曹　武　葉招明

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江　杭州　310009)

老年髖部骨折早期手術(shù)干預(yù)對認知功能的影響

曹武1葉招明

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江杭州310009)

〔關(guān)鍵詞〕術(shù)后認知功能障礙；髖部骨折

由于非手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量及生命，故非手術(shù)治療已經(jīng)放棄〔1〕，但是隨之而來的術(shù)后認知功能障礙(POCD)的比例也逐漸增加。術(shù)后POCD原因目前不明，但認為手術(shù)刺激是一個因素〔2〕，本文旨在探討老年髖部骨折的早期手術(shù)干預(yù)對POCD的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料2006年2月至2013年10月我科老年髖部骨折患者152例，其中早期手術(shù)組(受傷后24 h內(nèi))49例，年齡65～92(平均73)歲，行股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)32例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例。延期手術(shù)組103例，年齡60～102(平均76)歲。行股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定76例，全款置換10例，半髖置換17例。所有患者病史中無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，無長期服用鎮(zhèn)靜劑類藥物。早期手術(shù)組年齡略小于延期組，但統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異。入院時均無POCD。

1.2 方法患者入院后均常規(guī)術(shù)前檢查，早期手術(shù)組在24 h內(nèi)完成，并行手術(shù)治療；延期手術(shù)組3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，兩組麻醉方式無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后統(tǒng)計兩組發(fā)生POCD的人數(shù)及POCD持續(xù)天數(shù)。

1.3評定標準手術(shù)前后，用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)進行測試，低于入院時2分或更多者視為POCD〔3〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0軟件進行χ2及t檢驗。

1.5結(jié)果延期手術(shù)組術(shù)前已經(jīng)有10例發(fā)生POCD，早期手術(shù)組術(shù)前無POCD，延期手術(shù)組POCD發(fā)生率〔32例(31.1%)〕較早期手術(shù)組 〔(10例(20.4%)〕高，但無明顯差異(χ2=1.391,P=0.238)。早期手術(shù)組和延期手術(shù)組術(shù)后持續(xù)時間〔(5.2±1.5)vs(7.4±3.0)d〕差異顯著(t=-2.244,P=0.03)。

2討論

在能夠耐受手術(shù)的前提下，早期手術(shù)是高齡髖部骨折的最佳治療方案〔4〕。一般髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，易發(fā)生POCD。由于目前將POCD歸于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，故麻醉科醫(yī)生對其重視程度遠超出了骨科臨床醫(yī)生，麻醉科醫(yī)生分別從麻醉的方式、術(shù)中的用藥、術(shù)中血壓的控制及術(shù)后鎮(zhèn)痛等多方面進行了研究〔5～10〕。手術(shù)及麻醉后血液里的糖皮質(zhì)激素升高與POCD呈正相關(guān)〔11〕。但骨科醫(yī)生具體的手術(shù)方案對老年P(guān)OCD的影響結(jié)果至今尚未見報道。隨著年齡增長，POCD發(fā)生率會增加〔9〕。本組病例中有2例延期5 d手術(shù)患者術(shù)前已經(jīng)表現(xiàn)出POCD癥狀，但是術(shù)后第一天卻表現(xiàn)如常，一直到手術(shù)切口愈合出院也沒有再發(fā)POCD。因此，這種現(xiàn)象很難用手術(shù)麻醉刺激及生物學(xué)原理解釋，考慮更多的應(yīng)該是患者對受傷后的制動、起居不便、預(yù)后的擔憂及擔心長期臥床、治療費用太高等心理因素，即應(yīng)該從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式綜合考慮，在這種已經(jīng)有過嚴重創(chuàng)傷的老人，不能以“老小孩、老年癡呆”等戲謔的說法向患者家屬解釋。目前并沒有明確證據(jù)證明早期手術(shù)可以加重創(chuàng)傷或?qū)Σ∪耸且粋€雙重打擊。有時盡早手術(shù)干預(yù)緩解其后顧之憂可能會減少POCD的發(fā)生，將對患方的危害降低到最低。研究顯示 POCD患者在術(shù)后 6個月內(nèi)病死率較無障礙者增加約3倍〔12〕。而目前更多的學(xué)者開始傾向于研究手術(shù)因素的直接影響〔13〕。而最近經(jīng)過大量臨床數(shù)據(jù)研究及Meta分析，髖部骨折24 h內(nèi)手術(shù)可以大大降低患者近遠期的死亡率和致殘率〔14〕。這個結(jié)果與術(shù)后爭取低POCD可導(dǎo)致較低的死亡率的考慮一致。但目前尚未有髖部骨折早期手術(shù)干預(yù)對術(shù)后POCD影響的報道。本組雖然未涉及遠期的隨訪結(jié)果，但發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)患者的POCD較延期手術(shù)者癥狀輕、持續(xù)時間短。可以認為老年髖部骨折入院后快速完成必要檢查排除手術(shù)禁忌證，盡早手術(shù)應(yīng)該屬于一種創(chuàng)傷控制策略。

3參考文獻

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〔2015-03-16修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：葉招明(1967-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事骨腫瘤、創(chuàng)傷骨科研究。

〔中圖分類號〕R2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2515-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.098

1嘉善縣第一人民醫(yī)院骨科

第一作者：曹武(1976-)，男，副主任醫(yī)師，在職碩士，主要從事創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、骨科運動醫(yī)學(xué)研究。