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        有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性顱腦損傷術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

        2016-02-05 06:34:21吳海權(quán)柳浩然辛續(xù)偉徐利民黃吉昌任鵬真
        右江醫(yī)學(xué) 2016年1期
        關(guān)鍵詞:顱內(nèi)壓顱腦損傷監(jiān)測(cè)

        吳海權(quán),柳浩然,辛續(xù)偉,徐利民,黃吉昌,任鵬真

        (武警公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院神經(jīng)外科, 深圳518029)

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        有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性顱腦損傷術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

        吳海權(quán),柳浩然,辛續(xù)偉,徐利民,黃吉昌,任鵬真

        (武警公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院神經(jīng)外科, 深圳518029)

        【關(guān)鍵詞】顱腦損傷; 顱內(nèi)壓; 監(jiān)測(cè)

        臨床上應(yīng)用顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測(cè)顱腦損傷已有50多年,國(guó)內(nèi)外顱腦創(chuàng)傷診治指南也將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)手段之一,但對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義仍有爭(zhēng)論[1]。為評(píng)估急性顱腦損傷術(shù)后持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義,我院對(duì)2013年1月至2015年1月收治的顱腦損傷術(shù)后患者行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),并與同期顱腦損傷術(shù)后未行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行對(duì)比研究,報(bào)道如下。

        1資料與方法

        1.1一般資料2013 年1 月至2015年1月我院收治的顱腦損傷術(shù)后患者64例,隨機(jī)分成兩組,監(jiān)測(cè)組32例,男22例,女10例;年齡33~85(44.6±16.8)歲。對(duì)照組32例,男20例,女12例;年齡31~84(43.5±16.7)歲。入院時(shí)兩組患者格拉斯哥(GCS)評(píng)分為3~13分,頭顱CT顯示腦出血、腦組織挫傷、硬腦膜下出血、硬腦膜外出血,所有病人均有手術(shù)適應(yīng)證。兩組患者性別、年齡、出血部位和出血量、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

        1.2監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)組用強(qiáng)生公司Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。多數(shù)采用腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)方法,根據(jù)病情術(shù)中將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入腦室內(nèi),經(jīng)側(cè)腦室穿刺行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性最高,經(jīng)額角穿刺側(cè)腦室最常用,置入導(dǎo)管深度5~7 cm;未行腦室外引流的病人置于硬膜下,留置時(shí)間3~7 d,平均(5.95±1.86)d。留置過(guò)程中引流管阻塞2例。正常ICP<15 mmHg,輕度增高15~20 mmHg,中度增高21~40 mmHg,重度增高>40 mmHg[2]。

        1.3術(shù)后處理對(duì)照組術(shù)后予抗炎、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、護(hù)胃及甘露醇脫水、利尿、清除自由基等處理,密切觀察瞳孔、神志變化,病情變化查顱腦CT,視情況選擇再次手術(shù)或保守治療。監(jiān)測(cè)組持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),在抗炎、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、護(hù)胃、利尿清除自由基等常規(guī)治療基礎(chǔ)上,根據(jù)顱內(nèi)壓予藥物或開顱手術(shù),當(dāng)顱內(nèi)壓>20 mmHg,防止患者躁動(dòng),保持呼吸道通暢,頭抬高30°~45°,并予脫水利尿處理;當(dāng)顱內(nèi)壓>25 mmHg時(shí)注意有無(wú)再出血,必要時(shí)查顱腦CT,視情況進(jìn)一步處理。

        1.4觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)后7天的GCS評(píng)分、甘露醇每天的用量以及并發(fā)癥和死亡情況。

        2結(jié)果

        術(shù)后7天GCS評(píng)分監(jiān)測(cè)組為(11.34±2.86)分,對(duì)照組為( 9.84±2.90) 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.376,P<0.05);甘露醇每天用量監(jiān)測(cè)組為(498.80±83.72)ml,對(duì)照組為(702.38±98.48)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.026,P<0.01);監(jiān)測(cè)組腎功能不全1例,對(duì)照組4例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2(yates校正法)=0.8678,P=0.3576;兩組均無(wú)顱內(nèi)感染;監(jiān)測(cè)組死亡2例,對(duì)照組死亡4例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2(yates校正法)=0.1839,P=0.6680。

        3討論

        ICP監(jiān)測(cè)是顱腦創(chuàng)傷診治的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段之一,無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性差,現(xiàn)已很少使用,有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)能動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓變化,準(zhǔn)確性最高,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,避免顱內(nèi)壓持續(xù)增高,維持有效的腦灌注,以免腦功能損害。依據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)結(jié)果用藥及決定是否手術(shù),提高了生存率,改善了預(yù)后。

        有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)具有損傷性,價(jià)格貴,對(duì)開顱手術(shù)患者行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)比較方便,只要經(jīng)濟(jì)條件許可,開顱手術(shù)患者均應(yīng)行有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。而且通過(guò)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)脫水劑的使用,以往脫水劑都是憑經(jīng)驗(yàn)用藥,存在一定的盲目性,不少病人使用脫水劑過(guò)量,造成電解質(zhì)紊亂,腎功能損害。朱泳鵬等[3]認(rèn)為,有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于脫水劑的合理應(yīng)用,對(duì)于ICP<20 mmHg的病人抬高頭位,保持呼吸道通暢即可降低腦壓,不必使用脫水劑;但如ICP>20 mmHg超過(guò)15分鐘時(shí),應(yīng)行脫水、利尿處理。從本組病人來(lái)看,監(jiān)測(cè)組甘露醇每天的用量較對(duì)照組顯著減少,腎功能不全發(fā)生率也低于對(duì)照組,說(shuō)明在有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下使用脫水、利尿劑,保持了較好的腦灌注壓,用藥更加合理,減少了利尿、脫水劑的不恰當(dāng)應(yīng)用,減少了電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。本組可能樣本較少,監(jiān)測(cè)組腎功損害例數(shù)較對(duì)照組少,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        開顱術(shù)后患者可出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫等,表現(xiàn)為持續(xù)顱內(nèi)壓增高,可予脫水治療,必要時(shí)復(fù)查頭顱CT,將病情惡化扼殺在萌芽狀態(tài)。而有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可早期監(jiān)測(cè)病人病情變化,在病情變化出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)前就可監(jiān)測(cè)出來(lái),有利于發(fā)現(xiàn)腦疝的征兆,如ICP持續(xù)>40 mmHg表示顱內(nèi)壓極其危險(xiǎn)信號(hào),可能有腦疝發(fā)生,病情極其危重。顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X內(nèi)血腫,如有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)>40 mmHg的時(shí)間短,腦危象發(fā)生前行開顱減壓,術(shù)前強(qiáng)力脫水,病人有可能取得較好的效果。

        另外,有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)判斷預(yù)后也有重要意義,持續(xù)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能改善患者預(yù)后,主要原因如下:一是能較早監(jiān)測(cè)到患者病情惡化并做出相應(yīng)的處理;二是在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)條件下脫水、利尿藥的應(yīng)用更加合理,減少了電解質(zhì)紊亂和腎功能損害;三是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可同時(shí)行腦室外引流,引流血性腦脊液和降顱壓[4]。王飚等人[5]報(bào)告提示控制ICP<20 mmHg的病人恢復(fù)較好,>25 mmHg時(shí)病殘機(jī)會(huì)增高,>40 mmHg時(shí)死亡率較高,而持續(xù)>45 mmHg則死亡率接近100%。本研究監(jiān)測(cè)組2例死亡患者的有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP均>40 mmHg,持續(xù)增高不降,予甘露醇、呋塞米、激素等處理均無(wú)效,CT提示嚴(yán)重腦水腫,環(huán)池消失。有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療可明顯改善患者預(yù)后,本研究監(jiān)測(cè)組術(shù)后7天GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組。但行有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)注意:(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作,ICP導(dǎo)管從皮下隧道引出,有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)一般不要超過(guò)一周,以減少感染機(jī)會(huì)。(2)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作要輕柔、精確,盡量減少副損傷。(3)監(jiān)護(hù)與臨床表現(xiàn)緊密結(jié)合,病情變化及時(shí)處理。

        總之,本組可能樣本偏少,有一定局限性,應(yīng)進(jìn)一步增加觀察例數(shù),或多中心聯(lián)合統(tǒng)計(jì)研究,才能得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。

        參考文獻(xiàn)

        [1] 梁玉敏,曹鋮, 江基堯.顱腦創(chuàng)傷中的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-放棄還是新的開始[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(9):964-966.

        [2] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1073-1074.

        [3] 朱泳鵬,張建,林濤,等.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦手術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(5):541-543.

        [4] Steinex LA,Andrews PJ.Monitoring the injured brain:ICP and CBF[J].Br J Anaesth,2006,97(1):26-38.

        [5] 王飚,胡靜,雷軍.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在額葉腦挫裂傷中應(yīng)用的臨床體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2010,17(34):30-31.

        (編輯:潘明志)

        (收稿日期:2015-09-10修回日期:2016-02-26)

        中圖分類號(hào):R651.1+5

        文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

        DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.034

        作者簡(jiǎn)介:吳海權(quán),男,副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士。E-mail: wuhaiquanyxx@163.com

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