◆黃亞新　王長青

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醫(yī)療保險機構在公立醫(yī)院外部監(jiān)管中的作用、困境及對策研究*

◆黃亞新1王長青2*

分析醫(yī)療保險機構在公立醫(yī)院外部監(jiān)管中的作用,發(fā)現(xiàn)問題了醫(yī)療保險監(jiān)管立法層次不夠、相關管理規(guī)范有待完善、監(jiān)管人才缺乏、監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善等問題。提出了完善醫(yī)療保險機構監(jiān)管法律法規(guī)體系，加強醫(yī)療保險機構人才隊伍建設，確保監(jiān)管信息系統(tǒng)建立，建立考核獎懲辦法，創(chuàng)新醫(yī)療保險監(jiān)管模式等應對措施。

醫(yī)療保險機構； 公立醫(yī)院； 監(jiān)管

First-author's addressFirst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu,210029, China

國務院印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和國務院辦公廳印發(fā)的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》(國辦發(fā)〔2015〕34號)等文件均明確指出要強化醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)療服務的引導控制及對醫(yī)療費用的監(jiān)管作用，完善支付方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。為了使保險方支付的費用發(fā)揮其應有作用，作為醫(yī)療服務的第三方支付者醫(yī)療保險經辦機構，必須對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員提供醫(yī)療服務的過程進行監(jiān)管，從而保障醫(yī)?；鸬暮侠硪?guī)范使用。

1　醫(yī)療保險機構的職能

醫(yī)療保險機構是以原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理模式為基礎，由城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險、農村合作醫(yī)療等主要經辦機構共同組成的組織實體，主要負責有關基本醫(yī)療保險的各項業(yè)務，包括基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理；與定點醫(yī)療機構簽訂服務合同，并對其履行情況進行監(jiān)督；醫(yī)療保險費的結算和支付；編制保險基金的預算、決算等[1]。

2　醫(yī)療保險機構的作用

醫(yī)療保險機構對公立醫(yī)院的監(jiān)管主要體現(xiàn)在兩個方面：醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務行為的引導控制。

首先，醫(yī)療保險機構通過一系列的規(guī)章制度對定點醫(yī)療機構的資格進行審核，以確定其是否能夠成為定點醫(yī)療機構，這是醫(yī)療機構對參保人員進行醫(yī)療服務獲取報酬的前提條件。

其次，醫(yī)療保險機構通過協(xié)議對公立醫(yī)院加強控制。醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議，要明確雙方責任、權力和義務。依據協(xié)議對定點醫(yī)療機構進行管理，對其提供醫(yī)療服務的過程進行審核，通過現(xiàn)場檢查或利用醫(yī)療保險計算機網絡系統(tǒng)對醫(yī)療機構的服務進行監(jiān)測，核查其醫(yī)療服務行為是否符合相關協(xié)議要求，從而決定是否應該支付相應費用。

第三，醫(yī)療保險機構通過償付方式對醫(yī)療費用和醫(yī)療行為進行控制。償付方式是醫(yī)療保險機構作為第三方代替被保險人向醫(yī)療服務提供方償付醫(yī)療服務費用的方式，主要包括支付方式、支付范圍、支付標準、支付程序等。不同償付方式在一定程度上可調節(jié)和規(guī)范醫(yī)療服務供需雙方的行為，尤其是對供方醫(yī)療服務行為的調節(jié)和規(guī)制。因此，合理利用償付方式能夠在一定程度上降低不合理的醫(yī)療費用，并實現(xiàn)對公立醫(yī)院有效監(jiān)管。

第四，醫(yī)療保險機構通過制定規(guī)章制度來管理醫(yī)療保險基金的使用，在一定程度上對公立醫(yī)院具有約束作用。如我國制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)會的若干要點》《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《診療設施目錄》《診療項目目錄》等規(guī)章制度來約束定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險的有關行為，規(guī)范了醫(yī)療保險基金的使用方式，有利于保障醫(yī)?；鸬陌踩刂漆t(yī)療費用。

3　醫(yī)療保險機構參與監(jiān)管的困境及問題

3.1立法層次不夠

雖然國家和地方相繼出臺了與醫(yī)療保險監(jiān)管相關的一系列規(guī)范文件，但是這類文件實際效力較差，尤其是醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議，簽訂協(xié)議雙方之間是平行、契約式的關系，這樣的規(guī)范文件對定點醫(yī)療機構的約束力還不夠，影響了醫(yī)療保險機構對醫(yī)療機構的監(jiān)管效力。

3.2相關管理規(guī)范有待完善

醫(yī)療保險機構通過與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，規(guī)定服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內容對定點醫(yī)療機構形成約束，但對于定點醫(yī)療機構發(fā)生違規(guī)行為的處罰規(guī)定以及超出支付標準的處理辦法規(guī)定尚不明確，也沒有相應處罰標準，造成行政執(zhí)法和處罰的依據不足而缺乏說服力[2]。

3.3監(jiān)管人才缺乏

醫(yī)療保險監(jiān)管工作是醫(yī)療保險管理工作的重要組成部分，加之監(jiān)管對象是公立醫(yī)療機構，使醫(yī)療保險機構對公立醫(yī)院的監(jiān)管工作更加復雜，它不僅要求醫(yī)療保險機構的監(jiān)管人員具有醫(yī)療保險學的知識，還要求其具有統(tǒng)計學、計算機網絡、醫(yī)學、會計、財務管理、法律等方面的知識。同時，醫(yī)療保險監(jiān)管工作是一項復雜的綜合工作，對醫(yī)療保險監(jiān)管人員的素質也提出了更高的要求，但是，我國醫(yī)療保險機構監(jiān)管隊伍在人員年齡結構、知識結構、能力上尚不能滿足當前醫(yī)療保險對公立醫(yī)院的監(jiān)管要求。

3.4監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善

醫(yī)療保險監(jiān)管的復雜性對監(jiān)管工具提出了更高的要求。完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)能夠增強醫(yī)保監(jiān)管的效率，但是目前醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構之間的聯(lián)網信息系統(tǒng)還不夠完善，難以滿足監(jiān)管工作需要。

3.5醫(yī)保監(jiān)管工作本身的復雜性

由于缺乏統(tǒng)一的出入院標準、診療規(guī)范及醫(yī)療服務的專業(yè)性，加之疾病本身的不確定性、復雜性，醫(yī)療違規(guī)行為的隱秘性等。為此，對于是否屬于違規(guī)行為、過度醫(yī)療，或者某種藥品、診療項目是否應該納入基本醫(yī)保目錄范圍，醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)療機構之間常常難以達成一致，從而造成監(jiān)管人員監(jiān)管工作檢查難、調查取證難，對違規(guī)行為的處罰難，醫(yī)療機構的監(jiān)管受到制約，監(jiān)管成本增加。

4　對策

4.1完善監(jiān)管的法律法規(guī)體系

加快醫(yī)療保險機構對公立醫(yī)院監(jiān)管的立法進程，完善醫(yī)療保險機構對公立醫(yī)院監(jiān)管的法律法規(guī)體系，并提高現(xiàn)存醫(yī)療保險監(jiān)管有關規(guī)章制度的法律層次，賦予醫(yī)療保險機構監(jiān)管的法律權利。通過法律形式明確監(jiān)管雙方的權利和義務，并對違規(guī)行為及違規(guī)處罰力度加以明確，根據其違法違規(guī)情節(jié)的輕重，給予不同程度的處罰。這有利于增強醫(yī)療保險機構對公立醫(yī)院的監(jiān)管效力和權威性。

4.2加強監(jiān)管人才隊伍建設

針對醫(yī)療保險機構建立時間短，醫(yī)療保險監(jiān)管工作的專業(yè)性和復雜性等特征，必須進一步加強醫(yī)療保險監(jiān)管人才隊伍建設。引進部分懂醫(yī)學、保險學、經濟學、財務和精通計算機技術方面的人才，充實醫(yī)保機構監(jiān)管隊伍，優(yōu)化監(jiān)管隊伍的數量、質量和結構，并對監(jiān)管工作人員進行定期全面的培訓和考核，使其掌握監(jiān)管業(yè)務的技能和手段，善于在實際工作中發(fā)現(xiàn)并解決問題。

4.3確保監(jiān)管信息系統(tǒng)建立

完善的信息系統(tǒng)能夠增強醫(yī)療保險監(jiān)管的效率，降低監(jiān)管成本。通過信息系統(tǒng)的完善，能夠加強醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)療機構之間的有效溝通，實現(xiàn)醫(yī)療保險信息與醫(yī)療機構信息的互聯(lián)互通，便于對患者就醫(yī)以及醫(yī)療機構提供服務的行為進行全程、及時、動態(tài)的監(jiān)測，并對信息系統(tǒng)的數據進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中的違法違規(guī)行為。同時，建立基于信息網絡系統(tǒng)預警制度，對有關指標進行監(jiān)控，并對指標增長較快、問題較多的定點醫(yī)療機構發(fā)出“預警告知書”，促使醫(yī)療機構及時規(guī)范整改[3]。通過信息化手段建立全程監(jiān)管系統(tǒng)，做到事前提示、事中監(jiān)控和預警、事后懲罰與改善，避免醫(yī)保和醫(yī)生信息不對稱等。

4.4制定考核獎懲辦法

通過服務協(xié)議的方式明確醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)療機構之間的權力與義務，使雙方行為具有法律約束力。服務協(xié)議除了基本規(guī)定外，更要完善對于定點醫(yī)院機構的違規(guī)處理方式，明確違約責任，包括具體違規(guī)行為的規(guī)定、處罰方式、并賦予醫(yī)療保險機構處罰的權力，同時要明確和細化審核檢查和費用控制的指標以及考核辦法，并將考核結果與費用結算掛鉤。協(xié)議中應該規(guī)定醫(yī)療機構信用等級制度，并制定考核獎懲辦法，建立激勵和約束機制，準入和退出機制[4]。

4.5完善醫(yī)保支付方式

完善的支付方式對于醫(yī)療服務行為以及控制醫(yī)療費用都起到重要的作用。根據我國目前的情況，宜采取混合支付方式，即設置總量控制指標，以項目付費為基礎，病種付費和床日付費相結合，后付費和預付費錯配的方式。具體如下：(1)對部分常見、多發(fā)、分類相對簡單，臨床路徑較清晰、醫(yī)療費用離散度較小的病種，以項目付費為基礎計算平均費用，并考慮物價、通貨膨脹等因素，確定病種定額標準，按病種付費。(2)對床日費用變動較小、難以通過延長住院天數來增加費用的疾病，可按床日費用付費；對于病程長、費用高、診療方案單一的慢性病，宜按人頭實行總額預付制管理。通過對醫(yī)療服務供需雙方結算方式的科學組合，形成多層次、全方位的結算體系，能夠有效防范醫(yī)?；痫L險，合理規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生[5]，特別是有利于醫(yī)療機構形成“以成本為中心”的經營模式，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務質量和水平。

4.6組建醫(yī)療保險監(jiān)管專家組

針對醫(yī)療保險機構工作人員知識欠缺、能力不足等問題可組建醫(yī)療保險專家組，專家組可為經辦機構監(jiān)管中提出的不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等問題提供相關咨詢服務；為醫(yī)療監(jiān)管中有爭議的診療行為提供仲裁；為醫(yī)療監(jiān)管中存在的問題、醫(yī)療技術業(yè)務等問題提出合理建議；按照診療常規(guī)制定相關的臨床路徑，通過這些方式為醫(yī)療保險的監(jiān)管提供醫(yī)療專業(yè)技術支持，增強醫(yī)療保險機構對醫(yī)療機構監(jiān)管的科學性、有效性和權威性[6]。

4.7創(chuàng)新醫(yī)療保險監(jiān)管模式

首先，可以建立定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度。由醫(yī)保機構與醫(yī)師簽訂醫(yī)保協(xié)議，并進行考核激勵、違規(guī)退出等一系列管理措施，醫(yī)療機構直接參與對醫(yī)師的管理，從預防和控制醫(yī)保違規(guī)發(fā)生的源頭入手，減少管理層次，提高監(jiān)管效率，提高了醫(yī)師自律意識，避免了醫(yī)師個人違規(guī)醫(yī)院受罰的問題，對醫(yī)生的個人行為產生了有效的約束力。

其次，引入第三方監(jiān)督機制。引入第三方醫(yī)療費用審核機構，可以彌補醫(yī)保部門監(jiān)管的缺陷和不足，使審核更加公正公平。如日本實行的“第三方審核制度”，醫(yī)療機構定期把醫(yī)療結算清單交送醫(yī)保部門，醫(yī)保部門委托醫(yī)療費用支付基金會和國民健康保險團體聯(lián)合會進行審查。如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，立即取消該醫(yī)院為被保險人提供醫(yī)療服務的資格。

第三，適當引入社會監(jiān)督機制。通過聘請社會監(jiān)督員，設立投訴舉報獎勵等方式，鼓勵社會民眾參與監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用，充分發(fā)揮群眾、媒體的監(jiān)督作用，進一步增強對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務行為的約束力。

[1]周綠林，李紹華．醫(yī)療保險學[M].北京：科學出版社，2010：18-20.

[2]張萍，喬石磊．關于完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理體系的思考[J].中國衛(wèi)生質量管理，2009,16(2)：35-36.

[3]吳濤．淺析建立完善的醫(yī)療保險監(jiān)督機制[J].理論界，2006，(2)：219-220.

[4]馬曉靜，胡翔．我國定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險相關違規(guī)行為及其監(jiān)管研究[J].中國醫(yī)院管理，2011,31(3)：38-41.

[5]任學紅．正視醫(yī)改存在不足加快完善監(jiān)管機制醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀及思考[J].四川勞動保障，2013，(3)：20-21.

[6]黃佳鶯，金曄方．社會醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管的難點與對策：以浙江省為例[J].中國衛(wèi)生經濟，2012,31(11):25-27.

通信作者：

王長青：南京中醫(yī)藥大學黨委副書記、副校長，教授

E-mail：cqwang@njmu.edu.cn

修回日期：2015-07-13

責任編輯：張盼盼

Advantages, Difficulties and Countermeasures of Industry Association in the External Supervision of Public Hospitals/HUANG Yaxin,WANG Changqing.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):82-84

In order to meet the requirements of health care reform, healthcare industry associations involved in the public hospital regulation becomes inevitable, and compound regulatory mode in public hospital is formed. Through the analysis of advantages and problems existed in external regulatory of the public hospital by medical industry association, aiming at the problems existed in the regulation by the industry association including insufficient attention of government, lacking of legal environment, lacking of regulatory independence, unclear associations functions and imperfect internal construction, countermeasures were proposed including speeding up the legislation, straightening out relations, a clear range of regulatory functions and strengthening self-construction.

Industry Association;Public Hospital;Supervision

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.27

國家自然科學基金(編號：71173119)

王長青

2015-06-19

黃亞新1王長青2*

1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇南京210029

2南京中醫(yī)藥大學江蘇南京210023