趙曼麗　玄　飛　魏洪玉　王向雷　王澤穎

(濰坊市中醫(yī)院腦病科，山東　濰紡　201041)

動態(tài)血壓與缺血性腦白質(zhì)病變關(guān)系的研究進(jìn)展

趙曼麗玄飛魏洪玉王向雷王澤穎

(濰坊市中醫(yī)院腦病科，山東濰紡201041)

〔關(guān)鍵詞〕缺血性腦白質(zhì)病變;高血壓;動態(tài)血壓;血壓晝夜節(jié)律

隨著人口老齡化和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不同病因腦白質(zhì)病變的檢出率越來越高。其中，缺血性腦白質(zhì)病變(WML)是最常見的白質(zhì)腦病類型之一。在60歲以上老年人，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)的WML檢出率分別高達(dá)7%～30%和8%～100%〔1〕。多項(xiàng)研究認(rèn)為WML是認(rèn)知功能下降及癡呆的早期信號之一〔2，3〕，且白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能的下降呈正比〔4〕，故及早發(fā)現(xiàn)WML，明確病因，分清WML的危險(xiǎn)因素是研究優(yōu)先解決的問題。WML是一個慢性病變過程，受多因素影響，目前公認(rèn)的主要因素有高齡與高血壓〔5〕，其中高血壓是腦白質(zhì)病變的一個主要危險(xiǎn)因素〔6〕。本文就WML與高血壓及血壓動態(tài)變化和晝夜節(jié)律的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1WML與高血壓的關(guān)系

隨著腦白質(zhì)損害臨床和病理相關(guān)證據(jù)的大量涌現(xiàn)，普遍認(rèn)為腦白質(zhì)損害是小血管病變所致。腦白質(zhì)區(qū)的血管解剖因素是造成該區(qū)易損的主要原因，腦室周圍深部白質(zhì)主要由穿支動脈供血，導(dǎo)致腦室壁周圍3～10 mm范圍成為白質(zhì)區(qū)域的“遠(yuǎn)端供血區(qū)”，即動脈供血的分水嶺區(qū)，長期慢性高血壓引起顱內(nèi)小動脈和深穿支動脈管壁增厚，玻璃樣變性而致管腔狹窄，因此在腦缺血或發(fā)生低灌注時該區(qū)極易發(fā)生缺血改變〔7〕。另一種潛在的機(jī)制是長期高血壓可造成小動脈硬化，導(dǎo)致腦血管通透性較高，血管屏障完整性破壞及血管對血壓波動耐受力下降，腦血管調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致腦白質(zhì)區(qū)水腫，滲出增加，膠質(zhì)細(xì)胞增生及炎癥性改變等，在MRI上表現(xiàn)為腦室周圍高信號灶〔8〕。Ikram 等〔9〕認(rèn)為腦內(nèi)小動脈易于受到輕度升高的血壓影響，由于腦白質(zhì)血供的解剖學(xué)特點(diǎn)，高血壓會導(dǎo)致腦白質(zhì)病變。

大量研究〔10～12〕證實(shí)腦白質(zhì)病變與許多腦血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)，但與高血壓的關(guān)系是主要的，同時研究也證實(shí)血壓控制好的高血壓患者發(fā)展為腦白質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)降低〔13〕。Verhaaren等〔14〕對665例無癡呆人群進(jìn)行長期研究，經(jīng)線性回歸分析結(jié)果顯示收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均與WML病變進(jìn)展明顯相關(guān)，在調(diào)整基線水平的腦白質(zhì)病變體積后，只有SBP與腦白質(zhì)病變進(jìn)展成獨(dú)立相關(guān)性，結(jié)果還顯示抗高血壓治療雖未控制到理想的血壓，但比未抗高血壓治療的腦白質(zhì)病變進(jìn)展程度小。Godin等〔15〕對1 319例年齡≥65歲老年人群經(jīng)過4年的觀察，結(jié)果同樣顯示抗高血壓治療可以減輕WML進(jìn)展，研究結(jié)果還顯示SBP與DBP越高，腦白質(zhì)病變進(jìn)展越明顯，DBP是腦白質(zhì)病變進(jìn)展的預(yù)測因子，在開始研究時DBP水平越高，腦白質(zhì)病變進(jìn)展越明顯。de Leeuw等〔16〕研究確認(rèn)WML及病變程度不僅與SBP相關(guān)，與DBP升高也相關(guān)。但部分研究〔17,18〕認(rèn)為腦白質(zhì)病變與SBP升高相關(guān),有腦白質(zhì)病變患者組與無腦白質(zhì)病變的患者組DBP無明顯差異，腦白質(zhì)病變程度主要與SBP水平及SBP負(fù)荷呈正相關(guān)，與DBP關(guān)系不大。

2WML與動態(tài)血壓的關(guān)系

流行病學(xué)已經(jīng)證實(shí)高血壓與腦血管病的發(fā)病率和致死率有密切關(guān)系，然而正常情況下血壓在24 h內(nèi)并非恒定不變，而是在適當(dāng)范圍內(nèi)存在自發(fā)性波動，以保持器官足夠的血流量。血壓波動常常與血壓升高伴存,血壓驟升或驟降既可導(dǎo)致血壓升高又可作為高血壓的后果,容易損傷腦血管的自調(diào)功能。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，對血壓波動的研究逐步深入，可有效反映血壓波動和活動狀態(tài)下的情況，Mancia等〔19〕已經(jīng)報(bào)道24 h動態(tài)血壓(白天、夜間、24 h平均血壓水平)對靶器官損害比偶測血壓更嚴(yán)重。

Goldstein等〔20〕研究144例既往無高血壓病史的老年患者(55～79歲)，發(fā)現(xiàn)由MRI所監(jiān)測的腦白質(zhì)疏松程度越重，SBP(24 h,日間,夜間)水平越高,且日間SBP的波動范圍越大。Tohgi等〔21〕研究Binswanger患者的平均SBP水平和SBP的變化量均高于正常對照組，提示SBP的波動可導(dǎo)致穿支動脈遠(yuǎn)端的腦白質(zhì)發(fā)生缺血改變。Puisieux等〔18〕回顧性分析79例老年患者血壓動態(tài)變化與顱腦CT所監(jiān)測的WML之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)SBP的波動可能是導(dǎo)致老年發(fā)生WML獨(dú)立危險(xiǎn)因素，WML程度不僅與SBP水平相關(guān)，與SBP波動和SBP最大變化量也呈正相關(guān)，而且SBP水平與SBP的波動又相互關(guān)聯(lián)。Godin等〔15〕研究證實(shí)WML的存在與平均SBP和SBP波動相關(guān)聯(lián)。Gómez-Angelats 等〔22〕研究中年高血壓患者血壓波動與WML的相關(guān)性，結(jié)果顯示雖然不獨(dú)立于血壓的升高，但是長期的SBP變化與WML相關(guān)。Sander等〔23〕對227例55歲以上的健康人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示有WML的患者與無WML的患者相比，腦白質(zhì)病變組患者年齡偏大，多有高血壓病史，白天平均SBP水平升高，SBP的變化大。Avet等〔24〕研究830例健康的老年人群，線性回歸分析顯示腦白質(zhì)病變分值與24 h SBP、DBP，白天的SBP、DBP及夜間SBP相關(guān)，與診室SBP、DBP及夜間DBP無明顯相關(guān)性，且發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致腦白質(zhì)病變的臨界血壓是24 h平均SBP>123 mmHg。相反，Shimada等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)血壓變化與WML無關(guān)，可能與研究選擇的患者例數(shù)較少，且偏于中年有關(guān)。

以上研究結(jié)果表明，無論是通過CT還是MRI進(jìn)行研究，有無高血壓病史，SBP的波動與WML病變及程度相關(guān)，但是這種相關(guān)多數(shù)是建立在SBP升高的基礎(chǔ)上，多認(rèn)為SBP越高，SBP波動則越大，那么就很難確定是否SBP波動直接導(dǎo)致WML病變;對于中年人群血壓波動與WML相關(guān)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。在DBP的動態(tài)變化與WML的相關(guān)性研究方面，多數(shù)研究〔23，26〕認(rèn)為DBP的變化與WML無明顯相關(guān)性。

3WML與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系

生理狀態(tài)下人體血壓存在著晝夜節(jié)律性改變，多呈雙峰-谷的杓型節(jié)律，這種正常的血壓晝夜節(jié)律對適應(yīng)機(jī)體活動，保護(hù)心腦血管活動和功能是有益的，夜間睡眠血壓是休息狀態(tài)下靶器官灌注需要最低時的血壓，血壓值較白天下降10%～20%稱為杓型血壓，如夜間血壓較白天血壓下降幅度<10%稱為非杓型血壓，如下降幅度>20%稱為超杓型血壓，如夜間血壓較白天血壓升高稱為反杓型血壓。

Palatini等〔27〕認(rèn)為24 h血壓晝夜節(jié)律變化和高血壓引起的心腦血管等靶器官損壞有密切關(guān)系，故目前研究除探討腦白質(zhì)病變與各血壓動態(tài)參數(shù)的關(guān)系，與血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性研究也逐漸增多，黃勇華等〔28〕研究87例急性腔隙性腦梗死患者的資料結(jié)果顯示腦白質(zhì)疏松患者晝夜節(jié)律消失可在腦白質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。Sander等〔23〕研究結(jié)果顯示血壓晝夜節(jié)律變化與腦白質(zhì)病變程度獨(dú)立相關(guān)，結(jié)果還提示高血壓患者及非高血壓患者夜間SBP升高的比降低的發(fā)生WML的概率升高，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)夜間血壓升高是WML病變的重要因素，特別是SBP晝夜節(jié)律改變類型與WML相關(guān)，與DBP晝夜節(jié)律變化無明顯相關(guān)性。Shimada等〔25〕通過24 h動態(tài)血壓檢測研究發(fā)現(xiàn)WML的程度與非杓型SBP相關(guān);任箐等〔29〕對143例老年高血壓合并腦白質(zhì)疏松的患者的研究顯示，動態(tài)血壓晝夜節(jié)律的改變對WML嚴(yán)重程度有一定影響，其中超杓型最明顯，反杓型及非杓型次之，原因可能與低灌注有關(guān);也有研究〔30〕發(fā)現(xiàn)老年中非杓型與超杓型血壓節(jié)律者無癥狀腦血管病發(fā)病率高。相反Gómez-Angelats 等〔22〕在研究43例中年高血壓的患者中發(fā)現(xiàn)合并WML的與無WML的患者之間在血壓夜間節(jié)律變化方面無明顯區(qū)別，兩組患者在非杓型與超杓型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因考慮與研究為少量樣本的中年患者，這些中年患者的靶器官損傷比較輕有關(guān)。血壓晝夜節(jié)律變化還會出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象，往往是夜間血壓下降，而清晨覺醒起床后血壓急驟上升，晨峰血壓往往是由交感神經(jīng)調(diào)節(jié)導(dǎo)致，研究〔31，32〕已經(jīng)證實(shí)夜間晝夜節(jié)律變化及晨峰現(xiàn)象與心血管病相關(guān)。Kario等〔33〕研究結(jié)果顯示血壓的晨峰現(xiàn)象與無癥狀性腔隙性梗死的發(fā)生密切相關(guān)，晨峰現(xiàn)象可影響血小板聚集等從而導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生，晨峰血壓及夜間血壓可能是腦血管病變潛在的危險(xiǎn)因素〔34〕。Nagai等〔35〕研究顯示W(wǎng)ML與血栓前狀態(tài)相關(guān)，那么晨峰血壓是否因影響血栓前狀態(tài)導(dǎo)致WML，尚缺乏研究。雖然研究證實(shí)了血壓晝夜節(jié)律變化與腦白質(zhì)病變一定的相關(guān)性，但是目前與腦白質(zhì)病變相關(guān)的血壓晝夜變化類型尚無統(tǒng)一定論，可能是由于各研究所選擇的病例數(shù)多少、評定方法、所選病例的年齡、高血壓患病率、服用降壓藥情況等不同有關(guān)，而且目前缺乏血壓晝夜節(jié)律與腦白質(zhì)病變程度及發(fā)生機(jī)制的探討。綜上，目前對于血壓與腦白質(zhì)相關(guān)性的研究多集中在腦白質(zhì)病變與高血壓病史及水平相關(guān)性的研究上，多數(shù)研究認(rèn)為SBP與WML的發(fā)生及嚴(yán)重程度及進(jìn)展程度相關(guān)，與DBP的關(guān)系結(jié)果尚不一致，研究也逐漸證實(shí)了血壓波動與WML的相關(guān)性，有利于更詳盡明確導(dǎo)致WML病變的高血壓指標(biāo)，便于針對性的早期控制WML的進(jìn)展。但是目前關(guān)于高血壓與WML的研究仍存在許多問題，包括:①目前關(guān)于腦白質(zhì)病變與血壓波動、變異及血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性研究相對較少，且結(jié)果不統(tǒng)一甚至矛盾;②關(guān)于血壓波動與WML相關(guān)性的研究中，SBP波動往往與血壓水平升高呈正相關(guān)且伴隨，SBP水平與SBP波動均與WML的發(fā)生及進(jìn)展相關(guān)，很難確定單純血壓波動與WML獨(dú)立相關(guān)性;③目前國內(nèi)外診斷血壓波動異常的標(biāo)準(zhǔn)及血壓波動參數(shù)尚未達(dá)成共識，且動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)本身存在不足，血壓檢測時往往會改變活動量及日常生活及袖帶充氣等會影響睡眠而使測量結(jié)果有所偏差，影響到研究的準(zhǔn)確性;④研究的人群、既往史、服藥情況及年齡不同，得到的結(jié)果不同。需要進(jìn)一步探討導(dǎo)致結(jié)果不同的原因，以期通過規(guī)范化研究以了解血壓波動及晝夜節(jié)律變化對WML的影響，制定合理的降壓方案，提高高血壓治療效果，以減少高血壓腦損害，預(yù)防腦白質(zhì)病變的發(fā)生及進(jìn)展。

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〔2015-03-11修回〕

(編輯王一涵)

通訊作者：王澤穎(1963-)，男，主任中醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

〔中圖分類號〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2557-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.116

第一作者：趙曼麗(1974-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。