薛變變　馬坦坦　王智昊　徐　龍　王英凱

(吉林大學第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林　長春　130021)

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三腔兩囊管的應(yīng)用現(xiàn)狀

薛變變馬坦坦王智昊1徐龍王英凱

(吉林大學第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林長春130021)

三腔兩囊管；食管胃靜脈曲張；上消化道出血

隨著醫(yī)學科技的飛速發(fā)展，臨床上對食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療也愈來愈多樣化，主要包括新型藥物治療、急診外科手術(shù)、食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)、胃鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、組織膠注射、球囊血管成形術(shù)〔1～5〕，其病死率明顯降低〔6，7〕。但絕大多數(shù)醫(yī)院不具備內(nèi)鏡下治療或X線下介入治療相應(yīng)條件，即便具備以上提及條件，治療失敗后有時可能仍然需要采取三腔兩囊管壓迫治療。尤其在肝硬化門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂大出血急性期，對于出血量大、不能維持有效血容量的患者，三腔兩囊管壓迫止血效果顯著，是首選的應(yīng)急措施，能為患者的進一步治療贏得時間〔8～11〕。同時出血時食管胃腔內(nèi)充滿血液使視野模糊不清致使急診內(nèi)鏡止血成功率不高；而急診外科手術(shù)又受肝功能分級及有效循環(huán)血容量的影響〔12〕，此時應(yīng)用簡單、安全、有效的三腔兩囊管壓迫止血顯得尤為重要，對大多數(shù)病人能起到很好的效果，能為患者的進一步治療贏得時間。并且有文獻報道患者帶三腔兩囊管行內(nèi)鏡下套扎、硬化治療更有效、安全〔13，14〕。三腔兩囊管壓迫止血仍發(fā)揮著重要作用，具有不可替代性，有廣泛的市場需求。

1　三腔兩囊管基本原理

三腔二囊管基本治療機制是一個胃管帶有一個食管氣囊及一個胃氣囊，充氣后利用柔軟的氣囊壓力，分別壓迫食管下段和胃底出血的曲張靜脈上，以達到止血的目的。

2　應(yīng)用現(xiàn)狀及進展

2.1插管方法患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，用石蠟油潤滑三腔兩囊管前端后插管。但在實際操作中有時存在插管困難、嘔吐、誤吸等問題，且患者較痛苦，往往影響搶救。有時患者配合程度差，反應(yīng)重，難以下咽，導致三腔兩囊管滯留在咽喉部引起氣管的堵塞，且整個插管過程都沒有可供監(jiān)視的屏幕，操作較盲目。國外有報道應(yīng)用內(nèi)鏡引導下插管，這種方法可以實時確定胃氣囊的位置，不需要導絲、X線和超聲引導〔15〕，但目前國內(nèi)罕見報道。

2.2固定方法固定方法包括懸吊法(頭腳牽拉方式)、鼻固定法、膠布固定法。

2.2.1懸吊法采用繩索通過滑輪裝置加以重力0.5 kg牽引，從而起壓迫止血作用見圖1。三腔兩囊管壓迫至出血停止24 h后，可放氣再觀察24 h，如仍無出血可以技管，期間每隔8～12 h放氣一次，放氣20～30 min后再充氣，充氣時先將胃囊插入65 cm。且牽引方向要保持和鼻孔成一直線，為避免成角，病人僅能作輕微移動，所以病人長時間采取強迫仰臥位。常見不良反應(yīng)有：①病人容易疲勞，難以忍受，部分病人有自行拔出的行為，易引起窒息。②部分病人不適應(yīng)床上排尿，但是采取導尿又易發(fā)生感染。③牽拉過程中如果不采取灌腸手段易并發(fā)肝性腦?。蝗绻扇」嗄c，又使牽引拉力發(fā)生變化，再出血概率增高。④固定方式也不規(guī)范，有的是通過床上的鋼管或靜點架上的固定鈕，成斜線牽拉易出現(xiàn)鼻黏膜糜爛，有時靜點架被人晃動或碰倒，有時牽拉物晃動，不安全因素多，壓力變化大。⑤病人改變體位時牽拉松緊變化較大，壓力難以恒定。⑥懸吊法因患者翻身、活動頭部等導致三腔二囊管出現(xiàn)回縮-牽拉過程，而經(jīng)常出現(xiàn)氣囊破裂、引發(fā)病人窒息、死亡或重新插管的痛苦〔16，17〕。⑦患者長時間平臥不動，常出現(xiàn)煩躁、焦慮、失眠、肢體麻木等并發(fā)癥。

2.2.2鼻塞固定法將青霉素瓶塞大小的瓶塞1只，挖空瓶塞中心，剪開一邊，緊嵌三腔管，用0.5 cm×9 cm膠布環(huán)繞瓶塞內(nèi)面2圈，封閉瓶塞開口，將瓶塞緩慢送至鼻孔處；再將1 cm×6 cm膠布固定在瓶塞外面環(huán)繞三腔管3圈，使瓶塞不致外滑，可準確固定在治療位置上。此方法設(shè)備簡單，對體位沒有特殊的要求，較易被患者接受。但是鼻黏膜損傷重。

2.2.3膠布固定法膠布固定法取消外加牽拉重力，采用了3根膠布分別固定于病人面部、上唇、鼻翼(6點固定)。此方法操作簡便，病人翻身靈活。但鼻腔分泌物黏聚于膠布表面，外觀不雅；面部皮膚汗?jié)n易致膠布松脫，力度不夠，止血效果欠佳。由于膠布粘牢使皮膚瘙癢，出現(xiàn)皮膚過敏癥狀，使病人感到不適；持續(xù)壓迫鼻翼部位，血流動力學改變，鼻翼缺血、疼痛、糜爛、壞死、甚至毀容〔18〕。

3　應(yīng)用局限性

三腔兩囊管的止血效果確切，但在臨床上很多醫(yī)生對下三腔兩囊管有顧慮，主要是因為臨床觀察管理比較困難，產(chǎn)品質(zhì)量不可靠，并發(fā)癥多，患者不耐受。其常見的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、上呼吸道阻塞、食管潰瘍、壞死、穿孔及心律失常、心胞填塞、左心室流出道梗阻等〔19〕。

4　改良及創(chuàng)新

本文作者王英凱現(xiàn)研究設(shè)計一種用于肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血治療的試驗儀器，改變傳統(tǒng)三腔兩囊管從頭至腳的牽拉固定方式，采用頭盔式頭部固定，設(shè)計使其壓力、拉力保持合理的恒定，并能實行熒光數(shù)字電子監(jiān)控、調(diào)控，使患者可以坐、立、臥，痛苦小，有利于治療。以往三腔兩囊管需要依靠注射器和止血鉗配合對胃氣囊，食管氣囊進行充氣，操作復雜。頭盔式數(shù)顯三腔兩囊管利用手動充氣氣囊和選擇開關(guān)完成對不同氣囊的充氣，方便快捷。

5　國外使用情況

肝硬化門靜脈高壓引起上消化道出血，病死率高，最初研究者思考能否發(fā)明一種有效的氣球填塞儀器，將其置于曲張靜脈表面，從而達到有效止血，這將意味著血液的總丟失量可能會大大減少，直接死于肝衰竭、休克的患者也隨之減少。三腔兩囊管在美國、丹麥、法國、西歐、新加坡等國家同樣也有使用，使用方法與國內(nèi)基本相同，同樣因其并發(fā)癥較多，臨床使用也在減少，但因其不可替代性，仍具重要的臨床使用價值〔20，21〕。

6　小　結(jié)

食管、胃底靜脈曲張破裂出血起病急，出血量大，預后極差。內(nèi)鏡下治療如硬化劑注射、組織膠注射、套扎術(shù)等治療，搶救成功率有明顯提高。但國內(nèi)只有少數(shù)大醫(yī)院采取內(nèi)鏡下治療或X線下介入治療，治療失敗后有的仍然采用三腔兩囊管壓迫治療。來勢兇猛的出血有時先用三腔兩囊管壓迫治療，病情穩(wěn)定后再采取內(nèi)鏡下治療、X線下介入治療或手術(shù)治療。多數(shù)醫(yī)院關(guān)鍵時刻采取三腔兩囊管治療的方式仍然較多，其應(yīng)用有重要價值及廣泛的市場需求。改變傳統(tǒng)三腔兩囊管治療的缺點，研制開發(fā)新的固定方法實現(xiàn)其拉力、壓力的電子數(shù)顯監(jiān)控，使其更好應(yīng)用臨床是大家共同的責任與愿望。

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〔2016-07-10修回〕

(編輯曲莉)

吉林省科技發(fā)展計劃項目(20080438)

王英凱(1963-)，男，碩士生導師，教授，主要從事胃腸動力研究。

薛變變(1989-)，女，碩士在讀，主要從事胃腸動力研究。

R459.7

A

1005-9202(2016)15-3857-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.115

1吉林大學第一醫(yī)院老年病科