吳海權(quán)，柳浩然，辛續(xù)偉，徐利民，黃吉昌，任鵬真

(武警公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院神經(jīng)外科, 深圳518029)

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有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性顱腦損傷術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

吳海權(quán)，柳浩然，辛續(xù)偉，徐利民，黃吉昌，任鵬真

(武警公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院神經(jīng)外科, 深圳518029)

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷； 顱內(nèi)壓； 監(jiān)測

臨床上應(yīng)用顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測顱腦損傷已有50多年，國內(nèi)外顱腦創(chuàng)傷診治指南也將顱內(nèi)壓監(jiān)測作為常規(guī)監(jiān)測手段之一，但對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義仍有爭論[1]。為評(píng)估急性顱腦損傷術(shù)后持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義，我院對(duì)2013年1月至2015年1月收治的顱腦損傷術(shù)后患者行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，并與同期顱腦損傷術(shù)后未行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013 年1 月至2015年1月我院收治的顱腦損傷術(shù)后患者64例，隨機(jī)分成兩組，監(jiān)測組32例，男22例，女10例；年齡33～85(44.6±16.8)歲。對(duì)照組32例，男20例，女12例；年齡31～84(43.5±16.7)歲。入院時(shí)兩組患者格拉斯哥(GCS)評(píng)分為3～13分，頭顱CT顯示腦出血、腦組織挫傷、硬腦膜下出血、硬腦膜外出血，所有病人均有手術(shù)適應(yīng)證。兩組患者性別、年齡、出血部位和出血量、GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2監(jiān)測方法監(jiān)測組用強(qiáng)生公司Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。多數(shù)采用腦室內(nèi)監(jiān)測方法，根據(jù)病情術(shù)中將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入腦室內(nèi)，經(jīng)側(cè)腦室穿刺行顱內(nèi)壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性最高，經(jīng)額角穿刺側(cè)腦室最常用，置入導(dǎo)管深度5～7 cm；未行腦室外引流的病人置于硬膜下，留置時(shí)間3～7 d，平均(5.95±1.86)d。留置過程中引流管阻塞2例。正常ICP<15 mmHg，輕度增高15～20 mmHg，中度增高21～40 mmHg，重度增高>40 mmHg[2]。

1.3術(shù)后處理對(duì)照組術(shù)后予抗炎、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、護(hù)胃及甘露醇脫水、利尿、清除自由基等處理，密切觀察瞳孔、神志變化，病情變化查顱腦CT，視情況選擇再次手術(shù)或保守治療。監(jiān)測組持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，在抗炎、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、護(hù)胃、利尿清除自由基等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)顱內(nèi)壓予藥物或開顱手術(shù)，當(dāng)顱內(nèi)壓>20 mmHg，防止患者躁動(dòng)，保持呼吸道通暢，頭抬高30°～45°，并予脫水利尿處理；當(dāng)顱內(nèi)壓>25 mmHg時(shí)注意有無再出血，必要時(shí)查顱腦CT，視情況進(jìn)一步處理。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)后7天的GCS評(píng)分、甘露醇每天的用量以及并發(fā)癥和死亡情況。

2結(jié)果

術(shù)后7天GCS評(píng)分監(jiān)測組為(11.34±2.86)分，對(duì)照組為( 9.84±2．90) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.376，P<0.05)；甘露醇每天用量監(jiān)測組為(498.80±83.72)ml，對(duì)照組為(702.38±98.48)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.026，P<0.01)；監(jiān)測組腎功能不全1例，對(duì)照組4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2(yates校正法)=0.8678，P=0.3576；兩組均無顱內(nèi)感染；監(jiān)測組死亡2例，對(duì)照組死亡4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2(yates校正法)=0.1839，P=0.6680。

3討論

ICP監(jiān)測是顱腦創(chuàng)傷診治的常規(guī)監(jiān)測手段之一，無創(chuàng)性監(jiān)測準(zhǔn)確性差，現(xiàn)已很少使用，有創(chuàng)性ICP監(jiān)測能動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓變化，準(zhǔn)確性最高，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，避免顱內(nèi)壓持續(xù)增高，維持有效的腦灌注，以免腦功能損害。依據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測結(jié)果用藥及決定是否手術(shù)，提高了生存率，改善了預(yù)后。

有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測具有損傷性，價(jià)格貴，對(duì)開顱手術(shù)患者行有創(chuàng)監(jiān)測比較方便，只要經(jīng)濟(jì)條件許可，開顱手術(shù)患者均應(yīng)行有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測。而且通過有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可以指導(dǎo)脫水劑的使用，以往脫水劑都是憑經(jīng)驗(yàn)用藥，存在一定的盲目性，不少病人使用脫水劑過量，造成電解質(zhì)紊亂，腎功能損害。朱泳鵬等[3]認(rèn)為，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于脫水劑的合理應(yīng)用，對(duì)于ICP<20 mmHg的病人抬高頭位，保持呼吸道通暢即可降低腦壓，不必使用脫水劑；但如ICP>20 mmHg超過15分鐘時(shí)，應(yīng)行脫水、利尿處理。從本組病人來看，監(jiān)測組甘露醇每天的用量較對(duì)照組顯著減少，腎功能不全發(fā)生率也低于對(duì)照組，說明在有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測下使用脫水、利尿劑，保持了較好的腦灌注壓，用藥更加合理，減少了利尿、脫水劑的不恰當(dāng)應(yīng)用，減少了電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。本組可能樣本較少，監(jiān)測組腎功損害例數(shù)較對(duì)照組少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

開顱術(shù)后患者可出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫等，表現(xiàn)為持續(xù)顱內(nèi)壓增高，可予脫水治療，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT，將病情惡化扼殺在萌芽狀態(tài)。而有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可早期監(jiān)測病人病情變化，在病情變化出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)前就可監(jiān)測出來，有利于發(fā)現(xiàn)腦疝的征兆，如ICP持續(xù)>40 mmHg表示顱內(nèi)壓極其危險(xiǎn)信號(hào)，可能有腦疝發(fā)生，病情極其危重。顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X內(nèi)血腫，如有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測>40 mmHg的時(shí)間短，腦危象發(fā)生前行開顱減壓，術(shù)前強(qiáng)力脫水，病人有可能取得較好的效果。

另外，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對(duì)判斷預(yù)后也有重要意義，持續(xù)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測能改善患者預(yù)后，主要原因如下：一是能較早監(jiān)測到患者病情惡化并做出相應(yīng)的處理；二是在顱內(nèi)壓監(jiān)測條件下脫水、利尿藥的應(yīng)用更加合理，減少了電解質(zhì)紊亂和腎功能損害；三是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可同時(shí)行腦室外引流，引流血性腦脊液和降顱壓[4]。王飚等人[5]報(bào)告提示控制ICP<20 mmHg的病人恢復(fù)較好，>25 mmHg時(shí)病殘機(jī)會(huì)增高，>40 mmHg時(shí)死亡率較高，而持續(xù)>45 mmHg則死亡率接近100%。本研究監(jiān)測組2例死亡患者的有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP均>40 mmHg，持續(xù)增高不降，予甘露醇、呋塞米、激素等處理均無效，CT提示嚴(yán)重腦水腫，環(huán)池消失。有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)治療可明顯改善患者預(yù)后，本研究監(jiān)測組術(shù)后7天GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組。但行有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)注意：(1)嚴(yán)格無菌操作，ICP導(dǎo)管從皮下隧道引出，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測一般不要超過一周，以減少感染機(jī)會(huì)。(2)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測操作要輕柔、精確，盡量減少副損傷。(3)監(jiān)護(hù)與臨床表現(xiàn)緊密結(jié)合，病情變化及時(shí)處理。

總之，本組可能樣本偏少，有一定局限性，應(yīng)進(jìn)一步增加觀察例數(shù)，或多中心聯(lián)合統(tǒng)計(jì)研究，才能得出更有說服力的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

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[2] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識(shí)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(10):1073-1074．

[3] 朱泳鵬，張建，林濤，等.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦手術(shù)后的臨床應(yīng)用[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(5):541-543．

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[5] 王飚，胡靜，雷軍．顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在額葉腦挫裂傷中應(yīng)用的臨床體會(huì)[J]．中外醫(yī)療，2010，17(34):30-31．

(編輯：潘明志)

(收稿日期：2015-09-10修回日期：2016-02-26)

中圖分類號(hào)：R651.1+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.034

作者簡介：吳海權(quán)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。E-mail: wuhaiquanyxx@163.com