◆房洪軍　張　渺　孫　璐　劉辰龍　付京波　王　平

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構建全方位病歷質控體系

◆房洪軍張渺孫璐劉辰龍付京波王平*

建立制度與技術層面的保障，并輔助績效考核與培訓等多重管理舉措，從而達到界定不同部門與不同級別醫(yī)師的職責，建立常態(tài)化、高水平的質控醫(yī)師團隊的目的，充分發(fā)揮信息化平臺及其它溝通渠道的作用。全方位病歷質控體系的構建保證了及時發(fā)布病歷質控結果，實現(xiàn)了病歷的全過程質控，使終末病歷甲級率維持在較高水平。

全方位；病歷；質控；體系

First-author's addressPeking University First Hospital，Beijing，100034，China

目前，國內許多醫(yī)院都在病歷質控過程中做了大量工作，但仍普遍存在書寫人員對質控標準不熟悉、忽視內涵質量、缺乏常態(tài)性質控團隊等問題[1-3]。北京大學第一醫(yī)院通過多年摸索，建立了全方位病歷質控體系。

1　實踐

1.1建立制度與技術層面的保障

從醫(yī)院制度層面，建立“病歷質量管理辦法”，明確病歷質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，確定醫(yī)院質量管理工作組、科室、不同級別醫(yī)師在病歷質控中的職責。在技術層面，編寫并印發(fā)“病歷書寫指導手冊”，作為全院醫(yī)師書寫病歷的指導性文件，并根據(jù)相關要求及時更新。隨著電子病歷系統(tǒng)的推廣使用，該項內容已加入電子病歷知識學習庫，醫(yī)師可以隨時調閱。

1.2明確部門與醫(yī)師職責

明確三級質量管理體系部門與人員組成，并劃定職責。

1.2.1一級病歷質量管理即個人書寫質量管理。住院醫(yī)師書寫并檢查病歷；及時搜集和整理出院病歷，保證終末病歷完整性。主治醫(yī)師(含代理主治醫(yī)師崗位的副主任醫(yī)師)對本人和下級醫(yī)師書寫病歷負責。(副)主任醫(yī)師對病歷中的查房、有創(chuàng)檢查及治療、死亡病例討論、疑難病例討論、急危重癥、圍手術期等病歷資料質量負責；并對所簽署的終末病歷質量負責。醫(yī)技輔助科室各級醫(yī)師對所簽發(fā)報告的質量負責；上級醫(yī)師對下級醫(yī)師簽發(fā)報告的質量負責。

1.2.2二級病歷質量管理科室主任是科室病歷質量管理第一責任人。負責對死亡病例、非預期重返類(重返手術室、同一疾病30天內再入院、重返監(jiān)護室)、非預期結果(擇期手術后嚴重并發(fā)癥、非計劃用血)、糾紛等病歷100%監(jiān)控。1.2.3三級病歷質量管理由醫(yī)務處質控部門負責人牽頭，對住院病歷實施日常監(jiān)管，并統(tǒng)計、分析存在問題，定期反饋，持續(xù)整改，同時承擔病歷書寫培訓與考核工作。

1.3運行病歷質控

1.3.1 電子病歷信息化自動監(jiān)控 自2011年以來，該院逐步上線電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務處質控部門牽頭，逐步完善信息系統(tǒng)監(jiān)控手段。主要針對時限性指標，如入院記錄24小時內完成情況、首次病程8小時內完成情況、主治醫(yī)師首次查房記錄、主任醫(yī)師首次查房記錄、三級醫(yī)師查房情況、病程記錄及時完成情況等。設計報警提示功能，超過規(guī)定時限進行“小喇叭”橙色閃爍提醒，完成記錄后報警消失。入院記錄與首次病程未按時完成予以鎖定，需解除鎖定時由臨床醫(yī)師聯(lián)系醫(yī)務處質控部門進行解鎖處理，并在系統(tǒng)內登記，最終結果由醫(yī)務處質控部門匯總。

1.3.2 主治醫(yī)師運行病歷質控 2009年該項工作納入院級監(jiān)控，主旨在于強化病房主治醫(yī)師的專業(yè)優(yōu)勢，強調其對病歷內涵的質控，評價結果以電子郵件或紙質版上報醫(yī)務處質控部門。該項工作實施后，全院住院病歷質量顯著提高[4]。主治醫(yī)師每周至少1次對所負責住院醫(yī)師書寫病歷進行審閱、評價、指導，保證本病房運行病歷質控覆蓋率達100%，最終結果由醫(yī)務處質控部門進行匯總統(tǒng)計。2011年6月，該院逐步上線電子病歷，截止2015年3月，全院所有科室均可應用電子病歷對運行病歷進行評分，評價內容僅保留“2009年衛(wèi)生部全國三級醫(yī)院質量評比檢查表”內涵評價指標。

1.3.3 醫(yī)務處質控部門對重點病歷的質控 重點人群和重點科室是醫(yī)療監(jiān)控的重心，是醫(yī)療安全的重中之重[5]。為此，該院加大了對出現(xiàn)問題較多的手術科室的檢查力度。應用電子病歷系統(tǒng)，在系統(tǒng)監(jiān)控基礎上進行人工質控，每周由專人對所涉及病房當天的住院病歷完整性(主要針對病程記錄)進行人工質控，對于書寫不及時的住院醫(yī)師計入重點關注檔案，有效期為3個月。住院醫(yī)師一旦被計入檔案，將被重點持續(xù)關注，如后續(xù)再有問題出現(xiàn)，由醫(yī)務處進行誡勉談話，并通報檢查結果。由于該院暫未上線電子簽名，醫(yī)務處質控部門需每月對圍手術期運行病歷進行檢查，主要涉及術前討論、知情同意、知情選擇告知、手術安全核查、手術記錄、麻醉記錄與術后方式、手術風險評估等，每月每病房抽查不少于5份，發(fā)現(xiàn)問題以“質量問題告知單”形式反饋，科室負責人將整改意見以書面形式在1周內反饋給醫(yī)務處質控部門。

1.4終末病歷質控

1.4.1 重點病歷院科兩級重點質控 主要包括非預期重返類(重返手術室、同一疾病30天內再入院、重返監(jiān)護室)、非預期結果(擇期手術后嚴重并發(fā)癥、非計劃用血)、死亡、糾紛等病歷。醫(yī)務處質控部門定期將重點質控匯總表反饋給科室主任，由其組織科室醫(yī)療質量管理小組進行討論，并填寫病歷質控評價表，結果上報至醫(yī)務處質控部門。根據(jù)反饋情況，醫(yī)務處質控部門依據(jù)評價標準，進行病歷質控評分復核，對于確實存在質量隱患的病歷，定期組織專家進行專題討論，并將結果反饋給科室。1.4.2 終末病歷常態(tài)化質控晉升高級職稱醫(yī)師要完成6～8個月的200份終末病歷質控。質控醫(yī)師參加病歷質控標準及評分系統(tǒng)使用培訓，考核合格方可登陸電子病歷系統(tǒng)，使用病歷質控模塊進行評分。醫(yī)務處質控部門抽取一定比例進行復核，按月參與質控醫(yī)師發(fā)布質控復核結果，并匯總非甲級病歷中存在問題，以電子郵件形式反饋給出現(xiàn)非甲級病歷的臨床科室醫(yī)療主任。

1.4.3 專項病歷質控輸血科每月按照上月輸血病歷數(shù)量，抽查10%的輸血病歷，按照“輸血病歷評價標準”進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題反饋給相關科室。

1.5充分發(fā)揮溝通渠道作用

病歷質控發(fā)現(xiàn)問題通過電子病歷系統(tǒng)反饋給病歷書寫各級醫(yī)師；運行病歷檢查情況通過院內短信平臺每周通知到主治醫(yī)師本人；病歷檢查發(fā)現(xiàn)問題通過電子郵件反饋給質控醫(yī)師及涉及科室主任，并督促改進。醫(yī)務處質控部門作為病歷質控匯總部門，利用月度《醫(yī)療信息簡報》及管理部門與臨床科室醫(yī)療主任例會發(fā)布病歷質控數(shù)據(jù)。

1.6病歷質控專項培訓

分3個層次。第一個層次針對新入院住院醫(yī)師，需參加崗前病歷書寫基礎知識培訓并考核，合格方可從事臨床醫(yī)療工作。第二個層次為年度病歷書寫知識更新培訓，參與情況納入科室年度考核。第三個層次主要針對重點幫扶對象，對于日常監(jiān)控甲級率低的病房及病歷質控出現(xiàn)問題的個別醫(yī)師，由醫(yī)務處質控部門定期組織專項培訓。

1.7績效考核與評價

1.7.1 明確懲罰措施 (1)出現(xiàn)丙級病歷。每份扣除責任人獎金800元(單否項目責任人)，記入科室綜合目標管理檔案。對各級責任醫(yī)師第一次科內通報，一年內第2次出現(xiàn)時給予以下處罰：①主管醫(yī)師為研究生/住院醫(yī)師培養(yǎng)，暫停臨床工作1個月，考核合格后方可恢復臨床工作；②主管醫(yī)師為進修醫(yī)師，通報所在單位，情節(jié)嚴重者取消進修資格；③對負有監(jiān)管責任的主治醫(yī)師和(副)主任醫(yī)師分別計入醫(yī)師個人醫(yī)療評估檔案。(2)每年度未完成病歷質控。①主治醫(yī)師未按時完成每月運行病歷檢查，第1次由醫(yī)務處負責督促，2次未完成的院內通報，3次未完成的年度醫(yī)師考核業(yè)務水平項基本技能中病歷質量管理不合格；②醫(yī)療主任未完成每月重點病歷質控工作的，第1次由醫(yī)務處負責督促，2次未完成的全院通報批評；③3個月及以上未按時完成病歷質控工作的科室，取消當年先進科室評選資格。(3)因病歷質量給醫(yī)院造成損失或影響的，病歷質控醫(yī)師2年內不得申請晉升。1.7.2 日常病歷質控納入優(yōu)秀病歷病房評比體系 自2011年以來，該院按年度進行優(yōu)秀病歷評比。年度個人優(yōu)秀病歷參加者要求日常監(jiān)控無丙級病歷出現(xiàn)；年度優(yōu)秀病歷病房評比采取綜合評分，終末病歷甲級率占40%，主治醫(yī)師運行病歷質控占20%，醫(yī)療主任病歷質控占20%，其它病歷質控占20%。1.7.3將病歷質控作為月度“醫(yī)療綜合目標評估檔案”重要評估指標 以綜合測算方式，計算病歷質控得分，作為科室評估依據(jù)?！搬t(yī)療綜合目標評估檔案”評估結果很大程度上影響著科室的醫(yī)療績效。

2　討論

該院通過全方位病歷質控體系的構建，提高了終末病歷甲級率。根據(jù)實際，確定納入質控終末病歷的住院時間為3天及以上且20天及以下的病歷，歷經23個月的病歷質控，共質控病歷9 950份，占可選質控終末病歷的12.2%，全院整體病歷甲級率由87%提升到94.7%。

2.1職責界定清晰

職責分工是體系建設的基石。以制度形式界定管理部門、科室以及科室醫(yī)療主任、不同級別醫(yī)師的職責，有利于工作開展以及出現(xiàn)問題的問責追蹤。醫(yī)院從事病歷書寫的醫(yī)師身份較多，既有新聘用醫(yī)師、研究生又有進修醫(yī)師，病歷書寫水平參差不齊。對其進行日常管理的通常為醫(yī)院教學部門[6]。這就需要從醫(yī)院層面賦予醫(yī)務處質控部門充分的權利與職責，保障病歷質控體系的構建。病歷質控培訓不可泛泛而行，需具有針對性。建立針對不同病歷書寫者的培訓制度，并提供統(tǒng)一且具有可及性的病歷書寫基本規(guī)范；主治及以上醫(yī)師培訓重在病歷質控標準更新，保證質控水平統(tǒng)一；對屢次出現(xiàn)病歷質控問題的科室與個人，需進行以問題為導向的專題培訓[7]。

2.2建立常態(tài)化、高水平的質控醫(yī)師團隊

主治醫(yī)師是運行病歷審閱、評價、監(jiān)督與完善的職責人，其能保證對病歷內涵的持續(xù)關注；醫(yī)務處質控部門定期匯總數(shù)據(jù)，進行質控結果反饋與通報，對病房主治醫(yī)師運行病歷檢查工作具有督促作用。醫(yī)院將病房主治醫(yī)師作為病歷質控“守門人”，定期對其進行病歷質控標準培訓，保證了病歷質控的高水平[8]。在終末病歷質控方面，確定質控人員為擬晉升高級職稱的醫(yī)師，這部分醫(yī)師經驗豐富，且由醫(yī)務處質控部門再次進行病歷質控標準培訓，保證了其既可針對病歷形式性要素又可針對病歷內涵性要素進行評價。 這項工作通常安排在晉升職稱前1年完成，保證了質控醫(yī)師團隊的穩(wěn)定性。目前，該院每月進行病歷質控醫(yī)師在20人～30人，通過跨科室、跨專業(yè)的病歷檢查，提升了醫(yī)師病歷管理能力。

2.3充分發(fā)揮信息平臺作用，落實評價與考核

利用電子病歷系統(tǒng)，進行邏輯檢測與實時反饋，有助于病歷質量提升[9]。全方位病歷質控體系的建設離不開醫(yī)院整體管理水平的提高。利用《醫(yī)療信息簡報》及管理部門與臨床科室醫(yī)療主任例會平臺，及時且有針對性地發(fā)布病歷質控結果，結果納入“科室醫(yī)療目標綜合評估檔案”評估體系，具有很好的推動作用。

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通信作者：

王平：北京大學第一醫(yī)院院長助理，醫(yī)務處處長，主任醫(yī)師

E-mail：pingwang40@sina.com

責任編輯：吳小紅

Establishment of Multi-Faceted Quality Control System of Medical Records/FANG Hongjun,ZHANG Miao,SUN Lu,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):36-38

Through establishing the system and the technical level of measurements, accompanying with performance assessment and training, the targets of planning the duties of departments and different levels’ physicians, and establishing normalized high level physician team of medical records quality control were achieved. Making full use of information platform and other methods, by releasing the quality control results of medical records promptly and targeted, the whole process quality control of medical records was realized, and a multi-faceted quality control system was constructed, which kept the rate of first grade medical records in a high level.

Multi-Faceted；Medical Records；Quality Control；System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.12

王平

2015-10-15

房洪軍張渺孫璐劉辰龍付京波王平*

北京大學第一醫(yī)院北京100034