姜 嵩 李 林（延邊大學(xué)附屬學(xué)院，吉林 延邊 133002）

“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”合并尺橈骨開放性骨折1例

姜 嵩 李 林*
（延邊大學(xué)附屬學(xué)院，吉林 延邊 133002）

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺橈骨開放性骨折是一種較少見的病例。既往多采取保守治療，但預(yù)后效果差。目前眾多學(xué)者認為采用手術(shù)治療可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者生活質(zhì)量。

肘關(guān)節(jié)；受傷機制；骨折

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是由Hocthkiss于1996年提出的概念，指因高能量損傷后導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折，多合并側(cè)副韌帶損傷。該病創(chuàng)傷機制復(fù)雜，合并癥多，治療難，并發(fā)癥多，預(yù)后不佳，既往多行保守治療。但非手術(shù)治療難以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，極易再次發(fā)生脫位。近年來大部分學(xué)者主張采取積極手術(shù)治療。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺橈骨骨折是一種較為罕見病例，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：患者女性，72歲。該患者于入院2 h前下樓梯時不慎摔傷。專科查體：左肘部明顯腫脹，畸形，壓痛陽性，縱向叩擊痛陽性。肘后三角關(guān)系消失。左肘關(guān)節(jié)主動活動明顯受限，被動活動疼痛加劇。左腕部尺側(cè)可見長約4 cm開放口，軟組織挫傷嚴重，左腕部呈反常活動，畸形，可觸及骨擦感，壓痛陽性，縱向叩擊痛陽性，活動痛性受限，左手部橈側(cè)的感覺較對側(cè)明顯減退，虎口區(qū)麻木，拇指背伸不能，左上肢血運正常。在院期間結(jié)合X線、三維CT，考慮橈骨小頭骨折根據(jù)MASON分型屬于Ⅰ型骨折（橈骨頭或橈骨頸骨折無移位或移位≤2 mm）。冠狀突骨折屬Regan-morrey分型Ⅰ型（冠突尖端頂部撕脫性骨折）。診斷為：左側(cè)橈骨中段骨折、尺骨骨折、左肱骨外上髁部撕脫性骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折、左側(cè)橈神經(jīng)損傷。

1.2完善各項相關(guān)檢查：全麻下取右側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，左上肢予止血帶。取左肘部后側(cè)長約12 cm縱向切口，逐層切開分離皮膚、皮下組織、肌肉，顯露肘關(guān)節(jié)，可見肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊破碎，探查可見左肘內(nèi)外側(cè)副韌帶肱骨止點處斷裂，環(huán)狀韌帶撕裂，橈骨小頭裂縫骨折，尺骨冠突骨折，碎骨片于關(guān)節(jié)內(nèi)，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動時向后側(cè)脫位，術(shù)中將游離碎骨片取出，縫合前關(guān)節(jié)囊。予左肘內(nèi)外側(cè)分別攻入兩枚GII錨釘予修復(fù)損傷的內(nèi)外側(cè)副韌帶及環(huán)狀韌帶，后屈伸活動未見肘關(guān)節(jié)脫位，C型臂下見復(fù)位滿意，固定牢固，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)后放置引流管，逐層縫合皮膚后包扎。再取左腕部橈側(cè)前側(cè)切口長約6 cm，逐層切口分離皮膚、皮下組織及肌肉，顯露骨折斷端，可見斷端對位、對線差，直視下復(fù)位，予橈骨遠端鋼板及螺釘堅強固定，再取尺側(cè)2 cm切口，可見尺骨遠端骨折，呈粉碎性，骨折斷端復(fù)位后予AO克氏針固定，C型臂下見復(fù)位滿意，固定牢固，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)后縫合包扎。術(shù)后予石膏左上肢屈肘胸前位外固定?；颊咝g(shù)后第7天要求出院。

2　病例分析

2.1應(yīng)用解剖：肘關(guān)節(jié)是鉸鏈樣復(fù)合關(guān)節(jié)，由肱骨下端滑車、橈骨、尺骨上端構(gòu)成。包含三個小關(guān)節(jié)，分別為肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)。有屈曲、伸直、旋前、旋后等多種運動方式。肱尺關(guān)節(jié)由肱骨滑車及尺骨切跡組成，在冠狀軸上做屈伸運動。因肱骨滑車內(nèi)外側(cè)唇不相等，伸直外旋時形成5°～20°的“提攜角”。環(huán)狀韌帶包繞上尺橈關(guān)節(jié)，防止橈骨向遠端移位。尺骨冠突是位于尺骨近端前方的三角形突起，前臂屈曲時滑入肱骨的冠突窩，對穩(wěn)定肱尺關(guān)節(jié)有很大作用［1］。肘關(guān)節(jié)周圍的韌帶組織包括內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體和外側(cè)副韌帶復(fù)合體。內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體由3條韌帶構(gòu)成：前束、后束、橫束。外側(cè)副韌帶復(fù)合體由4條小韌帶構(gòu)成：外側(cè)尺骨副韌帶、外側(cè)橈骨副韌帶、環(huán)狀韌帶、外側(cè)附屬韌帶。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由橈骨小頭、尺骨冠突、外側(cè)副韌帶復(fù)合體、內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的前束提供［2］。

2.2受傷機制：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征同時合并尺橈骨開發(fā)性骨折的病例較少見，且其受傷機制值得探討。肘關(guān)節(jié)伸直外展、前臂旋后、巨大的軸向沖力時，肱尺關(guān)節(jié)承受外力導(dǎo)致尺骨鷹嘴從肱骨滑車中脫出，而發(fā)生后脫位，肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)相繼受損直至撕裂。該病例為老年人下樓時摔傷，考慮為老年患者骨質(zhì)疏松不能承受該能量損傷導(dǎo)致。該患摔傷時左上肢外展位，前臂旋前位，左手手掌撐地，高強度壓縮及剪切的暴力能量由左上肢縱軸方向向上傳導(dǎo)，首先引起內(nèi)外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，橈骨及尺骨向后脫位，冠狀突撞擊肱骨遠端導(dǎo)致骨折，肘關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，周圍韌帶及軟組織無法對抗及傳導(dǎo)暴力。因高能量無法繼續(xù)傳導(dǎo)，而后造成開放性尺橈骨骨折。

2.3治療：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征因其關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷嚴重、手術(shù)操作難度大、術(shù)后預(yù)后差而成為眾多關(guān)節(jié)外科學(xué)者們公認難治疾病。手術(shù)治療的目的主要是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期可進行功能鍛煉，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)運動?。ㄇ扒氨坌D(zhuǎn)各100°）［3］。該手術(shù)治療的關(guān)鍵是有效重建并維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)的穩(wěn)定性［4］。橈骨小頭及尺骨冠突是維持關(guān)鍵穩(wěn)定性的首要因素［5］。同時內(nèi)外側(cè)副韌帶對于對抗內(nèi)外翻具有重要作用。根據(jù)術(shù)前三維CT及術(shù)中直視下所見，該患橈骨小頭骨折根據(jù)MASON分型屬于Ⅰ型骨折（橈骨頭或橈骨頸骨折無移位或移位≤2 mm），術(shù)中可見橈骨小頭呈裂縫骨折，錨釘修復(fù)環(huán)狀韌帶，直視下肘關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動中橈骨小頭活動良好，無再次脫位傾向。如若橈骨小頭為Ⅱ型、Ⅲ型或粉碎性骨折，可行橈骨小頭置換術(shù)或切除術(shù)，但部分學(xué)者認為切除橈骨小頭可影響肘關(guān)節(jié)對抗外翻的力量［6］。冠狀突骨折屬Regan-morrey分型Ⅰ型（冠突尖端頂部撕脫性骨折），骨折碎片較小，予縫合關(guān)節(jié)囊可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［7-14］。該患病情較復(fù)雜，同時合并開放性尺橈骨骨折及橈神經(jīng)損傷。故術(shù)后康復(fù)期相對延長。術(shù)后隨訪采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分。在術(shù)后1個月取下石膏托，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動鍛煉。隨訪評分為60分。術(shù)后3個月隨訪，該患橈神經(jīng)癥狀較術(shù)前明顯減輕，肘關(guān)節(jié)20°（伸）～100°（屈），內(nèi)外旋活動度尚可。評分75分。術(shù)后6個月（圖5）隨訪，評分為80分。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者肘關(guān)節(jié)功能幾乎無法完全恢復(fù)至受傷前。故仍需按期隨訪。必要時可行二期肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，改善患者生活質(zhì)量。

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