孫玉杰綜述,張海澄審校

綜述

炎癥性、風(fēng)濕性和瓣膜性心臟病患者的室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)診療進(jìn)展

孫玉杰綜述,張海澄審校

炎癥性、風(fēng)濕性和瓣膜性心臟病本屬于器質(zhì)性心臟病中的不同類別,由不同的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致了心臟結(jié)構(gòu)的病變。越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn),這三類疾病患者的室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)(室顫)發(fā)生率明顯高于一般人群,在臨床診治上也存在一定的特殊性和共通性。在大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上,《2015年ESC室性心律失常治療與心原性猝死預(yù)防指南》中首次將上述三種疾病共同納入同一章節(jié)中,系統(tǒng)性地闡述了這一系列和室性心律失常密切相關(guān)疾病的診治重點(diǎn)。本文將結(jié)合國外最新指南和中國診治現(xiàn)狀,從發(fā)病、診斷、治療、預(yù)防等多個(gè)角度進(jìn)行分析,力求提高廣大心血管醫(yī)生對(duì)炎癥性、風(fēng)濕性和瓣膜性心臟病患者室性心動(dòng)過速和室顫的認(rèn)識(shí)水平。

綜述;心律失常;心室顫動(dòng)

1 國內(nèi)外相關(guān)指南演變過程及應(yīng)用現(xiàn)狀

針對(duì)于炎癥性、風(fēng)濕性和瓣膜性心臟病,各自分別有不同指南指導(dǎo)臨床診治過程,但目前均未特別就與之相關(guān)的室性心律失常做出推薦。2006年,美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA/ESC) 聯(lián)合發(fā)布了《室性心律失常診治和心原性猝死預(yù)防指南》[1]。在本版指南的"特殊情況下室性心臟性猝死和心原性猝死"一章中,專家學(xué)者單獨(dú)用兩個(gè)章節(jié)的篇幅介紹了瓣膜性心臟病及代謝、炎癥相關(guān)性心臟病患者發(fā)生室性心動(dòng)過速(室速)、心室顫動(dòng)(室顫)等情況的診治推薦意見;后者包括了心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、法布里氏病、血色病等多種情況,具有很高的指導(dǎo)價(jià)值。2014年歐洲心律協(xié)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)/亞太心臟節(jié)律學(xué)會(huì)(EHRA/HRS/APHRS)聯(lián)合發(fā)布了《室性心律失常專家共識(shí)》[2],但可惜的是該指南并未對(duì)炎癥性、風(fēng)濕性和瓣膜性心臟病與室性心律失常的關(guān)系做特別表述。在距上次指南9年之后,ESC于2015年再次發(fā)布了更新的《室性心律失常治療與心原性猝死預(yù)防指南》[3]。2015版ESC指南將這幾種疾病歸為一個(gè)大的章節(jié),刪減了淀粉樣變、法布里氏病、血色病相關(guān)室性心律失常的內(nèi)容,但是對(duì)心肌炎的病原、分類、治療原則進(jìn)行了更加詳細(xì)的說明。在參考了更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),同時(shí)也綜合了更多臨床醫(yī)生的建議之后,本版指南的臨床指導(dǎo)作用和實(shí)用性更強(qiáng)。

在國內(nèi),至今仍然沒有于此相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)的頒布;因此,我們更多的參考國外指南或者沿襲室性心律失常一般處理原則來管理這類特殊患者,針對(duì)性和特效性相對(duì)較差。鑒于亞洲尤其中國人群結(jié)構(gòu)和發(fā)病特點(diǎn)的特殊性,我們未來制定出符合我們具體國情的指南勢(shì)在必行。

2 2015年ESC室性心律失常指南中的推薦意見

2.1心肌炎

心肌炎指的是由于心肌感染、自身免疫等多種原因?qū)е碌男募〖?xì)胞炎癥損傷的病理狀態(tài)。在病原學(xué)方面,病毒、細(xì)菌、衣原體、立克次體、真菌甚至原生動(dòng)物都可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生;其中,柯薩奇病毒B、細(xì)小病毒B19、人類皰疹病毒6型是最為常見的病因[4]。目前指南中,心肌組織病理結(jié)果是心肌炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn),鏡下主要表現(xiàn)為肌細(xì)胞的炎癥及壞死。近些年來,心臟磁共振成像憑借其無創(chuàng)、敏感度高等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)逐漸成為心肌炎的診斷過程中扮演越來越重要的角色。此外,心電圖、超聲心動(dòng)圖、包括肌鈣蛋白在內(nèi)的心臟生化學(xué)指標(biāo)、血沉、C反應(yīng)蛋白等仍作為一線輔助檢查手段在臨床診治中發(fā)揮重要作用。

由于心肌炎缺乏典型的臨床癥狀,因此早期極易漏診、誤診;然而該病與室速、室顫等嚴(yán)重心律失常的密切關(guān)系,又使得臨床醫(yī)生必須充分重視。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和病程的不同,心肌炎可以呈急性爆發(fā)性發(fā)作,也可因長(zhǎng)期炎癥刺激進(jìn)展為心肌病。

2.2急性爆發(fā)性心肌炎

急性爆發(fā)性心肌炎發(fā)病急驟、病死率高,心力衰竭和惡性室性心律失常的發(fā)生是影響患者預(yù)后最主要的原因。根據(jù)日本的一項(xiàng)注冊(cè)研究,急性爆發(fā)性心肌炎短期存活率僅為57.7%[5]。另外有學(xué)者對(duì)各種類型心肌炎患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)11年的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)爆發(fā)性心肌炎患者的長(zhǎng)期生存率高達(dá)93%,遠(yuǎn)高于其他類型心肌炎患者(45%)。筆者認(rèn)為,造成上述情況的一個(gè)很重要的原因就在于該疾病急性期致死性室性心律失常的發(fā)病率特別高。在急性心肌炎病程中發(fā)生心律失常的患者里,室速占76%。此外,對(duì)于萊姆氏病、白喉性心肌炎等患者而言,最容易出現(xiàn)的心律失常是不同嚴(yán)重程度的房室傳導(dǎo)阻滯,而嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯也可誘發(fā)室速的發(fā)生,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然,這也在一定程度上提示我們后續(xù)治療方式的選擇。在疾病診斷過程中,除了常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟損傷標(biāo)記物之外,指南中特別強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)的重要性,這也從側(cè)面反映了室性心律失常對(duì)于急性心肌炎預(yù)后的影響。

急性爆發(fā)性心肌炎的治療原則包括抗心律失常藥物、起搏器植入、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入和血流動(dòng)力學(xué)支持幾個(gè)方面。藥物治療主要針對(duì)于室性心律的預(yù)防和心力衰竭的糾正,包括神經(jīng)激素阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。鑒于上文中提到的部分患者存在高度甚至完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能誘發(fā)室性心律失常的情況,指南中已經(jīng)將其列入植入臨時(shí)或永久起搏器的Ⅰ類指征,旨在通過提升基礎(chǔ)心率來預(yù)防室速、室顫的發(fā)生。在起搏器植入之前,臨床醫(yī)生需要綜合考慮患者心律失常發(fā)作的嚴(yán)重程度及左心室功能水平,從而決定選擇植入普通起搏器、ICD還是心臟再同步化治療(CRT)。ICD對(duì)于及時(shí)終止惡性心律失常、延長(zhǎng)患者生存期很有必要,但植入時(shí)機(jī)的選擇非常關(guān)鍵。一般情況下,指南建議在心肌炎急性期渡過之后考慮ICD植入,以避免ICD不適當(dāng)?shù)念l繁放電。在急性期過后,如果患者仍頻繁發(fā)作可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心律失常,且預(yù)計(jì)生存1年以上,推薦植入ICD以預(yù)防心原性猝死。對(duì)于處在心肌炎急性爆發(fā)期,同時(shí)存在嚴(yán)重的左心室功能不全及心室電活動(dòng)不穩(wěn)定的患者,可考慮通過穿戴式除顫儀來協(xié)助度過ICD植入前的過渡期。對(duì)于明確診斷的巨細(xì)胞病毒性心肌炎和心臟結(jié)節(jié)病患者,如果仍有惡性心律失常發(fā)作甚至心臟性猝死發(fā)生,由于其預(yù)后相對(duì)較差,可考慮在早期植入ICD。

2.3心肌炎導(dǎo)致的炎癥性心肌病

在擴(kuò)張型心肌病的患者當(dāng)中有10%的誘因是前期罹患心肌炎,而心肌炎患者有21%最終進(jìn)展成為擴(kuò)張型心肌病。這種炎癥相關(guān)的心肌病在整體擴(kuò)心病人群中預(yù)后相對(duì)較差。 Kindermann等[6]研究表明,如果病理免疫組化結(jié)果提示心肌細(xì)胞炎癥浸潤(rùn),患者后期發(fā)生心原性猝死或者接受心臟移植的風(fēng)險(xiǎn)要比對(duì)照組高3倍以上。在5年的隨訪過程中,有61%的免疫組化結(jié)果陽性且未應(yīng)用β受體阻滯劑的紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者發(fā)生死亡或者接受心臟移植。由于本病和室性心律失常的密切相關(guān)性,指南推薦對(duì)不明原因的癥狀性持續(xù)性室速應(yīng)該常規(guī)除外心肌炎可能,而且應(yīng)該完善心臟磁共振成像檢查以明確有無心臟局部組織異常纖維化。這種異常纖維化往往位于心外膜下和室壁內(nèi)部區(qū)。Schumm等[7]的研究發(fā)現(xiàn),405例懷疑心肌炎且臨床上發(fā)生猝死、猝死后生存以及ICD放電的患者心臟核磁結(jié)果均存在異常。關(guān)于炎癥性心肌病相關(guān)室性心律失常的藥物和器械治療原則,這和指南中推薦的其他情況下的整體治療策略基本一致。炎癥性心肌病植入ICD的指征可參考非缺血性擴(kuò)張型心肌病的推薦意見。如果患者曾發(fā)生室顫或者癥狀性室速導(dǎo)致的心原性猝死,植入ICD可作為有效的二級(jí)預(yù)防措施。NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者如果左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%,同時(shí)心電圖上表現(xiàn)為左束支阻滯(LBBB),可考慮植入CRT-D作為心原性猝死的一級(jí)預(yù)防。當(dāng)然,指南中也提到,由于炎癥性心肌病自然病程中左心室功能可能自發(fā)或者在充分藥物治療后有緩解可能,所以我們不宜過早決定植入ICD或者CRT-D。

2.4瓣膜性心臟病

瓣膜性心臟病導(dǎo)致室性心律失常發(fā)作的原因有很多,包括心肌質(zhì)量和室壁壓力增加、心室擴(kuò)張、心內(nèi)膜下缺血、長(zhǎng)期慢性心肌損傷以及術(shù)后瘢痕形成等。如果患者同時(shí)合并有冠心病、心力衰竭等器質(zhì)性心臟病,則會(huì)增加惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

瓣膜性心臟病患者無論在術(shù)前還是接受手術(shù)治療以后發(fā)生各種室性心律失常的危險(xiǎn)性仍然很高。國外上世紀(jì)80年代的數(shù)據(jù)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn),存在主動(dòng)脈瓣和二尖瓣病變的患者非持續(xù)性室速的發(fā)生率相對(duì)較高。在有臨床癥狀且未接受手術(shù)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者當(dāng)中,心原性猝死的發(fā)生率高達(dá)34%。另有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,未接受手術(shù)治療的嚴(yán)重三尖瓣反流患者在隨訪過程中一旦發(fā)生心臟相關(guān)性死亡,且有60%表現(xiàn)為猝死。同樣,二尖瓣病變同室性心律失常的關(guān)系也很密切。Grigioni等[8]在1999年發(fā)表的臨床研究曾納入了348例由于連枷瓣葉導(dǎo)致二尖瓣反流患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分高齡患者即使在接受充分的醫(yī)療和護(hù)理保障情況下,仍然難以避免心臟性猝死的發(fā)生。然而,如果通過手術(shù)修復(fù)瓣膜病變,猝死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有明顯下降;因此,指南中也強(qiáng)調(diào)了早期手術(shù)的重要性。此外,瓣膜術(shù)后發(fā)生室速、室顫的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在,需警惕。在接受瓣膜置換的患者當(dāng)中,后續(xù)發(fā)生心原性猝死的比例高達(dá)15%～30%,估計(jì)年度危險(xiǎn)為0.2%～0.9%。另有數(shù)據(jù)表明,接受二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換的患者中有6%發(fā)生心律失常相關(guān)的心原性猝死。在二尖瓣反流修復(fù)術(shù)后的隨訪過程中,如果動(dòng)態(tài)心電圖記錄到大于兩次非持續(xù)性室速的發(fā)作,那么可將其視作遠(yuǎn)期猝死的危險(xiǎn)因素[9]。

關(guān)于瓣膜術(shù)后室性心律失常的發(fā)生機(jī)制,目前尚不明確,但有接近30%是基于電信號(hào)在局部束支之間的折返。因此,對(duì)術(shù)后發(fā)生室速的患者常規(guī)行電生理檢查是十分必要的,而且可以根據(jù)檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。目前指南認(rèn)為,對(duì)于上述瓣膜修復(fù)手術(shù)后的患者可以通過植入ICD作為心臟性猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施(Ⅰ類推薦)。2.5其他

感染性心內(nèi)膜炎如果合并室性心律失常提示預(yù)后不佳,但指南對(duì)此類患者尚未提出特別有針對(duì)性的處理意見。多數(shù)心內(nèi)膜炎患者發(fā)生室速的機(jī)制可能與炎癥侵襲瓣膜進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)。在疾病早期接受外科手術(shù)治療,對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)的改善和室性心律失常的預(yù)防至關(guān)重要。

急性風(fēng)濕熱可累及心包、心肌和心內(nèi)膜組織,但風(fēng)濕性心臟病和室性心律失常之間是否存在必然聯(lián)系目前尚不明確。少數(shù)風(fēng)濕性心臟病患者可能發(fā)生一過性的完全性房室傳導(dǎo)阻滯,當(dāng)患者臨床癥狀明顯或者誘發(fā)出頻發(fā)室速、室顫時(shí),需要考慮植入臨時(shí)起搏器。

部分心包炎患者可能發(fā)生心原性猝死,但其最主要的原因可能是和心包疾病導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān);而且也沒有證據(jù)表明心包炎會(huì)導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生率升高

心臟結(jié)節(jié)病是一種少見的可以導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生的疾病,而且在臨床上診斷難度很大。通過對(duì)心臟各部位電壓標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn),心臟結(jié)節(jié)病的右心室存在廣泛且相互匯通的疤痕組織,尤其在心外膜部分;此外,左心室室間隔基底部、前壁及瓣膜周圍區(qū)域同樣存在瘢痕組織。這樣的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)促使了電信號(hào)傳到環(huán)路生成,也是室性心律失常發(fā)生和維持的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。在治療方面,射頻消融聯(lián)合藥物治療是一線選擇;而對(duì)于反復(fù)發(fā)作室性心律的患者,可考慮植入ICD以降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。

3 指南在預(yù)防-治療-康復(fù)一體化中的作用

從指南的多項(xiàng)推薦意見中可以看出,目前倡導(dǎo)對(duì)炎癥性、風(fēng)濕性和瓣膜性心臟病患者在疾病初期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)價(jià)室速、室顫以及心原性猝死的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)采取植入臨時(shí)或永久起搏器、ICD等預(yù)防措施,改善患者預(yù)后,延長(zhǎng)生存期。另一方面,對(duì)于這些存在心臟基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)病變的患者,如何更早識(shí)別出發(fā)生室性心律失常的可能,通過改善生活方式或者應(yīng)用藥物等損傷更小、代價(jià)更低的方式達(dá)到更好的預(yù)防效果,仍然值得探索。

近些年來,心臟康復(fù)已經(jīng)成為冠心病、心功能不全等疾病患者的重要治療措施,康復(fù)計(jì)劃日趨完善、康復(fù)手段日益增多,大大提高了患者的長(zhǎng)期生存率。然而,由于室性心律失常發(fā)病的特殊性和后果的嚴(yán)重性,該領(lǐng)域心臟康復(fù)的發(fā)展相對(duì)緩慢,炎癥性、風(fēng)濕性、瓣膜性心臟病患者發(fā)生室速、室顫后的康復(fù)治療也處在嘗試探索階段。相信在未來足夠臨床經(jīng)驗(yàn)、研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,指南肯定會(huì)在預(yù)防-治療-康復(fù)一體化的方向做出進(jìn)一步的突破,為臨床醫(yī)生提供更多的指導(dǎo)和幫助。

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2016-03-15)

(編輯:許菁)

100044 北京市,北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

孫玉杰 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心臟電生理學(xué)研究 Email:bjmusyj@163.com 通訊作者:張海澄 Email:pkuzhc@163.com

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A

1000-3614(2016)010-1031-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.020