質(zhì)量管控相結(jié)合，規(guī)避醫(yī)事法務(wù)問題，控制好不當醫(yī)療行為意圖的發(fā)生。現(xiàn)將醫(yī)師醫(yī)療行為結(jié)點管控3個要素簡介如下：

2.3.1提高醫(yī)療行為防范與預(yù)警管控水平。在控制不當醫(yī)療行為意圖發(fā)生的醫(yī)療管理中，應(yīng)加強不當醫(yī)療行為的防范管理。要理解和認清醫(yī)師診療行為初衷和現(xiàn)存困境，了解患者盲目崇拜高科技醫(yī)療技術(shù)和對醫(yī)療結(jié)果期盼的心理活動，醫(yī)師在診療中醫(yī)療行為應(yīng)高度審慎。既要規(guī)避潛在過度醫(yī)療的發(fā)生，又要加強有效溝通與知情同意及完整精準原始病案記錄與保管，避免不當醫(yī)療行為引發(fā)不利的蝴蝶效應(yīng)，損害各方合法權(quán)利與權(quán)益。例如：某男，高熱合并多種嚴重基礎(chǔ)疾病的高齡患者，由急診科轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診救治，經(jīng)過全力搶救無效死亡。因醫(yī)師與死者家屬溝通告知存在瑕疵，家屬反復(fù)前來鬧訪，死者的一位直系親屬私自將死者部分搶救記錄竊走，在司法鑒定時患方又不提供竊走的部分原始病歷，導(dǎo)致死者診療搶救病案記錄不完整，引發(fā)司法鑒定質(zhì)證人邏輯推理與證據(jù)論證的缺如。雖然有監(jiān)控證明家屬拿走部分原始病案，但是法院以死者家屬拿走病案是非有價證券，醫(yī)院無法提起另案訴訟。因司法訴訟中法院以質(zhì)證證據(jù)資料不完整，醫(yī)院承擔了相應(yīng)不利法律后果。

2.3.2強化醫(yī)療行為應(yīng)急處置質(zhì)量管理。“超限效應(yīng)”美國著名幽默作家的實驗發(fā)現(xiàn)，對于過強或作用時間過久而引起心理極不耐煩或逆反的心理現(xiàn)象，稱之為超限效應(yīng)。在醫(yī)師超負荷診療過程中，醫(yī)療行為過程管理應(yīng)關(guān)注“超限效應(yīng)”。依法合規(guī)落實醫(yī)院的醫(yī)政管理制度，首先控制醫(yī)療行為關(guān)鍵在于，既要耐心傾聽、態(tài)度誠懇、措辭謹慎；又要對事前認真詳細解讀患者病情細節(jié)、事中認真梳理有效溝通、事后做好必要的補救措施，降低患方不良情緒的爆發(fā)；也要在行為法學(xué)視角下審核醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)高等教育資格與執(zhí)業(yè)資質(zhì)及執(zhí)業(yè)范圍的合法性；更要防范自媒體時代下患方錄音取證，謹慎表達醫(yī)學(xué)專業(yè)證據(jù)性語言與文字，確保與患者病歷記錄內(nèi)容的一致性。其次在醫(yī)療糾紛訴訟賠償過程中，醫(yī)師心理影響是深遠地，做好醫(yī)師心理支持與調(diào)解，嚴格控制醫(yī)療行為意圖的偏差。其三鑒于北京醫(yī)療責任保險在醫(yī)療損害賠償最高額度的限制，應(yīng)有效規(guī)避醫(yī)方醫(yī)療行為法律維權(quán)的主觀讓渡，弱化患者與家屬負面情緒超限效應(yīng)的發(fā)生。

2.3.3加強醫(yī)療行為循跡追蹤質(zhì)量管理?！盎羯Ｐ?yīng)”是美國心理專家喬治·埃爾頓·梅奧教授1933年研究小組提出，也就是社會心理學(xué)家所說的“宣泄效應(yīng)”。 霍桑工廠是美國西部電氣公司的一家分廠，為了提高工作效率，這個廠請來了心理學(xué)專家在內(nèi)的各種專家，約在兩年時間找工人個別談話兩萬余人次，耐心傾聽工人對廠方的各種意見、抱怨讓他們進行宣泄，結(jié)果霍桑工廠的產(chǎn)值大幅度提高。鑒于此我院對重大醫(yī)療糾紛案例均進行專家集體醫(yī)療質(zhì)量安全討論，主動大膽揭短以“五個不放過”［3］為抓手，包括死亡患者死因不明不放過、手術(shù)失敗原因不明不放過、患者投訴與糾紛原因不明不放過、患者并發(fā)癥產(chǎn)生原因不明不放過、醫(yī)療糾紛處理當事人認識不到位不放過。多層次多角度耐心聽取員工心聲，精準消除員工思想顧慮，深入客觀循跡追蹤分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，通過集體智慧找出解決復(fù)雜難點問題的質(zhì)量管控良策，全方位持續(xù)改善醫(yī)師的醫(yī)療行為。

近3年來，醫(yī)院內(nèi)重大醫(yī)療糾紛數(shù)量逐年下降，提高了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

3　成效與思考

近4年來，在北京市21家市屬醫(yī)院績效考核中成績突出（3次獲得第二名、1次獲得第四名），在市屬醫(yī)院醫(yī)療糾紛化解率考核中也連年達標、醫(yī)院醫(yī)保被評為北京市A類醫(yī)保單位。就醫(yī)療行為法學(xué)視角下對醫(yī)師醫(yī)療行為的改善提出3點建議：國家層面完善立法、法條內(nèi)涵；醫(yī)院層面精益領(lǐng)導(dǎo)者監(jiān)督與導(dǎo)向作用；醫(yī)師層面應(yīng)恪守醫(yī)療行為法律、法規(guī)。

3.1完善立法、法條方面內(nèi)涵

近20年來，北京市醫(yī)事法涉及常用法律法規(guī)就有十五類144項，其中不含保險類［7］。法律法規(guī)條款數(shù)量前三位是醫(yī)療投訴與糾紛處理、執(zhí)業(yè)管理、藥品管理，涉及67項法律法規(guī)（占46.53%），法條數(shù)量第一位的是醫(yī)療投訴與糾紛處理類，包含26項法律法規(guī)（占總項18.05%），可見妥善處置醫(yī)療投訴與糾紛的重要性。在醫(yī)療糾紛處置實踐中常常遇到法出多頭（如醫(yī)療損害鑒定二元化現(xiàn)象）與交叉的現(xiàn)象［8］，嚴重影響了司法公正性，也間接縱容了“醫(yī)鬧”現(xiàn)象的滋生，擾亂了正常的醫(yī)療秩序，損害了醫(yī)務(wù)人員在公眾心目中的形象。在京、津、冀一體化發(fā)展的大背景下，分級診療政策實施是北京市三級甲等醫(yī)院責無旁貸的責任，分級診療的醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)療技術(shù)支持、人才交流和培訓(xùn)等方面合作將越來越密集，協(xié)作雙方應(yīng)簽署具有法律效力責任分擔合同與協(xié)議、或者簽署協(xié)作權(quán)責會議機要，以備特殊時期界定不利情況下責、權(quán)、利的依據(jù)，為醫(yī)師醫(yī)療行為扎緊袋子、托好底，為促進醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展和分級診療推進具有現(xiàn)實意義。

3.2精益領(lǐng)導(dǎo)者監(jiān)督與導(dǎo)向作用

在北京市醫(yī)事法涉及常用法律法規(guī)十五類144項中，法律法規(guī)數(shù)量前五位的是醫(yī)療投訴與糾紛處理類、執(zhí)業(yè)管理類、藥品管理類、醫(yī)療機構(gòu)管理類、并列第五的是診療實踐管理和婦幼及計劃生育管理類涉及100項法律法規(guī)（占69.44%）。法條數(shù)量第二位是執(zhí)業(yè)管理。含22項法律法規(guī)（占法規(guī)總數(shù)15.28%），由此可見精益領(lǐng)導(dǎo)者監(jiān)管與導(dǎo)向權(quán)重的重要性。

3.2.1監(jiān)督作用。首先精益領(lǐng)導(dǎo)者要善于用權(quán)，經(jīng)常到現(xiàn)場觀察、傾聽，廣泛獵取基礎(chǔ)信息，及時修正管理指標的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，更好地監(jiān)管醫(yī)師的醫(yī)療行為（即管住醫(yī)師的筆），成為醫(yī)師醫(yī)療行為維護者與指導(dǎo)者；其次在現(xiàn)階段醫(yī)療大環(huán)境下，對高風險醫(yī)療科室出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛賠償時，醫(yī)院將承擔大部分經(jīng)濟責任，對嚴重違法、違規(guī)醫(yī)療糾紛責任人的處罰絕不姑息。

3.2.2導(dǎo)向作用。首先是醫(yī)師醫(yī)療行為要正確定位，尋找改善醫(yī)師醫(yī)療行為的領(lǐng)頭羊，大力弘揚傳播正能量的榜樣垂范效果；其次是完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系：院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、科室醫(yī)療糾紛負責制縱向管理，與職能部門協(xié)同的橫向管理，以及與醫(yī)警有機聯(lián)動管理，保證正常的醫(yī)療秩序與醫(yī)療安全；其三是每年定期召開全員標準化培訓(xùn)，聘請醫(yī)事法務(wù)界資深法官、律師進行實際案例醫(yī)療行為解析，目的是在全院各科中培養(yǎng)一批醫(yī)事法務(wù)骨干，同時吸納專家級主任加盟醫(yī)療糾紛處置管理（微信群），為提升醫(yī)政質(zhì)量管理水平助力。

3.3醫(yī)師恪守醫(yī)療行為法律法規(guī)

醫(yī)師在診療過程中認為醫(yī)療糾紛是小概率事件，對法律法規(guī)條款數(shù)量位居第一位的醫(yī)療投訴與糾紛重視不夠，對法律法規(guī)條款的司法解釋與司法實踐內(nèi)容及流程理解不到位。北京市醫(yī)事法就涉及常用法律法規(guī)十五類144項法律條款之多，在法治進程的大背景下，醫(yī)師除了要通過醫(yī)學(xué)高等基礎(chǔ)教育、崗前培訓(xùn)、實習(xí)輪轉(zhuǎn)、繼續(xù)教育的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，更應(yīng)該加強醫(yī)事法務(wù)知識學(xué)習(xí)。作為完全民事能力的醫(yī)師要認真解讀法律法規(guī)，深層次理解和掌握達成共識，主動約束自身醫(yī)療行為。具體做法是醫(yī)師在履行醫(yī)療行為診療實踐過程中，首先提高熟練掌控疾病診療中可控醫(yī)療風險識別（如：低收入沒有醫(yī)保的家庭、精神心理有問題、特殊身份、吸毒和勞教等情況）和非可控醫(yī)療風險識別（如：有過醫(yī)療糾紛、異常死亡、家庭不和諧、手術(shù)效果不佳期望較高、交待病情疑惑較多患者與家屬等情況）；其次是了解患者和直系家屬利益關(guān)系，以及患者家庭能夠承受的經(jīng)濟狀況，認清現(xiàn)階段公眾對整體醫(yī)療技術(shù)水平的認可度；其三多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師更應(yīng)認真研讀醫(yī)療行為涉及醫(yī)事法務(wù)問題。尤其是手術(shù)風險較大的病案除了關(guān)注上述要點外，還要結(jié)合回顧性手術(shù)大數(shù)據(jù)進行評估，對需要委托授權(quán)簽字患者更要謹慎溝通與知情同意，確保醫(yī)療行為的縝密性，必要時征得患方同意進行錄像備份，使得醫(yī)師的醫(yī)療行為更加符合醫(yī)療行為法的規(guī)范，為構(gòu)建良好醫(yī)患信任、改善醫(yī)患關(guān)系奠定牢固基礎(chǔ)。

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付江：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)患辦副研究員

E-mail ：jiangyuan1528@163.com

Exploration and reflection on improving the relationship between doctors and patients based on the perspective of medical behavior law

/ FU Jiangyuan// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：49-51

medical behavior， behavior law， doctor-patient relationship， doctor patient trust

Objectives： To supervise the medical behavior in the process of healthcare provision， improve the trust between doctors and patients and further improve the relationship between doctors and patients by making doctor skillful known the basic elements of medical behavior law. Methods： In view of the medical behavior law and guiding with the hospital culture core value， doctor's career ethics were be highlighted. The binding of healthcare quality management and attitude of medical behavior was strengthened by making a clear understanding of legal attributions of doctor patient relationship and the adverse events were also controlled. Results： In the nearly four years， the rank of performance assessment in Beijing 22 municipal hospital annual performance appraisal is increasing in 2012-2015 and the resolving rate of medical dispute is up to the standard. Conclusions： It shows that these countermeasures effectively promote the progress of healthcare law and help building good doctor patient relationship. Suggestions such as completing laws， strengthening lean management and obeying laws and regulations are also proposed.

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，100020 北京市朝陽區(qū)工體南路8號

2016-06-12］（責任編輯 王遠美）