張亞玲　李　雙

重慶市公安局沙坪壩區(qū)分局，重慶　400030

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冠心病猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

張亞玲李雙

重慶市公安局沙坪壩區(qū)分局，重慶400030

近年來，冠心病猝死的案例發(fā)生率逐年上升，猝死者冠狀動脈和心肌病變的程度各異。在其他各種原因致死的尸檢案例中，不同程度的冠狀動脈粥樣硬化病變較常見，給法醫(yī)鑒定死因帶來了困擾。因此，法醫(yī)人員對冠心病猝死的鑒定應(yīng)十分慎重。作者在多年實踐工作基礎(chǔ)上對冠心病猝死病例的尸檢、鑒定要點進(jìn)行了總結(jié)，特撰文論述。

冠心??；猝死；尸檢；鑒定

一、冠心病猝死的概念

冠心病是冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)的簡稱，是指狹窄性冠狀動脈疾病引起的心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病(ischemic heart disease)。冠心病猝死，又稱冠狀動脈性猝死(sudden coronary death)，是指由冠狀動脈疾病引起的出乎意料的突然死亡。冠心病猝死是心臟性猝死(sudden cardiac death)中最常見的一種。成年男女均可發(fā)生，但男性明顯多于女性。近年來冠心病猝死的發(fā)生有年輕化的趨勢。

二、冠心病猝死的誘因

一般冠心病猝死者發(fā)病時有明顯誘因，常見的誘因有：勞累過度、體力活動增加、情緒激動、爭吵、斗毆、精神緊張、驚嚇、外傷、飲酒、感冒受涼等。其中爭吵、打架受傷過程中發(fā)生的猝死，常使人懷疑為外傷死亡而引起法律糾紛。如某男，44歲，一日上午9時20分與人爭吵過程中頭左顳部被打一拳，當(dāng)時臉色變白，冒冷汗，即刻送醫(yī)院治療。中午10時20分在門診室突發(fā)心慌、情緒不穩(wěn)、肢體抽搐，隨即死亡。家屬懷疑被拳擊而死。尸檢見冠狀動脈左前降支粥樣斑塊病變，并發(fā)斑塊內(nèi)出血，除左顳部有皮下及肌間輕度出血外，未見明顯損傷，鑒定為冠心病猝死，拳擊頭部為誘因。

三、冠心病猝死病例尸檢注意事項

冠心病猝死病例尸檢時應(yīng)遵循全面系統(tǒng)解剖的原則，檢查各個器官組織的病變，重點注意心臟及冠狀動脈的檢查、并做好記錄。

(一)取出心臟

將心包切開后用左手倒提起心臟，剪斷主動脈、肺靜脈、肺動脈及上、下腔靜脈，要留足血管斷端的長度，取出心臟。

(二)心臟外表的觀察與測量

注意觀察心臟有無損傷、出血、梗死、室壁瘤及注射針眼，并稱重，觸摸質(zhì)地。心臟擴(kuò)張時，心尖變鈍；心肌變性、壞死時質(zhì)地變軟。

(三)剪開心臟

通常順著血流方向分四步剖開心臟。第一步，用剪刀在上下腔靜脈口間經(jīng)過右心房后外側(cè)緣直線剪開；然后用手指探查三尖瓣口有無狹窄、栓塞。接著用長尖刀自右心房經(jīng)右房室口伸至右心室尖端，沿右心緣將右心室切開。第二步，用剪刀從右心室尖端，沿著前室間溝右側(cè)1cm處將右心室前壁剪開，直入肺動脈。第三步，剪開兩對肺靜脈口，檢查左心房及二尖瓣有無狹窄病變，再用長尖刀從左心房經(jīng)左房室口伸至左心室尖端，沿左心緣將左心房切開。第四步用剪刀自左心尖端，沿著前室間溝左側(cè)1cm處將左心室前壁剪開，至左心耳右緣，剪開主動脈。

另外，還可用橫切法來切開心臟，即在冠狀溝與心尖的中間作橫切面，從而顯露左右心室腔、心室壁、室間隔及前后縱溝中的冠脈血管。接著，在該切面的上下再作數(shù)個與之平行的橫切面。這樣可清楚顯露心室腔、左右心室壁和室間隔的厚度，便于檢查各種心肌病和觀察心肌梗死的大小范圍。

(四)檢查心外膜

當(dāng)窒息、敗血癥、血液病等時心外膜可見出血點。急性炎癥時心外膜有漿液、纖維素、血性或膿性物外滲。慢性心包炎時心包臟、壁兩層粘連，明顯增厚，嚴(yán)重時心包腔閉塞。還要注意刺創(chuàng)、槍彈創(chuàng)等外傷的形態(tài)特征，要與瀕死期搶救所致心臟注射針眼相區(qū)別。

(五)檢查心肌

正常心肌呈棕紅色。呈黃色時為心肌脂肪變性，用蘇丹Ⅲ染色，呈橘紅色。呈黃白色或灰白色時多為心肌梗死，周圍可見有出血帶。心肌梗死以左室前壁及室中隔前部較多見。

(六)觀察心內(nèi)膜

大出血、磷中毒、血液病時可見心內(nèi)膜下出血斑。臨死前做過心臟按摩者也會見心內(nèi)膜下廣泛出血，應(yīng)與病理性出血區(qū)別。注意檢查各心瓣膜周徑、厚度、粘連、贅生物及腱索增粗、縮短等情況。

(七)檢查冠狀動脈

注意觀察冠狀動脈開口的部位、數(shù)目和大小，有無畸形，是否狹窄。同樣要觀察各冠脈主要分支分布情況，管壁是否增厚，管腔是否狹窄及其程度，腔內(nèi)有無栓塞等病變。

(八)檢查心傳導(dǎo)系統(tǒng)

部分猝死案例心傳導(dǎo)系統(tǒng)的檢查相當(dāng)重要，應(yīng)取材檢查。取材方法主要有橫切和縱切兩種。橫切法是指與竇房結(jié)、房室結(jié)的長軸互相垂直來切，縱切法是指與竇房結(jié)、房室結(jié)的長軸互相平行來切。橫切法容易切取到竇房結(jié)，房室結(jié)組織，這樣有利于觀察血管的病變；縱切法可在同一切片上觀察到竇房結(jié)，房室結(jié)的頭、體、尾，便于觀察結(jié)細(xì)胞的長軸結(jié)構(gòu)，從而更好地顯示其病理改變。

四、冠心病猝死的鑒定要點及其注意事項

當(dāng)死者生前有冠心病史，曾有典型的心絞痛、心肌缺血或梗死的心電圖，心肌酶譜的改變，尸檢見重度冠心病病變，見冠狀動脈有形成的新鮮血栓、斑塊內(nèi)顯著出血、大面積心肌梗死、后室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、甚至心臟破裂，可以明確診斷為冠心病猝死。但在法醫(yī)檢驗鑒定實際工作中，大多不能全部存在以上條件，此時我們對冠心病猝死的鑒定仍提倡采用排除法。①首先我們要經(jīng)過全面系統(tǒng)的尸檢，要結(jié)合案情調(diào)查及現(xiàn)場勘查，同樣要進(jìn)行理化檢驗和毒物化驗，以此排除各種暴力性死亡，尤其是扼死、電擊、中毒等病理形態(tài)學(xué)改變不明顯的心、腦機(jī)械性致死；②排除人類自然疾病引起的猝死，如病毒性心肌炎、病毒性腦炎等；③冠狀動脈至少要有一支或一處Ⅱ級以上粥樣硬化斑塊病變；④死前癥狀、體征和死亡經(jīng)過必須要符合冠心病的臨床表現(xiàn)和猝死的特點。如果完全符合以上所列四點，也可明確鑒定為冠心病猝死。否則我們只能做出非肯定性的、推斷性的鑒定結(jié)論。

當(dāng)遇有兩種以上死因情況同時存在時，我們應(yīng)注意區(qū)別先后、主次、因果、直接或間接等關(guān)系，分析鑒定何為主要死因，何為次要死因、輔助死因或誘因等。特別是當(dāng)案情或現(xiàn)場提示有暴力死可能性時，冠心病猝死的鑒定應(yīng)該更加慎重。要知道通常通過尸檢排除暴力死，一般不可能完全做到。有些智力型犯罪分子很可能采用非常隱蔽的殺人手段，使我們由于受到干擾、誤導(dǎo)而誤診或漏診。如既有損傷又有冠心病存在時，顯著且能致命的機(jī)械性損傷可能是真正的死因，雖然有時冠心病的病變程度很重。而當(dāng)損傷顯著輕微不足以致命，冠心病病變卻能達(dá)到致死的程度，則要分析損傷與冠心病發(fā)作的時間關(guān)系，當(dāng)受傷后冠心病很快發(fā)作，該損傷可視為冠心病猝死的誘因；當(dāng)損傷本身輕微又無其他并發(fā)癥，且受傷后較長時間(一天以上)冠心病才發(fā)作，則很難將損傷與冠心病發(fā)作同死亡聯(lián)系在一起，此時可以說冠心病猝死與損傷無關(guān)；當(dāng)損傷和冠心病的程度同樣嚴(yán)重時，這時鑒定非常困難，可能是兩者共同作用導(dǎo)致了死亡。通常來說，如果損傷失血較多或致使血壓顯著下降，這樣不僅容易促使冠心病急性發(fā)作，而且在死亡發(fā)生上也起到了相當(dāng)作用。當(dāng)存在同一病例在不同器官組織檢出多種病變，則應(yīng)綜合分析，審慎考慮診斷。在排除其他死因的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮重要器官的嚴(yán)重可致死的病變?yōu)樗劳鲈颉?/p>

[1]趙曉杰等.冠心病合并冠狀動脈血栓猝死的法醫(yī)病理學(xué)特征[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011(6).

[2]陳新山等.冠心病猝死的病理學(xué)研究——附128例尸檢分析[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，1991(10).

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2095-4379-(2016)27-0126-02

張亞玲(1979-)，女，漢族，四川武勝人，本科，重慶市公安局沙坪壩區(qū)分局刑警支隊，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床。