周明強　劉金碧　黃桂華　陳澤瓊　田仁貴

(遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院麻醉科，貴州　遵義　563002)

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仰臥位與俯臥位對全身麻醉術后肺部感染的影響

周明強劉金碧黃桂華陳澤瓊1田仁貴2

(遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563002)

目的探討仰臥位和俯臥位對全身麻醉術后肺部感染的影響。方法選擇2010年6月至2015年10月在該院接受全身麻醉插管手術的80例患者，按隨機分組表分為俯臥位組和仰臥位組各40例，分別于消毒前、麻醉前、麻醉后3 h及麻醉完畢時在麻醉機吸氣端、呼氣端和儲氣囊口采集樣本，后培養(yǎng)細菌并計數(shù)。手術完畢后7 d，對患者進行隨訪，檢查兩組肺部感染情況。結果消毒前，240例樣品中，細菌培養(yǎng)陽性52例(21.67%)。吸氣端、呼氣端和儲氣囊口的細菌陽性率分別為16.25%、46.25%和2.50%。俯臥位組麻醉機吸氣端和呼氣端的細菌陽性率明顯低于仰臥位組(P<0.05)。俯臥位組患者全身麻醉術后肺部感染發(fā)生率明顯低于仰臥位組。結論手術中采用俯臥位較仰臥位能夠明顯降低全身麻醉術后肺部感染的發(fā)生率。

全身麻醉；仰臥位；俯臥位；肺部感染

全身麻醉術后肺部感染的概率高達17%〔1〕。仰臥位是外科手術中最常采用的一種體位，俯臥位雖是非生理體位，但在顱腦外科手術、脊柱后入路手術等中能夠極大降低手術的難度和風險〔2〕。本研究旨在比較仰臥位與俯臥位對全身麻醉術后肺部感染的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月至2015年10月在我院接受氣管插管全身麻醉術的患者80例。納入標準〔3〕：(1)預計插管時間>3 h；(2)無呼吸道感染；(3)無心臟和肺性疾??；(4)無內分泌和免疫系統(tǒng)疾病。排除標準〔4〕：(1)近期有呼吸道感染者；(2)妊娠和哺乳期患者；(3)血常規(guī)檢查白細胞異常者；(4)近期接受心肺手術者；(5)吸煙者；(6)伴有精神類疾病者。80例患者均為當日接受首臺手術者，按隨機分組法分為俯臥位組和仰臥位組各40例。俯臥位組，男22例，女18例；年齡19～60〔平均(42.35±12.78)〕歲；氣管插管時間(4.38±1.42)h。仰臥位組，男21例，女19例；年齡18～57〔平均(43.39±12.81)〕歲；氣管插管時間(4.64±1.39)h。兩組患者性別、年齡、氣管插管時間等資料均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，自愿加入本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批注。

1.2麻醉方法所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏及氧飽和度，外周靜脈通道開放后行全麻誘導插管。麻醉機型號為Drager Fabus。全麻誘導藥物及劑量：咪達唑侖0.05 mg/kg，順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.50 μg/kg。全麻誘導后，在無菌環(huán)境下行氣管插管，插管后接麻醉機行機械控制通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率 12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.50 μg·kg-1·min-1，依據(jù)需要麻醉的深度情況來調整丙泊酚和瑞芬太尼的泵入速度。俯臥位組插管后采用俯臥位手術，仰臥位組插管后采用仰臥位手術。

1.3樣本采集及細菌培養(yǎng)使用無菌棉球于麻醉機消毒前、患者麻醉前、麻醉后3 h及麻醉完畢時在麻醉機吸氣端、呼氣端和儲氣囊口采集樣本。無菌棉球在麻醉機管腔內壁平速移動，均勻擦拭移動2 cm取樣。取樣后放置于盛有肉湯增菌培養(yǎng)基的試管中，震蕩處理，后移取0.5 ml接種在無菌血液培養(yǎng)基中，37℃培養(yǎng)48 h，每個樣品做3組，計菌落數(shù)并求均值。手術完畢后7 d，對患者進行隨訪，觀測是否有肺部感染癥狀。

1.4感染診斷標準〔5〕參照中華醫(yī)學呼吸病學會制定的醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準：(1)肺炎出現(xiàn)在患者入院插管通氣48 h后；(2)患者肺部X片陽性，且體溫>38℃或白細胞計數(shù)>1×1010/L或呼吸道有膿液出現(xiàn)或器官分泌物中有細菌檢出。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2　結　果

2.1麻醉機不同部位細菌陽性率分布消毒前，在麻醉機吸氣端、呼氣端和儲氣囊口分別取樣，共240例樣品，細菌培養(yǎng)陽性52例。吸氣端、呼氣端和儲氣囊口的細菌陽性檢出率分別為13例(16.25%)、37例(46.25%)和2例(2.50%)。

2.2兩組患者麻醉機不同部位在不同時間點的細菌陽性檢出率比較麻醉前，兩組患者呼吸機不同部位細菌陽性檢出率(均為1例，2.50%)無差異(P>0.05)；麻醉后3 h，俯臥位組麻醉機吸氣端和呼氣端的細菌陽性率分別為5.00%和22.50%，均低于仰臥位組的22.50%和52.50%(χ2=4.455，P=0.035；χ2=4.800，P=0.028)；麻醉完畢時，俯臥位組分別為2.50%和30.00%，均低于仰臥位組的20.00%和60.00%(χ2=5.444，P=0.020；χ2=4.000，P=0.046)。不同時間點兩組儲氣囊口均未檢出細菌陽性。

2.3兩組患者全身麻醉術后肺部感染比較俯臥位組全身麻醉術后肺部感染發(fā)生率為1例(2.50%)，明顯低于仰臥位組的9例(22.50%)(χ2=6.400，P=0.011)。

3　討　論

氣管插管全身麻醉是臨床外科手術中最常用的麻醉措施，也是引起患者醫(yī)院肺部感染的危險因素之一〔6，7〕。氣管插管引起肺部感染的原因主要有〔8〕：(1)插管經(jīng)口腔直接連接支氣管，使口腔和鼻腔等第一道防御體系作用喪失；(2)插管經(jīng)口腔進入呼吸道時，有可能帶有細菌；(3)插管時損傷呼吸道絨毛、黏膜，對細菌防御力減弱；(4)有大量痰液阻塞呼吸道，利于細菌增生。全身麻醉術后肺部感染不僅增加患者疾病治療難度、延長住院治療時間、增加治療費用，還增加了患者的死亡風險，因此采取有效措施降低術后肺部感染的概率至關重要。本研究結果提示麻醉機的呼氣端細菌陽性檢出率最高，其次為吸氣端，儲氣囊口最低。麻醉機是一個密閉式的呼吸回路，患者呼出氣體中的細菌隨呼出的氣流通過呼氣端進入麻醉機內循環(huán)，另外麻醉機內部結構復雜，每次使用前難以消毒徹底，故呼氣端細菌陽性檢出率最高〔9〕。另外俯臥位相比于仰臥位術后肺部感染率明顯偏低。有文獻報道〔10〕，俯臥位相比于仰臥位能夠減輕氣管插管對肺部的損害，能夠減輕相關術后肺炎的發(fā)生。俯臥位時有利于肺內分泌物自呼吸道排出，提高氧合程度，還能使肺內氣體分布均勻，促進肺組織復張。仰臥位則容易引起食管反流，胃內容物或口腔分泌物容易進入氣管，加重肺部感染〔11〕。

1Myles PS，Leslie K，Chan MT，etal.The safety of addition of nitrous oxide to general anaesthesia in at-risk patients having major non-cardiac surgery(ENIGMA-Ⅱ)：a randomised，single-blind trial〔J〕.Lancet，2014；384(9952)：1446-54.

2Kiss G，Claret A，Desbordes J，etal.Thoracic epidural anaesthesia for awake thoracic surgery in severely dyspnoeic patients excluded from general anaesthesia 〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014；19(5)：816-23.

3Kor DJ，Lingineni RK，Gajic O，etal.Predicting risk of postoperative lung injury in high-risk surgical patients：a multicenter cohort study 〔J〕.Anesthesiology，2014；120(5)：1168-81.

4徐小波，董蜀華.不同麻醉方式對老年患者術后肺部感染的影響〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2013；23(13)：3136-8.

5Lee JJ，Kim GH，Kim JA，etal.Comparison of pulmonary morbidity using sevoflurane or propofol-remifentanil anesthesia in an Ivor Lewis operation〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2012；26(5)：857-62.

6Efrati S，Deutsch I，Gurman GM，etal.Endotracheal tube cuff-small important part of a big issue 〔J〕.J Clin Monit Comput，2012；26(1)：53-60.

7Danniger T，Opperer M，Memtsoudis SG.Perioperative pain control after total knee arthroplasty：An evidence based review of the role of peripheral nerve blocks 〔J〕.World J Orthop，2014；5(3)：225-32.

8楊曉卿，王晟，蔡宇晶，等.不同麻醉方式對老年腹部手術患者術后肺部感染影響的分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2015；25(18)：4222-4.

9Sugamata R，Dobashi H，Nagao T，etal.Contribution of neutrophil-derived myeloperoxidase in the early phase of fulminant acute respiratory distress syndrome induced by influenza virus infection 〔J〕.Microbiol Immunol，2012；56(3)：171-82.

10方海燕，萬福紅，梁寧.不同手術體位對全身麻醉術后肺部感染的影響〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015；31(14)：2095-7.

11丁孟平.不同麻醉方式對老年患者術后肺部感染的影響分析〔J〕.河南醫(yī)學研究，2015；24(2)：109.

〔2016-03-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.075

周明強(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及危重病人救治方面的研究。

R614

A

1005-9202(2016)14-3513-02；

1遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院感染管理科

2遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院檢驗科