杜夢陽,袁晉青

病例報告

布氏桿菌心肌炎一例

杜夢陽,袁晉青

1 臨床資料

患者男性,31歲。主因"流涕伴發(fā)熱3 d,胸痛9 h"于2016-01-22入院。入院前3天受涼感冒后出現(xiàn)流涕伴咽部不適,體溫最高38℃,無寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、咳嗽、關節(jié)痛等,服感冒藥物后緩解。入院當日凌晨5:00 am左右無明顯誘因出現(xiàn)胸痛,伴出汗,位于胸骨中上段之后,深吸氣時明顯,急診行以"冠心病,心肌炎不除外"入院,查體:體溫不高,血壓108/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率82次/min,呼吸16次/min,心臟未及雜音,雙肺清,肝脾未及,雙下肢不腫,全身淺表淋巴結未及腫大。血常規(guī):白細胞5.84X109/L,中性粒細胞百分比66.0%,淋巴細胞百分率19.2%↓;丙氨酸氨基轉移酶66 IU/L↑,天門冬氨酸氨基轉移酶85 IU/L↑;肌酸激酶790 IU/ L↑,肌酸激酶同工酶51 IU /L↑,乳酸脫氫酶304 IU/L↑;降鈣素原0.24 ng/ml;血沉12 mm/L;全血肌紅蛋白88.7 ng/L↑,肌鈣蛋白I 3.69 ng/ml↑,凝血、腎功能及尿便常規(guī)未見異常。呼吸道合胞病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、副流感病毒、肺炎支原體等相關血清學檢查為陰性。心電圖顯示竇性心律,I、II、aVL、aVF、V4-6導聯(lián)ST段抬高0.05～-0.10 mV,III導聯(lián)T波倒置(圖1)。心臟超聲:左心房舒張末內徑34 mm,左心室舒張末內徑51 mm,左心室射血分數58%,左心室壁運動減低。當日5: 42 pm冠狀動脈造影顯示:前降支中段肌橋壓迫40%,第一鈍緣支開口狹窄50%。次日復查心電圖原有導聯(lián)ST段抬高均回落并出現(xiàn)T波倒置。核素心肌灌注顯像+心肌代謝顯像:左心室各室壁心肌血流灌注/代謝大致正常。心臟磁共振成像:心肌灌注延遲強化提示左心室側壁中遠段心外膜下強化,符合心肌炎改變(圖2)。至此診斷為心肌炎。住院間期無胸痛發(fā)作,臥床休息,控制液體入量,并給予維生素C靜脈滴注。

圖1 竇性心律,I、II、aVL、aVF、V4-6導聯(lián)ST段抬高0.05～-0.10 mV,III導聯(lián)T波倒置心電圖

入院第10天(2016-01-24)的血培養(yǎng)結果回報為羊布魯菌。追問病史,患者日常生活曾有馬羊接觸史。故布氏桿菌性心肌炎診斷明確。給予口服鹽酸多西環(huán)素100 mg bid,利福平600 mg qd及靜脈滴注左氧氟沙星250 mg qd頭孢哌酮舒巴坦 2.25 g qd治療4周后改為口服多西環(huán)素100 mg bid,利福平600 mg qd,繼續(xù)口服半年后復查布氏桿菌凝集試驗為陰性并停藥,復查心電圖原有ST-T改變消失。

圖2 心臟磁共振成像圖

2 討論

心肌炎是很多急性心力衰竭猝死及慢性擴張型心肌病的病因,多數為病毒性,通常短期內有自愈傾向,患者多無特異癥狀,可表現(xiàn)為乏力、胸痛、呼吸困難、心悸等。目前心內膜心肌活檢被認為是診斷心肌炎的金標準,然而因其并發(fā)癥多、敏感性低,臨床應用收到極大限制,而心肌磁共振成像具有無創(chuàng)/敏感性高,易于隨訪的特點,其機制是心肌炎病變時心肌細胞的完整性遭到破壞,對比劑可自由進入細胞內部并聚集,表現(xiàn)為延遲強化,本例患者的對心肌炎的診斷有賴于心臟磁共振成像。

布氏桿菌病臨床表現(xiàn)多樣化,無特異性,在全世界廣泛分布,地中海區(qū)域多發(fā),以多種接觸途徑傳播給人類,特別在接觸胎盤等情況下易被感染,有1～3周的潛伏期。幾乎每個器官、系統(tǒng)均可能被累及,肝、脾、關節(jié)較易受累。心肌炎、心包炎及心內膜炎很少見,其中心內膜炎最多,心肌炎罕見,而不合并心內膜炎的心肌炎極罕見。本例無明顯波狀熱及肝脾腫大。此外布氏桿菌生長緩慢,入院血培養(yǎng)10天后結果顯示為布氏桿菌感染。由于布氏桿菌寄宿于多種細胞。單一用藥難以完全殺死細菌,本例患者盡管未發(fā)現(xiàn)有心內膜炎,且癥狀很快緩解,但一旦罹患此病預后兇險,且既往有報道心肌炎導致急性心衰死亡病例,故在多西環(huán)素+利福平抗菌的基礎上加用了喹諾酮類及三代頭孢1個月,繼而給予雙聯(lián)抗菌口服治療直至凝集試驗轉為陰性。

此病例給我們的啟示,及時的心臟磁共振成像能幫助盡早確定心肌炎診斷,而對心肌炎患者應積極查找病原,針對性用藥才能有效防止病情的進展。

2016-06-21)

(編輯:常文靜)

100037 北京市,北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內科

杜夢陽 主治醫(yī)師 博士研究生 主要研究方向冠心病 Email:dumengyang1985@163.com 通訊作者:袁晉青 Email:jqyuanfw@126.com

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1000-3614(2016)10-1019-01