郭張燕　陳麗華　溫偉紅　楊　琨　劉　侃　楊安鋼

(第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部免疫學(xué)教研室，西安710032)

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·教學(xué)園地·

《免疫與感染基礎(chǔ)》模塊教學(xué)的總結(jié)和思考

郭張燕陳麗華溫偉紅楊琨劉侃楊安鋼

(第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部免疫學(xué)教研室，西安710032)

作為生命科學(xué)領(lǐng)域的前沿學(xué)科和一門重要的交叉學(xué)科，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)在所有醫(yī)學(xué)類院校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程體系中占據(jù)著重要位置，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)間起著橋梁作用。近年來科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，帶動了醫(yī)學(xué)免疫學(xué)學(xué)科本身的迅猛發(fā)展，加之我國目前的醫(yī)學(xué)教育模式正在積極推進(jìn)改革，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中的支柱學(xué)科，如何使之順應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的新方向，如何使醫(yī)學(xué)生擺脫免疫學(xué)單一學(xué)科的晦澀難懂及學(xué)科本身抽象枯燥的難題，使學(xué)生在掌握醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論的基礎(chǔ)上，全面系統(tǒng)了解疾病發(fā)生發(fā)展過程中的免疫調(diào)控規(guī)律，同時(shí)提高授課內(nèi)容的豐富性及趣味性，是目前免疫學(xué)教學(xué)改革的重點(diǎn)。

本校從2011年起將原有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的17門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合，設(shè)置成了包含《免疫與感染基礎(chǔ)》在內(nèi)的6個(gè)課程模塊，目前這項(xiàng)改革已實(shí)施了五年，下面就將這五年的《免疫與感染基礎(chǔ)》模塊教學(xué)做一階段性的總結(jié)。

1　《免疫與感染基礎(chǔ)》模塊教學(xué)的組成

早在2011年，本校就提出了在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員授課中進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合方案，以優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程內(nèi)容體系，促進(jìn)人才培養(yǎng)質(zhì)量的全面提升。在此方案中，本校將《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》、《臨床免疫學(xué)》、《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》、《病原微生物學(xué)》(寄生蟲學(xué))及《病理學(xué)》五門課程進(jìn)行整合，形成了《免疫與感染基礎(chǔ)》模塊。該模塊課程總學(xué)時(shí)為201學(xué)時(shí)，其中包含《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》46學(xué)時(shí)，《臨床免疫學(xué)》25學(xué)時(shí)、《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》77學(xué)時(shí)、《病原微生物學(xué)》(寄生蟲學(xué))41學(xué)時(shí)和《病理學(xué)》12學(xué)時(shí)，授課順序以五個(gè)學(xué)科穿插講授的形式進(jìn)行。這種授課方式首先突出了整體性，以知識點(diǎn)內(nèi)在聯(lián)系和學(xué)生理解力為依據(jù)，將機(jī)體疾病感染與自身免疫防御及臨床治療以一個(gè)整體模塊的形式呈現(xiàn)在學(xué)生面前，使他們不再孤立枯燥地面對各門課程，而是將所有知識點(diǎn)融會貫通并與疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)過程有機(jī)結(jié)合；其次，能使學(xué)生盡早接觸臨床免疫性疾病內(nèi)容，并幫助學(xué)生用所學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識去解釋每一個(gè)臨床病例并理解臨床治療方法的根據(jù)和由來，這樣的教育理念在一定程度上順應(yīng)了新時(shí)代對新型醫(yī)學(xué)人才的要求。正如樊院士所說，醫(yī)生看病面對的不僅是患者患病的某個(gè)器官，而是患者這樣一個(gè)整體的人[1]，讓醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)階段就建立起整體觀念，避免從業(yè)后變成“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的醫(yī)生，這就是整合醫(yī)學(xué)或模塊化教學(xué)改革的意義所在。

2　《免疫與感染基礎(chǔ)》模塊教學(xué)具體改革措施

2.1教學(xué)內(nèi)容方面對照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，分模塊、分系統(tǒng)逐一對現(xiàn)行教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行審核，從而確保內(nèi)容銜接順暢，具體組織形式是，模塊內(nèi)各教研室有計(jì)劃有階段的組織模塊內(nèi)所有授課教員進(jìn)行集體備課和試講制度，同時(shí)請外校專家聽課，提出意見和問題，將問題修改后再次講授，直到全員討論通過。通過教員“說課”、集體備課等方式逐一對現(xiàn)行教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行審核，考察并統(tǒng)一教員對大綱的掌握，重點(diǎn)、難點(diǎn)的把握情況，對教案及課件進(jìn)行討論和修改；其次，打破模塊內(nèi)部各教研室甚至模塊間的壁壘，所有模塊教研室要求所有年輕授課教員對模塊內(nèi)其他學(xué)科進(jìn)行針對性的聽課，做到對本模塊其他課程或其他模塊相關(guān)課程的課堂講授的重點(diǎn)心中有數(shù)，并在此基礎(chǔ)上得出心得體會，模塊教研室之間通過聽課和溝通，逐漸減少內(nèi)容的重復(fù)，同時(shí)確保各課程內(nèi)容銜接順暢，知識點(diǎn)全覆蓋、無遺漏，以此達(dá)到優(yōu)化講授內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)模塊深度融合的效果。

例如：《病理學(xué)》和《醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)》課程都會講授血吸蟲和阿米巴病，但《醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)》課程講授著重于病原學(xué)的角度，重點(diǎn)講授寄生蟲的形態(tài)、生活史、致病性、診斷以及防治方法，而《病理學(xué)》課程講授只側(cè)重于寄生蟲病所引起的病理變化，在課程設(shè)置上《醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)》在前，《病理學(xué)》在后，確保內(nèi)容銜接順暢，也符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律；又如：肺孢子菌原屬于寄生蟲，后被歸為微生物，由于《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》課程并不講授該病原體，但它又是重要的機(jī)會致病病原體，因此《醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)》仍然講授該內(nèi)容，但在講授過程中要給學(xué)生強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，從而使學(xué)生更好地理解《醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)》和《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》間的區(qū)別和聯(lián)系。通過對教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整，使模塊內(nèi)課程無縫銜接，從而達(dá)到真正的課程融合，達(dá)到預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)，教員與學(xué)員間互動效果良好，顯著提升了教學(xué)效果，同時(shí)也促進(jìn)了年輕教員的成長。

2.2教學(xué)組織方面免疫學(xué)教研室作為模塊牽頭科室，充分發(fā)揮統(tǒng)籌組織作用，協(xié)調(diào)模塊各教研室按時(shí)完成各項(xiàng)教學(xué)安排及教學(xué)任務(wù)。每學(xué)期開課前，組織模塊五個(gè)教研室統(tǒng)一協(xié)商制定課表，之后各教研室根據(jù)課表及教學(xué)進(jìn)度安排和學(xué)校下達(dá)的教學(xué)任務(wù)，立即召開教學(xué)任務(wù)布置會和教學(xué)準(zhǔn)備會，認(rèn)真分析教員情況和教學(xué)對象特點(diǎn)，將教學(xué)任務(wù)進(jìn)行合理分配，成立教學(xué)組，制定教學(xué)實(shí)施計(jì)劃，并讓教員能利用假期時(shí)間提前進(jìn)行課程教學(xué)的設(shè)計(jì)和教學(xué)相關(guān)準(zhǔn)備。開課前，由模塊牽頭科室組織各教研室所有授課教員和學(xué)員召開師生見面會，了解學(xué)員基本情況，并向?qū)W員介紹課程教學(xué)特點(diǎn)、帶教教員分配、課程輔導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)用、課程學(xué)習(xí)方法等情況。課程進(jìn)行中，堅(jiān)持科室主任聽課制度，對教員課堂教學(xué)進(jìn)行考查，對教員教學(xué)方法提出建議，要求教員用多種教學(xué)方法教學(xué)，注意師生互動，活躍課堂氣氛。課程結(jié)束后，及時(shí)召開教學(xué)總結(jié)會，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)教學(xué)工作實(shí)施提供借鑒與參考。另外，各教研室通過主任負(fù)責(zé)，教學(xué)組長監(jiān)督，前課教員提醒后續(xù)教員及每周更新教學(xué)提示板等舉措，確保教學(xué)實(shí)現(xiàn)無縫連接，防止出現(xiàn)誤課、漏課等教學(xué)事故。

2.3PBL教學(xué)方面PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，充分發(fā)揮學(xué)生主動性去探究問題、解決問題的新教學(xué)方法，也是模塊教學(xué)改革中教學(xué)方法改革的重點(diǎn)。我校因臨床專業(yè)五年制學(xué)員人數(shù)較多，場地條件受限，暫未開展PBL教學(xué)，但在符合學(xué)校實(shí)際、確保教學(xué)效果的前提下，在理論課授課中融入了PBL理念，采取了提問、討論等多種教學(xué)方法；相比較而言，八年制學(xué)員人數(shù)較少、素質(zhì)較高，因此重點(diǎn)針對八年制的PBL授課模式進(jìn)行了改進(jìn)[2]。

首先，對硬件設(shè)施進(jìn)行升級，設(shè)立了PBL授課專用教室，教室基本屬于圓桌型會議室形式，方便學(xué)員跟教員及學(xué)員之間面對面討論；所有教室開通網(wǎng)絡(luò)，配備電腦，學(xué)生也可自帶電腦隨時(shí)隨地通過網(wǎng)絡(luò)查閱問題；所有教室配備2～3個(gè)白板，方便學(xué)生討論時(shí)隨時(shí)記錄下問題，同時(shí)記錄下不同的答案，便于教員在學(xué)生不同理解的基礎(chǔ)上引導(dǎo)其得出正確答案。其次，在課程安排上，每門課程中設(shè)計(jì)兩個(gè)案例，每個(gè)案例9個(gè)學(xué)時(shí)，均對教員手冊重新進(jìn)行了編寫。課程組織安排方面，PBL課程開課前多次組織授課教員進(jìn)行PBL培訓(xùn)和集體備課，充分討論P(yáng)BL授課方法及學(xué)員評價(jià)和考核辦法是否達(dá)成一致，另外，組織全體教員對微生物專業(yè)的PBL課程及生理PBL課程進(jìn)行了隨堂聽課和觀摩，加強(qiáng)了PBL教員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流。今后計(jì)劃在模塊內(nèi)成立PBL導(dǎo)師組，對PBL教學(xué)的統(tǒng)一認(rèn)識進(jìn)一步提高。

2.4考核方式方面考核方式一直是學(xué)員關(guān)注的重點(diǎn)，也是教學(xué)改革的重點(diǎn)。根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求，終結(jié)考核單一模式，加強(qiáng)了過程考核，實(shí)現(xiàn)五年制軌道考核由筆試、實(shí)驗(yàn)操作和平時(shí)成績?nèi)糠纸M成[包括理論綜合考試(80%)，實(shí)驗(yàn)考試(20%)，其中實(shí)驗(yàn)考核中包括了學(xué)員平時(shí)表現(xiàn)的評價(jià)(10%)]，以綜合評價(jià)學(xué)生對理論和實(shí)踐技能的雙向?qū)W習(xí)效果；八年制軌道考核由筆試、PBL討論成績、實(shí)驗(yàn)操作和平時(shí)成績四部分組成[理論綜合考試(80%)、實(shí)驗(yàn)考試(10%)、PBL參與(10%)]；另一方面，為了適應(yīng)各學(xué)科快速發(fā)展所帶來的知識更新，在學(xué)校的統(tǒng)一組織下，各教研室對照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱對已有的試題庫進(jìn)行及時(shí)、系統(tǒng)的更新，確保了試題的多樣化、不重復(fù)和與時(shí)俱進(jìn)。經(jīng)過近五年的摸索和實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，多樣化的考核方式既能優(yōu)化考核方案，減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)，激勵其參與PBL討論的熱情，又可以更加全面真實(shí)的反映學(xué)生學(xué)習(xí)效果，評價(jià)其理論與實(shí)踐的學(xué)習(xí)效果，值得繼續(xù)推行。

3　模塊教學(xué)改革中存在的問題及思考

整合醫(yī)學(xué)理論的提出到模塊教學(xué)的具體實(shí)施是一次全新的嘗試，體現(xiàn)了本校對醫(yī)學(xué)教育模式改革的決心和魄力。從2011年《免疫與感染基礎(chǔ)》模塊整合伊始，到現(xiàn)今已實(shí)施了近五年，這期間，改革的推進(jìn)者，包括所有的教育工作者和學(xué)員，都付出了各自的努力，但問題依然存在。

3.1頂層設(shè)計(jì)還需完善教育的對象是學(xué)生，教學(xué)改革的最終目的也是適應(yīng)時(shí)代的要求，培養(yǎng)適應(yīng)新時(shí)代發(fā)展要求的整體醫(yī)學(xué)觀念更強(qiáng)的醫(yī)學(xué)生，因此，課程整合改革過程中，要以學(xué)生為主體，一切以學(xué)生為出發(fā)點(diǎn)制定規(guī)范化的整體計(jì)劃。現(xiàn)今的課程經(jīng)過整合后，確實(shí)使得免疫與感染相關(guān)知識內(nèi)容得到了系統(tǒng)結(jié)合，但整合后的課程也使更多的知識點(diǎn)具有了關(guān)聯(lián)性，整個(gè)課程的體系框架也愈加顯得龐大復(fù)雜，這似乎對學(xué)員的學(xué)習(xí)帶來了更多挑戰(zhàn)，如何將整合課程以一個(gè)層次分明、繁而不亂的形式呈現(xiàn)在學(xué)生面前，讓他們既能保持探究問題的興趣，又能不在其面前望而卻步，將是下一步課程設(shè)計(jì)需要解決的問題。

3.2整合方案還需進(jìn)一步優(yōu)化和深化目前的課程整合改革尚處在初級階段，很多只是內(nèi)容模塊的簡單組合，且個(gè)別內(nèi)容銜接還需優(yōu)化，沒有達(dá)到真正的深度融合。例如，微生物教研室需要講授《細(xì)菌的感染與免疫》其中要講到宿主的皮膚、黏膜生理屏障，而這恰是免疫學(xué)課程中《固有免疫系統(tǒng)及其介導(dǎo)的免疫應(yīng)答》章節(jié)中的一個(gè)概念——皮膚黏膜屏障，而皮膚黏膜屏障中又包含微生物屏障，其中涉及到的一些細(xì)菌如革蘭氏陰性菌、葡萄球菌等也是微生物學(xué)講授的內(nèi)容；再如，細(xì)菌感染的理解首先要有細(xì)胞免疫和體液免疫的概念，否則學(xué)生在理解上一定會有難度，諸如以上的例子還有很多，那么，如何在課程安排上按照很多相似或相關(guān)概念的聯(lián)系，循序漸進(jìn)的引入這些概念，讓學(xué)生在理解過程中既不感覺有些概念重復(fù)，又能把不同學(xué)科間的概念聯(lián)系成一個(gè)整體，將是下一步細(xì)化論證課程整合的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

其次，關(guān)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的融合也要按部就班?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)概念相對臨床案例的介紹，一定程度上會顯得枯燥乏味，大多數(shù)學(xué)生都希望教師在講解基礎(chǔ)概念的同時(shí)多講授臨床案例，但這一需求卻不那么容易去滿足，一是因?yàn)楹芏嗾n程課時(shí)的安排及課程內(nèi)容的繁多之間客觀存在的矛盾，二是很多教師是生物學(xué)專業(yè)畢業(yè)，或者盡管是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，但長久與臨床工作脫離，對前沿臨床發(fā)展跟進(jìn)不是很緊密，這些客觀存在的問題一定程度上制約了課程整合過程中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的真正融合。但在這一問題的解決方法上，微生物教研室已做出了有意義的嘗試，他們要求所有講師在附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)活動，為期3個(gè)月，這樣就使得教師有了更多接觸臨床的機(jī)會，不知不覺更新了教師的臨床知識容量，除此之外，醫(yī)學(xué)寄生蟲教研室還邀請?zhí)贫坚t(yī)院傳染科醫(yī)生講授寄生蟲學(xué)專題講座，既不占用基礎(chǔ)理論講授課時(shí)，又能開啟學(xué)生的臨床診療思維，讓學(xué)生提前接觸臨床思維方式。這些舉措對于課程整合的深入進(jìn)行都具有重要的意義。

3.3PBL教學(xué)質(zhì)量有待提高PBL教學(xué)無論在教師授課還是學(xué)生學(xué)習(xí)方面都與舊的授課方式有較大的不同，因此存在問題也較多。很多專家在隨堂聽課中發(fā)現(xiàn)，在PBL教學(xué)中個(gè)別教員講授過多，啟發(fā)學(xué)員思路、鼓勵學(xué)員發(fā)言不夠，教學(xué)理念還有偏差；有的教員組織課堂討論質(zhì)量不高，部分學(xué)員準(zhǔn)備不充分，存在大段大段念課本內(nèi)容的現(xiàn)象，缺乏分析思考。這反映出個(gè)別教員和學(xué)員對PBL教學(xué)的理念、流程和組織還不夠熟悉，還需加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流。同時(shí)，PBL案例庫的針對性、完整性、典型性還需提高[3,4]。

3.4考核方式有待改進(jìn)目前，由于學(xué)籍管理、成績登錄等因素的制約，雖然教學(xué)是模塊化的，但是考核還是分課程獨(dú)立考試，考核形式滯后于授課形式。同時(shí)，課程考試多采取總結(jié)性考核，過程性考核所占比例較低，今后要適當(dāng)加大平時(shí)考核及實(shí)踐操作能力的考核比重，讓學(xué)生充分認(rèn)識到，課程學(xué)習(xí)的每個(gè)階段都很重要，而不是只關(guān)心最終考核的一張卷子。

醫(yī)學(xué)整合課程體系的出現(xiàn)可以追溯到哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的課程體系改革[5]，他們實(shí)行的新課程體系采用“以問題為基礎(chǔ)的混合型教學(xué)模式”，改變傳統(tǒng)授課形式，按照整合模塊形式進(jìn)行授課，在臨床前一年進(jìn)行醫(yī)學(xué)課程六大模塊的講授，其中最后一個(gè)模塊就是病理學(xué)、微生物和免疫學(xué)，六大模塊有各自的授課目標(biāo)，且根據(jù)各自模塊的特點(diǎn)采用了多種有針對性的教學(xué)方法，其總的教學(xué)目標(biāo)是將知識與技能并重，重在培養(yǎng)學(xué)生的分析推理能力、思維應(yīng)變能力和終身學(xué)習(xí)能力，更好適應(yīng)職業(yè)發(fā)展要求[6]。我們在《免疫與感染基礎(chǔ)》課程整合的這五年里，不斷摸索經(jīng)驗(yàn)，包括派遣專家、教師到已取得課程改革進(jìn)展的各大知名醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)交流，把先進(jìn)的改革經(jīng)驗(yàn)帶回來，再結(jié)合本校教學(xué)及學(xué)生特點(diǎn)進(jìn)行問題分析，找到不足之處，細(xì)化改革策略，將難點(diǎn)逐一擊破。而且近幾年來我校學(xué)員在全國職業(yè)醫(yī)師考試中，不僅《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》等模塊組成學(xué)科成績名列前茅，通過率亦逐年提升，這不僅是對我們前期整合課程實(shí)施的肯定，更堅(jiān)定了我們的信心和決心。相信在全校師生的共同努力下，我們的《免疫與感染基礎(chǔ)》模塊教學(xué)會越做越好！

[1]樊代明.整合醫(yī)學(xué)初探[J].醫(yī)學(xué)爭鳴,2012,3(2):3-12.

[2]張贊，楊琨，陳麗華，等．主動PBL方法在八年制《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用與思考[J]．中國免疫學(xué)雜志,2012,28(9)：947-948.

[3]溫偉紅，王濤，張贊，等.模塊教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法開展案例討論的實(shí)踐和思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013,21(5):971-974.

[4]柏銀蘭，柴春雨，呂欣，等.PBL教學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)免疫與感染模塊教學(xué)中的實(shí)施及效果評價(jià)[J].中國病原生物學(xué)雜志，2015,10(9)：863-865.

[5]馮逵，黃建始.美國哈佛學(xué)院·約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院課程計(jì)劃對我國八年制醫(yī)學(xué)教育課程改革的啟示[J].復(fù)旦教育論壇，2008,6(3)：86-89.

[6]竇春瀟，劉強(qiáng)，孫寶志. 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010年整合課程體系概況與啟示[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2009,29(6)：152-154.

[收稿2016-05-27]

(編輯倪鵬)

10.3969/j.issn.1000-484X.2016.09.029

郭張燕(1980年-)，醫(yī)學(xué)博士，講師，主要從事免疫學(xué)教學(xué)和科研工作，E-mail：luckygzy@163.com。

及指導(dǎo)教師：楊安鋼(1954年-)，男，教授，主要從事免疫學(xué)教學(xué)和科研工作，E-mail：agyang@fmmu.edu.cn。

R392.1

A

1000-484X(2016)09-1374-04