張玉虎謝永丹洪鷺娟藺際龑

試論急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)

張玉虎1謝永丹2洪鷺娟2藺際龑1

為提升急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的總體水平。筆者對(duì)比了英美發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)與管理的不同之處。首先介紹了英美發(fā)達(dá)國(guó)家的急診?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度，從規(guī)培準(zhǔn)入、目標(biāo)、過(guò)程、考評(píng)、資質(zhì)認(rèn)定均十分完善。其次對(duì)我國(guó)急診?？漆t(yī)師的培養(yǎng)進(jìn)行了分析：一是高等教育學(xué)制長(zhǎng)短不一，內(nèi)容不盡相同，教學(xué)質(zhì)量參差不齊，急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育薄弱；二是對(duì)急診住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行貫徹程度不夠；對(duì)畢業(yè)后教育缺乏認(rèn)識(shí)，人事考評(píng)與培訓(xùn)脫節(jié)，學(xué)位教育與?？婆嘤?xùn)對(duì)接不好，均影響了急診住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。我國(guó)的急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)較英美發(fā)達(dá)國(guó)家仍有很大差距。因此我們需要在制度、管理辦法及培訓(xùn)內(nèi)容和細(xì)節(jié)上進(jìn)一步完善。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委克服困難出臺(tái)一系列?？漆t(yī)師培訓(xùn)管理辦法，取得了一定的成績(jī)。作為急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)需要在五方面具體加強(qiáng)。

?？漆t(yī)師；急診；住院醫(yī)師；醫(yī)師規(guī)培制度

急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)極富挑戰(zhàn)性的新興學(xué)科，自形成之時(shí)起，就在急危重癥患者的搶救、重大災(zāi)難事件的救護(hù)方面，發(fā)揮了極其重要的作用。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)的期待與要求越來(lái)越高。但目前我國(guó)急診醫(yī)療整體服務(wù)能力尚不能滿足大眾需求［1］，我們需要建立一個(gè)有效的急診?？漆t(yī)師教育和培養(yǎng)體系，以培養(yǎng)具有崗位勝任力的高素質(zhì)的急診專科醫(yī)師。

1　英美發(fā)達(dá)國(guó)家與我國(guó)急診住院醫(yī)師規(guī)培的對(duì)比

1.1英、美發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)的專科醫(yī)師培養(yǎng)制度

1.1.1英國(guó)皇家急診醫(yī)學(xué)會(huì)（College of Emergency Medicine，CEM）對(duì)急診專科醫(yī)師培養(yǎng)的目標(biāo)是，通過(guò)培訓(xùn)，讓急診?？漆t(yī)師掌握更加專業(yè)的急診醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，使之能夠達(dá)到英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）內(nèi)顧問(wèn)醫(yī)師的水平，成為1名安全、專業(yè)和獨(dú)立的急診醫(yī)療從業(yè)人員［2］。培訓(xùn)對(duì)象需是完成5年醫(yī)學(xué)院校教育的畢業(yè)生，并順利完成2年基礎(chǔ)培訓(xùn)項(xiàng)目（Foundation Programme）的學(xué)員。培養(yǎng)過(guò)程為6年，分為兩個(gè)階段：核心訓(xùn)練為3年，前2年的常見(jiàn)急診處理培訓(xùn)（Acute Care Common Stem，ACCS）及第3年的具體專業(yè)（如兒科）培訓(xùn)；后3年為高級(jí)?？朴?xùn)練（Higher Specialty Training，HST）。在完成HST培訓(xùn)后，可申請(qǐng)兒科急診亞?？频膶W(xué)習(xí)［2］。英國(guó)對(duì)于急診?？漆t(yī)師實(shí)行階段性考核，考核方式多樣化，如：日常監(jiān)督、日?？己藭?huì)議、職場(chǎng)評(píng)估（Workplace-Based Assessment，WPBA）及考試等。為了更好地評(píng)估醫(yī)師的勝任素質(zhì)，英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)（General Medical Council，GMC）把“良好的醫(yī)療實(shí)踐（GMP）”轉(zhuǎn)換成醫(yī)師評(píng)價(jià)和評(píng)估框架（又稱GMC框架），該框架包含四個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容（知識(shí)、技能和績(jī)效；安全和質(zhì)量；溝通、合作與團(tuán)隊(duì)精神；保持信任），并以WPBA為考核工具，采用微型臨床評(píng)價(jià)（Mini-CEX）、案例討論（CbD）、急癥服務(wù)評(píng)價(jià)工具（ACAT）等方法對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核。另外，英國(guó)?？漆t(yī)師考試也是重要的考核方式。在完成培訓(xùn)后，學(xué)員們才有資格參加資格認(rèn)證考試（Membership Examination of the College of Emergency Medicine，MCEM）和亞專科考試（Fellowship Examination of the College of Emergency Medicine，F(xiàn)CEM）成為1名真正的急診專科醫(yī)師。

1.1.2在美國(guó)急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的對(duì)象需完成醫(yī)學(xué)院校學(xué)業(yè)并獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位才有資格申請(qǐng)，培養(yǎng)對(duì)象先進(jìn)行為期3～4年的住院醫(yī)師培訓(xùn)；若想成為急診某特定領(lǐng)域亞專科醫(yī)師，如兒科、心臟或EMS（emergency medical service）災(zāi)難醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，還需進(jìn)行1～2年的培訓(xùn)［3］。美國(guó)的急診住院醫(yī)師培訓(xùn)通常是由美國(guó)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Educatiom，ACGME）進(jìn)行認(rèn)證。每當(dāng)完成一個(gè)?？频妮嗈D(zhuǎn)，所有急診醫(yī)師均必須接受正式評(píng)估。至少每半年，在知識(shí)、技巧和專業(yè)成長(zhǎng)方面，運(yùn)用適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)和程序，對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。完成醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)并通過(guò)急診住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師，可申請(qǐng)美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（American Board of Medical Specialties，ABMS）的認(rèn)證，在通過(guò)資格考試以及急診醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用的情景面試后，才能獲得認(rèn)證［2］。

1.2我國(guó)急診專科醫(yī)師培養(yǎng)的多層影響因素

我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育與西方醫(yī)學(xué)高等教育有所不同。（1）教育學(xué)制不同，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制有3、5、7、8年不等［4］。即便是最常見(jiàn)的5年制的本科教育中有開(kāi)設(shè)《急診醫(yī)學(xué)》課程，在課程設(shè)置、臨床見(jiàn)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、時(shí)間安排、考核內(nèi)容方法又各自不同。（2）急診醫(yī)學(xué)作為一門(mén)獨(dú)立?？普n程，在我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校當(dāng)中剛剛開(kāi)始設(shè)置，有的僅為選修課程。全國(guó)能夠培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)碩士、博士的院校寥寥無(wú)幾。這樣培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生水平必然參差不齊。（3）畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度較歐美滯后。近幾年高等教育擴(kuò)招，致使我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍數(shù)量激增，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、發(fā)展不均。這更為建立和完善我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度帶來(lái)一定困難。醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)只是提供了基本理論和基本臨床知識(shí)，大多臨床醫(yī)生雖然從事?？漆t(yī)生工作，但因沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的?？漆t(yī)師培訓(xùn)，嚴(yán)格講尚不具備一名稱職的?？漆t(yī)師資格，更不具備進(jìn)一步示范帶教能力。

以急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)為例，2000年后才逐步出臺(tái)了一些相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)制度、培訓(xùn)內(nèi)容，受各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)條件、實(shí)踐機(jī)會(huì)、師資水平影響，培養(yǎng)的急診醫(yī)師質(zhì)量良莠不齊，難以保證急診醫(yī)師隊(duì)伍整體水平。

1993年以來(lái)，我們國(guó)家陸續(xù)頒發(fā)了一些規(guī)培文件。北京、上海率先在全國(guó)陸續(xù)開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布第一批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。住院醫(yī)師規(guī)培取得了階段性成效，但問(wèn)題依然很多。

首先，相當(dāng)一部分醫(yī)院對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)識(shí)依然不足，已開(kāi)展的培訓(xùn)工作受條件限制培訓(xùn)及考評(píng)內(nèi)容難以完全落到實(shí)處。醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院和城市大醫(yī)院積極籌建壯大各自的基地，已具備培訓(xùn)資格的基地積極招募規(guī)培學(xué)員。但受到大環(huán)境影響，各個(gè)醫(yī)院、科室疲于應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)績(jī)效考核，在規(guī)培醫(yī)生過(guò)程管理、培訓(xùn)考核等方面相對(duì)不足。各基地在面對(duì)當(dāng)前繁重的臨床工作和人員配備缺失的狀況下對(duì)?？漆t(yī)師培訓(xùn)疏于管理。這注定會(huì)影響專科醫(yī)師培訓(xùn)整體水平。

其次，受現(xiàn)行人事管理及考評(píng)機(jī)制不健全等因素影響，醫(yī)師培訓(xùn)尚有較大差距?，F(xiàn)行職稱晉升制度重視考試和文章，忽略在職教育對(duì)專業(yè)能力提升考評(píng)力度，每位醫(yī)師只要通過(guò)全國(guó)職稱考試，有公開(kāi)發(fā)表文章即可晉升該專業(yè)的高級(jí)專科醫(yī)師。

最后，學(xué)位教育與?？婆嘤?xùn)不對(duì)接。目前我國(guó)碩士、尤其博士教育注重的是課題，甚至文章發(fā)表等級(jí)，并未真正參與臨床專科醫(yī)師培訓(xùn)。雖然取得碩士、博士學(xué)位，是否具有較好的專科醫(yī)師培訓(xùn)基礎(chǔ)和能力還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。有些學(xué)位與規(guī)培方向又不同。在一定程度上也影響到?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

2　我國(guó)急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)與英美發(fā)達(dá)國(guó)家的差距

針對(duì)以上問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委采取了各種形式的分階段調(diào)研，并于2013年成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，同年12月31日國(guó)家7部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》［5］。文件明確2015年全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，明確了“5+3”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于上海召開(kāi)建立國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議［6］，這標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動(dòng)。

3　我國(guó)急診?？漆t(yī)師培養(yǎng)應(yīng)加強(qiáng)以下幾個(gè)方面

3.1理順人事管理制度、職稱考評(píng)制度與醫(yī)師培訓(xùn)的關(guān)系

理順人事管理制度、職稱考評(píng)制度與醫(yī)師培訓(xùn)的關(guān)系，這是醫(yī)師培養(yǎng)制度的關(guān)鍵?；匦柙O(shè)立專職規(guī)培管理人員而不是兼職，基地教師的教學(xué)工作與職稱評(píng)聘掛鉤，基地學(xué)員的規(guī)培專業(yè)方向與今后所申請(qǐng)的專業(yè)職稱晉升掛鉤。只有在政策、制度配套問(wèn)題得到解決，規(guī)范化培訓(xùn)工作才能步入正軌。

3.2加強(qiáng)急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的師資隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)行指導(dǎo)教師制

指導(dǎo)教師是保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，不能粗放管理，必須細(xì)化。急診住院醫(yī)師的指導(dǎo)教師的資質(zhì)由各個(gè)?？茖W(xué)會(huì)（如地方急診醫(yī)學(xué)會(huì)）認(rèn)定，每個(gè)住院醫(yī)師都有指定的導(dǎo)師，保證住院醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程中得到細(xì)致、可及的指導(dǎo)。臨床醫(yī)師獲得指導(dǎo)醫(yī)師資格需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審定和再審核。為滿足教學(xué)需要，適度調(diào)控指導(dǎo)教師急診患者種類和數(shù)量，而同一老師指導(dǎo)的住院醫(yī)師一般不超過(guò)2位。同時(shí)，必須對(duì)指導(dǎo)教師在經(jīng)濟(jì)和（或）職稱晉級(jí)方面予以補(bǔ)償或照顧，否則難以見(jiàn)實(shí)效和持久。

3.3加強(qiáng)急診相關(guān)基地規(guī)培互動(dòng)，互通有無(wú)，取長(zhǎng)補(bǔ)短

急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在輪轉(zhuǎn)到相關(guān)基地如普外、骨科，呼吸、消化、心內(nèi)、感染科等基地學(xué)習(xí)期間應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)互動(dòng)，強(qiáng)化?？浦R(shí)學(xué)習(xí)。其它專業(yè)基地學(xué)員也應(yīng)安排進(jìn)入急診基地學(xué)習(xí)急診急救知識(shí)，段煉應(yīng)急應(yīng)變能力。這樣方可應(yīng)對(duì)越來(lái)越細(xì)的?？品止?lái)的弊端，滿足公共衛(wèi)生的需求，切實(shí)提高住院醫(yī)師臨床綜合能力。

3.4因地制宜，采用靈活多樣的規(guī)培帶教和考核方法，提升急診專科醫(yī)師能力

急診?？漆t(yī)師必須具備快速識(shí)別病情的能力，并在短時(shí)間制定穩(wěn)定患者病情和情緒的緊急處理方案。并依據(jù)不同時(shí)間、地點(diǎn)反饋的信息及時(shí)調(diào)整診療方案。情景教學(xué)（如ACLS）、結(jié)果追蹤反饋、Mini-CEX考核等均應(yīng)作為急診規(guī)培基本教學(xué)考核方法。

3.5培養(yǎng)高尚的人文素養(yǎng)

高尚的人文素養(yǎng)是醫(yī)師的職業(yè)需要，更是急診?？漆t(yī)師的必修課。在醫(yī)患矛盾尤為突出的急診部門(mén)從事臨床診療工作，人文素養(yǎng)極其重要［7］。從醫(yī)學(xué)的目的、醫(yī)學(xué)的使命來(lái)看，醫(yī)師的臨床實(shí)踐始終應(yīng)貫穿“敬畏生命”的職業(yè)精神。它既包括對(duì)疾病自然過(guò)程的認(rèn)同，也包括對(duì)人的最高需求尊嚴(yán)和幸福感的維護(hù)［8］。因此，在急診?？婆嘤?xùn)中注重相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)培養(yǎng)是十分必要的。

［1］ The College of Emergency Medicine. Guidance for applicants

［1］余中光，陳校云，張國(guó)強(qiáng)，等. 急診專科醫(yī)師成長(zhǎng)階段劃分的定性研究［J］. 中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（5）：39-41.

［2］ 余中光，陳校云，李祥文，等. 美英加澳急診專科醫(yī)師培養(yǎng)模式比較研究［J］. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（9）：1035-1040.

［3］ Taylor DM，Jelinek GA. A comparison of Australasian and United States emergency medicine training programs［J］. Acad Emerg Med，1999，6（4）：324-330.

［4］ 陶俊賢，施長(zhǎng)春. 我國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與培養(yǎng)方式現(xiàn)狀及改革展望［J］. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014，27（11）：33-34，42.

［5］ 國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號(hào). 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)及解讀［S］. 2015.

［6］ 落實(shí)“建立國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議”精神，推進(jìn)國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)［J］. 中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2014，11（2）: 102.

［7］ 姚玉川. 急診醫(yī)師要重視提高人文素養(yǎng)［J］. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（6）：90-92.

［8］ 盧建敏. 強(qiáng)化人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)理念［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（3）：213-214.

Building up A System on Emergency Specialist Physician Training

ZHANG Yuhu1XIE Yongdan2HONG Lujuan2LIN Jiyan11 Deparment of Emergency，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Deparment of Teaching

In order to improve the general level of emergency specialist training. The author compares the difference between the training and management of emergency specialist in the developed countries and our country. First introduced the British and American emergency specialist training system，from the regulatory access，objectives，process，evaluation，qualification are very perfect. The training of China's emergency physicians are analyzed: one is the higher education system of different lengths，the content is not the same，the uneven quality of teaching，the basic education of medical emergency is weak，two is to implement the emergency medicine residency training standard is not enough，lack of awareness of education after graduation，from personnel evaluation and training，education and degree specialist training docking is not good，have affected the quality of the training of physicians in hospital. There is still a big gap between the training of emergency doctors in our country compared with the developed countries. Therefore，we need to further improve the system，management methods and training content and details. State health planning commission to overcome difficulties in the introduction of a series of specialist training management approach，and achieved some results. As emergency specialist training needs to be strengthened in five aspects.

Specialist physician，Emergency，Resident doctor，Physician training system

R197

A

1674-9316（2016）21-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.010

1 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部，福建 廈門(mén) 361003

2 教學(xué)部