謝克恭

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科, 百色 533000)

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微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

謝克恭

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科, 百色 533000)

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)脊柱外科；經(jīng)皮穿刺技術(shù)；內(nèi)窺鏡技術(shù)；胸腔鏡技術(shù)；腹腔鏡技術(shù)；機(jī)器人手術(shù)

微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)(Minimally Invasive spine surgery, MISS)是指經(jīng)非傳統(tǒng)手術(shù)途徑并借助特殊手術(shù)器械、儀器或其他手段進(jìn)行脊柱疾患診治操作的微創(chuàng)技術(shù)和方法[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放脊柱外科手術(shù)，脊柱微創(chuàng)手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷進(jìn)行了微小化，在減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后后遺癥的同時(shí)解決需要常規(guī)手術(shù)解決的問(wèn)題。隨著顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)器械與設(shè)備的臨床應(yīng)用，脊柱外科醫(yī)師通過(guò)一個(gè)或多個(gè)微小的切口就能完成以往開(kāi)放手術(shù)的操作。神經(jīng)減壓，脊柱穩(wěn)定與融合，以及脊柱畸形的矯正均可在微創(chuàng)手術(shù)下實(shí)現(xiàn)。MISS起源自20世紀(jì)30年代，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，MISS已經(jīng)取得了可喜的成績(jī)，其中椎間孔鏡、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮后凸成形術(shù)、胸腔鏡和腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)等在臨床上得到廣泛應(yīng)用。筆者對(duì)MISS的發(fā)展現(xiàn)狀做一綜述。

1經(jīng)皮穿刺技術(shù)

1.1經(jīng)皮穿刺髓核化學(xué)溶解術(shù)(Chemonucleolysis, CNL)1964年，Smith[2]首次在X線透視下應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥，獲得了較好的療效，隨即又有研究發(fā)現(xiàn)，膠原酶對(duì)退變的椎間盤髓核膠原具有特異的降解作用?，F(xiàn)如今，基于膠原酶溶解原理代表特征的新型材料物質(zhì)不斷研發(fā)出現(xiàn)，Bellini M[3]等通過(guò)注射乙醇凝膠治療頸、腰椎間盤突出癥患者，85%的腰椎間盤突出和83%的頸椎間盤突出癥狀顯著改善。Touraine S[4]將乙醇凝膠應(yīng)用于42例保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，疼痛強(qiáng)度分別下降了44%和62.6%。經(jīng)皮注射乙醇凝膠對(duì)于治療椎間盤突出引起的頑固性坐骨神經(jīng)痛的方法是可行的，且該方法并不影響可能的后續(xù)開(kāi)放手術(shù)。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，經(jīng)皮穿刺凝膠植入術(shù)治療400例腰椎間盤突出癥患者，90%以上取得良好的療效。該手術(shù)是通過(guò)突出的椎間盤注入吸水凝膠，凝膠會(huì)吸收周圍組織內(nèi)多余的水分而膨脹2～3倍形成軟墊，形成的軟墊增加了椎間盤的厚度，抑制突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)的壓迫。由于在治療的過(guò)程中可能導(dǎo)致不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，單純化學(xué)溶解的應(yīng)用受到影響，但新型凝膠材料的不斷研發(fā)出現(xiàn)，在治療椎間盤疾病中必將得到更為廣泛的應(yīng)用。

1.2經(jīng)皮穿刺椎間盤切除減壓術(shù)(Percutaneous lumbar discectomy, PLD)1975年，日本Hijikata[5]首先應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎間盤切除減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥。隨后改良發(fā)明了經(jīng)皮椎間盤自動(dòng)切削系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以進(jìn)行椎間盤切割、沖洗、抽吸等一系列操作。PLD治療機(jī)制主要通過(guò)手術(shù)切除降低椎間盤內(nèi)壓，在椎間盤內(nèi)很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化，通過(guò)PLD鉆孔并切除少部分髓核后，椎間盤內(nèi)的壓力明顯下降。再者，PLD破壞或者改變椎間盤及周圍神經(jīng)周邊的致病化學(xué)物質(zhì)，一定程度上有助于減緩患者疼痛。

1.3經(jīng)皮激光汽化椎間盤消融術(shù)(Percutaneous Laser Disc Discectomy, PLDD)1986年，Ascher和Choy[6]在奧地利格拉茨大學(xué)首次進(jìn)行了PLDD試驗(yàn)，1989年，他們報(bào)道了PLDD臨床研究進(jìn)展，518例采用Nd:YAG激光進(jìn)行腰椎間盤減壓術(shù)患者，手術(shù)成功率75%～89%，并發(fā)癥0.14%～1%。Brouwer PA[7]對(duì)比研究57例PLDD手術(shù)和58例傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療的腰椎間盤突出患者，發(fā)現(xiàn)PLDD手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更有利于患者恢復(fù)及具有更低的復(fù)發(fā)率。目前，PLDD技術(shù)有了新的發(fā)展，侯巖珂等[8]報(bào)道，PLDD和臭氧(O3)溶解術(shù)(oxygen ozone chemolysis)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥患者76例，有效率94.7%，PLDD聯(lián)合O3治療椎間盤突出，兩者互補(bǔ)，療效更為顯著。PLDD為一種不斷改良和完善的新技術(shù)，新型的激光技術(shù)能有效降低術(shù)中對(duì)椎間盤組織的熱效應(yīng)，減少激光的副損傷并增加安全性。數(shù)字減影技術(shù)及監(jiān)視技術(shù)的發(fā)展，使得術(shù)中定位、穿刺、激光照射更為精確、安全，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，PLDD技術(shù)定會(huì)得到更為廣泛的應(yīng)用。

1.4經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)1996年，Yeung等[9]首次在經(jīng)皮內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，應(yīng)用低溫等離子消融技術(shù)，通過(guò)射頻汽化棒將射頻能量傳導(dǎo)至突出髓核，將髓核組織汽化、消融、收縮、固化，使得椎間盤髓核體積縮小，達(dá)到神經(jīng)根減壓目的，緩解或消除癥狀。Cesaroni和Nardi[10]對(duì)62例頸椎間盤退變和頸椎間盤突出患者進(jìn)行射頻消融成形術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，80%患者的臨床癥狀得到緩解，10%患者殘留頸肩部疼痛癥狀，并沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在國(guó)內(nèi)，張英民等[11]采用射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎病32例，有效率達(dá)到78.13%。有研究認(rèn)為，年輕患者的椎間盤含水量好，纖維彈性好，應(yīng)用經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)對(duì)突出的椎間盤有很好的回縮效果，從而解除神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到治療椎間盤突出的目的。該手術(shù)常用于治療頸、腰椎間盤源性疼痛和椎間盤突出癥，其損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后早期佩戴頸托或腰圍即可活動(dòng)；同時(shí)又不易損傷神經(jīng)根及硬脊膜，椎間隙感染概率小，目前在國(guó)內(nèi)外得到不斷推廣和應(yīng)用。

1.5經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)1984年，Dermand和Calibert[12]在法國(guó)首次通過(guò)X線透視將骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)注入破壞的C2椎體，穩(wěn)定了破壞的椎體，緩解了患者的痛苦。此后，該方法被命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)。PVP被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、骨髓瘤、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等導(dǎo)致的椎體壓縮骨折的治療。1998年，在PVP的基礎(chǔ)上，Wong等[13]研究發(fā)現(xiàn)了一種可膨脹性擴(kuò)骨球囊，先將球囊通過(guò)管道注入壓縮的椎體，擴(kuò)張椎體并產(chǎn)生空洞，隨后將骨水泥注入空洞中。與PVP相比，PKP擴(kuò)張球囊撐開(kāi)壓縮的椎體并降低了推注骨水泥的壓力，更有助于改善后凸畸形。PKP恢復(fù)了壓縮椎體的高度，增加了椎體穩(wěn)定性，通過(guò)增加胸腹腔的容積來(lái)改善臟器功能，提高了病患的生活質(zhì)量。PVP和PKP作為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的新型微創(chuàng)手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床。2002年，美國(guó)開(kāi)展的PVP有38 000臺(tái)，PKP有16 000臺(tái)，術(shù)后患者疼痛緩解率均超過(guò)90%。此外，椎體腫瘤也可應(yīng)用PKP，Markmiller M[14]對(duì)115例椎體腫物行PKP，97.4%患者顯示沒(méi)有相關(guān)的并發(fā)癥，認(rèn)為PKP穩(wěn)定了腫瘤破壞的椎體，改善了患者疼痛。PVP與PKP有著良好的療效和較高的安全性，并且得到廣泛認(rèn)可，但由于PKP與PVP手術(shù)是在較大壓力下向壓縮椎體注入骨水泥，有可能引起骨水泥滲漏等危險(xiǎn)，術(shù)中高質(zhì)量的影像學(xué)監(jiān)控是防止?jié)B漏的關(guān)鍵，同時(shí)要求術(shù)者具有熟練的操作技巧。隨著具有生物相容性好，可降解，促進(jìn)骨愈合的新型填充材料不斷研發(fā)，PKP與PVP的應(yīng)用將更為廣泛。

2內(nèi)窺鏡技術(shù)

2.1經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(pereutaneous lumbar discectomy, PELD)在經(jīng)皮穿刺椎間盤切除減壓術(shù)基礎(chǔ)上，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)得到了飛速的發(fā)展。1997年，美國(guó)Anthony Yeung[9]發(fā)明了脊柱YESS技術(shù)，將YESS技術(shù)應(yīng)用于治療307例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后隨訪1年，優(yōu)良率為89.3%。隨后，德國(guó)人Hoogland在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)明了THESSYS技術(shù)，應(yīng)用該技術(shù)治療了280例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后隨訪2年，優(yōu)良率達(dá)到90%以上，早期復(fù)發(fā)率在3%以下。Choi KC等[15]在2001年1月至2012年12月，對(duì)10 228例采用PELD的患者進(jìn)行了回顧性分析，大多數(shù)的患者均取得良好的療效，復(fù)發(fā)率僅有0.8%(78例)。在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的周躍[16]認(rèn)為，PELD技術(shù)是一項(xiàng)正在煥發(fā)出青春的新技術(shù)。隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的改進(jìn)，PLED可在內(nèi)窺鏡直視下行椎間盤直接切除，能夠經(jīng)椎間孔入路行椎間盤游離組織塊的摘除和粘連神經(jīng)根的松解，避免了過(guò)多組織的牽拉和損傷，減少了術(shù)中出血和術(shù)后瘢痕形成，并降低術(shù)后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)。PELD具有巨大的發(fā)展?jié)撃埽磥?lái)可在脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除后行人工髓核植入，進(jìn)行椎體融合以及干細(xì)胞移植等手術(shù)，這將成為最微創(chuàng)的脊柱外科的發(fā)展方向。

2.2胸腔鏡技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用1993年，Mack[17]首次將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到脊柱外科手術(shù)中，進(jìn)行椎旁膿腫引流術(shù)、活組織病檢、胸椎間盤切除等。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)可直觀地暴露脊柱，可在直視下進(jìn)行分離、減壓、重建等操作，減少了肺臟及胸廓的損傷，有利于早期康復(fù)鍛煉。Picetti[18]報(bào)道50例胸腔鏡下脊柱側(cè)凸矯正術(shù)，2年內(nèi)隨訪，均取得了良好的矯正效果。在國(guó)內(nèi)，邱勇等人[19]開(kāi)展胸腔鏡技術(shù)下脊柱側(cè)凸矯正術(shù)，取得很好的療效，呂國(guó)華等[20，21]也應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)治療脊柱側(cè)凸、脊柱結(jié)核等。目前，胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于：脊柱畸形松解、胸椎腫瘤切除、病灶清除、椎間盤切除、胸椎骨折減壓融合、神經(jīng)根及脊髓減壓、交感神經(jīng)切斷等。今后，胸腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)脊柱外科將有更廣泛的應(yīng)用。

2.3腹腔鏡技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用1991年，Obenchain[22]首次報(bào)道了腹腔鏡下行前路腰椎間盤切除術(shù)。Frantzides等[23]報(bào)道了28例患者在腹腔鏡下L5～S1融合術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，具有同樣的安全性和椎體融合的成功率。在國(guó)內(nèi)，路磊等人[24]報(bào)道了11例腰椎爆裂性骨折在腹腔鏡輔助下經(jīng)腹膜后腰肌間隙入路行椎管減壓、植骨、內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后隨診6個(gè)月，均取得良好療效。陳榮春等[25]應(yīng)用腹膜后腹腔鏡手術(shù)結(jié)合前外側(cè)小切口治療腰椎結(jié)核22例，隨訪16～50個(gè)月，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)，結(jié)核無(wú)復(fù)發(fā)。證明了腹膜后腹腔鏡手術(shù)結(jié)合前外側(cè)小切口治療腰椎結(jié)核的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，是一種安全有效的手術(shù)方法。此外，腹腔鏡用于治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)腹膜后治療單純性腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性強(qiáng)、療效好等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下脊柱微創(chuàng)手術(shù)已成為一種新的手術(shù)方式，縮短了患者住院期，減少費(fèi)用，提高療效。

3機(jī)器人手術(shù)

手術(shù)機(jī)器人是應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，通過(guò)人為操作使得外科手術(shù)微創(chuàng)化。骨科手術(shù)通常會(huì)涉及硬質(zhì)的骨頭，非常適合機(jī)器人手術(shù)，Technoin公司開(kāi)發(fā)了一種機(jī)器人能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。美國(guó)Integrated Surgical System公司推出Robodoc機(jī)器人系統(tǒng)，可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)。美國(guó)Intuitive Surgical公司制造研發(fā)的達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci Si Robot Surgical System)[26，27]，集成了三維高清視野、仿真手腕手術(shù)器械(EndoWrist)和直覺(jué)式動(dòng)作控制三大特性，增加了手術(shù)操作的精確性和平穩(wěn)性，使得外科醫(yī)生能夠超越傳統(tǒng)外科手術(shù)技術(shù)的限制，將微創(chuàng)技術(shù)更廣泛地應(yīng)用于復(fù)雜的外科手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)不少大型醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展應(yīng)用，主要用于泌尿外科、胃腸外科、肝膽外科、心外科及婦科手術(shù)等，在不久將來(lái)即可用于脊柱手術(shù)。

4MISS的局限和不足

脊柱微創(chuàng)手術(shù)的主要目標(biāo)是最大限度地減小手術(shù)的損傷。一方面，不能片面地將微創(chuàng)技術(shù)等同于“小切口”，以至于過(guò)度強(qiáng)調(diào)最小切口，就會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)野暴露不充分，造成視線有限，增加神經(jīng)血管的損傷概率。另一方面，微創(chuàng)手術(shù)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)感染的概率。因此，脊柱外科醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的脊柱解剖知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，只有這樣才能充分利用微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

5展望

近年來(lái)脊柱微創(chuàng)技術(shù)的研究和臨床應(yīng)用取得了很大的進(jìn)步，但微創(chuàng)脊柱外科仍有許多待解決的問(wèn)題，要完全取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，尚有很長(zhǎng)的路要走。伴隨新的器械、新的生物制劑、先進(jìn)影像設(shè)備和高精尖機(jī)器人系統(tǒng)的不斷發(fā)展，有望推動(dòng)一場(chǎng)微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)新的革命。微創(chuàng)脊柱外科將是21世紀(jì)的微創(chuàng)外科重要的發(fā)展方向。

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(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2015-10-21修回日期：2016-02-26)

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.026

作者簡(jiǎn)介：謝克恭，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：骨外科。E-mail:13707766465@163.com