何學(xué)學(xué)　屈　昊　孫　昱　季尚瑋

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林　長(zhǎng)春　130033)

肝臟活檢的研究進(jìn)展

何學(xué)學(xué)屈昊1孫昱2季尚瑋2

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130033)

〔關(guān)鍵詞〕經(jīng)皮肝穿刺活檢；經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢；經(jīng)腹腔鏡下肝穿刺活檢

肝臟活檢已成為臨床肝臟病學(xué)領(lǐng)域最常用的檢查技術(shù)，是臨床急、慢性肝病患者鑒別診斷及選擇治療方案的重要工具。肝臟活檢不僅有助于各種肝病的診斷與鑒別診斷，還可用于肝臟疾病臨床療效的評(píng)價(jià)?！禛uideline on the use of liver biopsy in clinical practice》指南首次全面闡述了肝臟活檢的方法、適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著臨床診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，肝臟活檢的研究亦取得了驚人的進(jìn)展。

1肝臟活檢的方法

目前臨床最常用的肝臟活檢方法包括經(jīng)皮肝穿刺活檢(PLB)、經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢(TJLB)和腹腔鏡下肝臟活檢3種。臨床通常使用的穿刺活檢針可分為外徑≥1.0 mm(14～19 G)的粗針和外徑<1.0 mm(≥20 G)的細(xì)針。其中，抽吸針和切割針是最常用的兩種穿刺針。

1.1PLBPLB是目前最普遍、最快速的肝活檢技術(shù)，已成為常規(guī)檢查方法。操作是在利多卡因局麻下進(jìn)行，要求患者在呼氣末短暫屏住呼吸，之后迅速進(jìn)針。肝穿后需要對(duì)患者觀(guān)察一段時(shí)間，因?yàn)椴l(fā)癥最易出現(xiàn)在穿刺后的最初幾小時(shí)內(nèi)〔1〕。

在肝臟穿刺前行超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤(良性或惡性)、囊腫、腹水、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或肝臟解剖學(xué)變異等〔2〕。超聲引導(dǎo)能夠幫助操作者避免刺入鄰近的重要器官〔3〕。一項(xiàng)對(duì)165例患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，有21例患者(12.7%)由于應(yīng)用了超聲檢查而改變了預(yù)先穿刺位點(diǎn)。對(duì)于肥胖的肝硬化患者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，超聲的應(yīng)用顯得更為重要。

PLB主要有抽吸技術(shù)(Menghini)和切割技術(shù)(Tru-cut)兩種。與Menghini相比，由于在穿刺針上有一個(gè)大約20～25 mm的凹槽，因此Tru-cut能夠得到更大、更少碎片的標(biāo)本。有研究認(rèn)為由于切割針在肝內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，誘導(dǎo)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性也增加〔2〕。

從診斷水平講，長(zhǎng)度≥15 mm的PLB標(biāo)本對(duì)于慢性肝臟疾病的準(zhǔn)確診斷是必要的，原則上應(yīng)分析6～8個(gè)完整匯管區(qū)(CPT)以助于提高診斷的準(zhǔn)確性〔4〕。由于受取材標(biāo)本大小以及CPT數(shù)量的限制，有限的標(biāo)本很難確切地反映整個(gè)肝臟的病理?yè)p傷情況。而且，隨著對(duì)慢性病毒性肝炎纖維化程度等評(píng)價(jià)指標(biāo)需求增加以及對(duì)炎癥分期和纖維化分級(jí)精確性的提高，對(duì)肝臟組織標(biāo)本的需求亦越來(lái)越多。但是為了達(dá)到金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上就要進(jìn)行多次穿刺取材，這樣就增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。

雖然PLB是一項(xiàng)較安全的操作，但還是約有6%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，甚至約有0.04%～0.11%的患者會(huì)危及生命〔5〕。最常見(jiàn)的并發(fā)癥有疼痛、出血(腹腔出血、肝內(nèi)或被膜下血腫和膽道出血)、感染、氣胸和誤穿其他腹膜內(nèi)器官。并發(fā)癥的發(fā)生率取決于穿刺技術(shù)和病人兩方面因素。技術(shù)因素主要包括：(1)操作人員的經(jīng)驗(yàn)(如每年穿刺活檢超過(guò)100例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并發(fā)癥發(fā)生明顯減少)；(2)肝臟活檢是否在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行；(3)穿刺針的類(lèi)型(細(xì)針穿刺的并發(fā)癥較少)；(4)進(jìn)針的次數(shù)〔1〕。而病人因素主要包括：(1)肝病的性質(zhì)(如肝硬化和腫瘤的存在可增加并發(fā)癥的發(fā)生)；(2)凝血功能障礙超過(guò)安全上限，即PLT<60 000/mm3和INR>1.6〔1〕。此外，慢性腎衰竭患者(血清肌酐>1.5 mg/dl)也是高危人群，通常在肝穿前15～30 min需要注射垂體加壓素〔1〕。對(duì)于凝血功能障礙的患者可采用充填式PLB(Plugged PLB)，即通過(guò)鞘內(nèi)注射形成穿刺道的栓塞。Plugged PLB 比TJLB更簡(jiǎn)便、快捷〔1〕。

1.2TJLBTJLB的主要優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需經(jīng)肝纖維囊進(jìn)行穿刺，因此很少發(fā)生出血現(xiàn)象〔6〕。此外，TJLB還可與肝靜脈造影、肝靜脈壓力梯度測(cè)量(HVPG)等同時(shí)進(jìn)行，更有助于對(duì)肝病進(jìn)行整體評(píng)價(jià)〔7〕。HVPG 相對(duì)于組織學(xué)能更好地對(duì)抗病毒治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此對(duì)抗病毒治療患者TJLB可作為首選〔8〕。

TJLB的操作時(shí)間平均約為40.6 min(15.5～48 min)〔6〕。TJLB經(jīng)平均2.5次穿刺獲得的肝臟標(biāo)本的平均長(zhǎng)度和CPT數(shù)量分別為(12.8±4.5)mm和(6.8±2.3)〔9〕；TJLB經(jīng)3次穿刺能獲得與PLB同樣的肝臟標(biāo)本而未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥〔10〕；TJLB經(jīng)4次穿刺比3次穿刺獲得的標(biāo)本的標(biāo)本長(zhǎng)度更長(zhǎng)、CPT數(shù)量更多，而并發(fā)癥并無(wú)增加〔11〕。因此，用于肝炎的病理組織學(xué)分期和分級(jí)的肝臟標(biāo)本至少需要TJLB穿刺4次。與Menghini技術(shù)相比，Tru-cut技術(shù)則能提供更好的用于病理組織學(xué)診斷的標(biāo)本〔9〕。

與PLB相比，TJLB能夠提供更加適合的用于分期和分級(jí)的最佳質(zhì)量的標(biāo)本；同時(shí)，TJLB還允許多次穿刺以獲得足夠的標(biāo)本，而并發(fā)癥并不會(huì)增加〔12〕。因此，TJLB是一種可以選擇且安全性較強(qiáng)的用于評(píng)價(jià)肝臟病理組織學(xué)的適宜方法。 TJLB的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是可同時(shí)進(jìn)行測(cè)量肝靜脈壓力梯度測(cè)定，不僅有助于提示預(yù)后，還能間接作為評(píng)價(jià)纖維化的指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)肝硬化患者病情具有重要意義〔13〕。

TJLB的總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。其中，輕微并發(fā)癥約為6.5%，包括腹痛、室上性心律失常、頸部并發(fā)癥等，超聲引導(dǎo)可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為0.6%，包括肝臟血腫、腹腔內(nèi)出血等，其中腹腔內(nèi)出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥(0.2%)，常由肝纖維囊穿孔引起，尤其易發(fā)生在肝臟相對(duì)較小的患者〔6〕。TJLB的死亡率約為0.09%，主要由腹腔內(nèi)出血(0.2%)和室性心律失常(0.02%)引起〔6〕。但腹腔內(nèi)出血在操作過(guò)程中即可被發(fā)現(xiàn)，并可通過(guò)于出血部位注射明膠或者套扎進(jìn)行治療〔9〕。兒童并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人〔13〕。

1.3經(jīng)腹腔鏡肝穿刺活檢經(jīng)腹腔鏡診斷性肝穿刺活檢是一項(xiàng)安全、有效的診斷技術(shù)，患者需在局麻、鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，與其他方法相比，此法可直接觀(guān)察到肝臟表面形態(tài)，獲得更多的肝組織(楔形活檢)〔7〕。然而，楔形活檢對(duì)于彌漫性肝臟疾病的患者而言，可能會(huì)高估纖維化的程度(分期)，因?yàn)樾ㄐ位顧z獲得的組織過(guò)大，改變了對(duì)包膜下組織的觀(guān)察〔14〕。因此，為了更準(zhǔn)確地進(jìn)行分期，在經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行肝臟活檢時(shí)應(yīng)取更深層的組織標(biāo)本。對(duì)于伴有凝血功能障礙和局部肝臟損害者，建議經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行肝臟活檢；另外，經(jīng)腹腔鏡肝臟活檢也可用于腫瘤的分期和對(duì)腹膜疾病的診斷〔2〕。開(kāi)腹檢查和腹腔鏡檢查具有同樣的優(yōu)點(diǎn)，但是開(kāi)腹手術(shù)的侵入性更大，且并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，只有當(dāng)在常規(guī)手術(shù)過(guò)程中意外發(fā)現(xiàn)肝臟有局部或彌漫性損害時(shí)才在外科開(kāi)腹直視下進(jìn)行活檢〔15〕。

1.4其他近來(lái)有研究者通過(guò)臨床研究提出經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢和內(nèi)鏡下肝穿刺活檢也可用于肝轉(zhuǎn)移癌和巨塊性占位的診斷及分期，其選擇性強(qiáng)，且較安全；而且有助于預(yù)先經(jīng)其他檢查尚未發(fā)現(xiàn)的肝臟惡性腫瘤的診斷〔16〕。

2展望

肝臟活檢雖然是多種肝臟疾病診斷及療效評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是肝臟活檢存在一定的局限性，因?yàn)楦闻K活檢標(biāo)本約相當(dāng)于整個(gè)肝臟組織的1/50 000〔17〕，同時(shí)肝穿刺活檢是侵入性操作，需留院觀(guān)察數(shù)小時(shí)，雖然與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥和死亡率并不高，但畢竟存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，不適合反復(fù)應(yīng)用評(píng)價(jià)肝病的進(jìn)展情況。另外，為了獲得最佳的標(biāo)本(長(zhǎng)度20～25 mm，CPT數(shù)量11個(gè))，有時(shí)需要反復(fù)進(jìn)行，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔18〕，而且肝臟活檢標(biāo)本的取材、病理組織學(xué)圖像以及觀(guān)察者間的差異均可影響肝臟活檢病理結(jié)果的分析。

由于上述諸多因素，Bedossa等〔19〕提出“Liver biopsy：The best，not the gold standard”(肝活檢：最好的標(biāo)準(zhǔn)，但不是金標(biāo)準(zhǔn))。研究者們正在尋求無(wú)創(chuàng)技術(shù)診斷肝纖維化，已有多項(xiàng)研究對(duì)非侵入性標(biāo)志物(NIM)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。目前主要有兩種類(lèi)型的非侵入性檢查〔20〕。第一類(lèi)是血清學(xué)標(biāo)志物檢查，包括直接和間接兩種方法。間接NIM分析比較簡(jiǎn)單，如纖維化指數(shù)(AST、血小板計(jì)數(shù)、γ-球蛋白等)以及APRI指數(shù)(AST/血小板計(jì)數(shù))等；還有比較復(fù)雜、費(fèi)用較高的纖維化評(píng)分(如α2-巨球蛋白、結(jié)合珠蛋白、γ-球蛋白、載脂蛋白、膽紅素等)以及PGAA指數(shù)(如α2-巨球蛋白、γ-GT、載脂蛋白A1、凝血酶原時(shí)間等)。直接NIM則費(fèi)用更高，是對(duì)血清中的細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)行測(cè)量。第二類(lèi)非侵入性檢查與影像學(xué)技術(shù)有關(guān)，目前最熱門(mén)的屬超聲瞬時(shí)彈性?huà)呙?UTE)，其測(cè)量的體積約占肝臟體積的1/500，是肝活檢的100倍，大大減少了取材誤差。近年來(lái)評(píng)價(jià)肝臟纖維化程度的非侵入性檢查方法包括血清標(biāo)志物和瞬時(shí)肝臟彈性測(cè)定〔21〕，與肝臟活檢具有重要的互補(bǔ)作用，但不能相互替代。

此外，還可通過(guò)應(yīng)用激光掃描共聚焦顯微鏡進(jìn)行熒光定量圖像分析以了解肝病患者肝組織纖維化程度。首先把經(jīng)肝穿刺活檢得到的肝組織進(jìn)行免疫熒光組織化學(xué)染色，肝組織I、Ⅲ型膠原分別與熒光素標(biāo)記抗體結(jié)合。不同的熒光素被共聚焦顯微鏡中激光管激發(fā)后，應(yīng)用計(jì)算機(jī)分析熒光強(qiáng)度和熒光面積的變化，便能準(zhǔn)確地量化肝組織纖維化的程度。

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〔2016-03-15修回〕

(編輯曲莉)

通訊作者：季尚瑋(1973-)，女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事慢性肝病的診斷及介入治療研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R57

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2555-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.115

1吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部七年制2011級(jí)

2吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院介入科

第一作者：何學(xué)學(xué)(1989-)，女，碩士，主要從事消化內(nèi)科疾病研究。