李燕玲,李重偉,謝萍

病例報(bào)告

低鈣血癥致心室顫動成功救治一例

李燕玲,李重偉,謝萍

1 臨床資料

患者女性,56歲。主因"突發(fā)暈厥2次"入院。于入院前4 h在家無明顯誘因突發(fā)暈厥,伴抽搐、牙關(guān)緊閉,無雙眼上翻,無大小便失禁,家屬立即胸外按壓約4 min,患者意識恢復(fù),后感明顯胸悶、氣短,呈端坐呼吸,伴惡心,頭暈不適,無咳粉紅色泡沫液痰,無頭痛、胸痛,急呼"120"送我院急診科,行心電圖示:竇性心律,心率 101次/min,除aVR、 V1導(dǎo)聯(lián)外,其他導(dǎo)聯(lián)T波明顯倒置(-0.3～-1.3 mV),QT間期延長至560 ms( 圖1),急查頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描攝影術(shù)(CT)示右側(cè)腦室旁低密度灶,懷疑腦梗死?；颊咴诩痹\科再發(fā)暈厥,伴抽搐,心電監(jiān)護(hù)顯示室性心動過速、心室顫動,即刻給予電除顫(200 J)1次后轉(zhuǎn)為竇性心律,意識恢復(fù),自感胸悶、氣短明顯。入院查體:體溫: 36.3℃,脈搏 104次/min,呼吸20次/min,血壓100/ 70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,精神差,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大,雙肺呼吸音粗,兩肺可聞及濕性羅音,左側(cè)啰音較右側(cè)位置高,心界不大,心率 104次/min,律齊、心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙下肢無浮腫。既往無慢性肝腎疾病病史,無胰腺炎、無甲狀腺手術(shù)或放射治療史。入院后動態(tài)復(fù)查心電圖,提示:V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段一過性弓背向上抬高(0.15～0.30 mV),T波倒置(圖2),不排外為急性心肌梗死引起的惡性心律失常,急查生化,完善實(shí)驗(yàn)室檢查,同時(shí)給予鉀鎂液補(bǔ)充治療,急診行冠狀動脈(冠脈)造影檢查。

圖1 急診心電圖

圖2 入院心電圖

冠脈造影結(jié)果示:冠脈供血左優(yōu)勢,左主干正常,前降支血流緩慢,回旋支正常,右冠脈正常。實(shí)驗(yàn)室急查結(jié)果:肌鈣蛋白T(TNT)陰性,B型利鈉肽(BNP)301 pg/ml,血鉀3.6 mmol/L,血鈣1.04 mmol/L,血氯99.7 mmol/L 、血磷1.86 mmol/L、血鎂0.47 mmol//L,肌酸激酶(CK)259.5 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 203.3 U/L,血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 11.7X109/L,中性粒細(xì)胞占比 80.2%;床旁X線胸片提示雙肺炎癥;心臟超聲心動圖提示:節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙,二尖瓣中度反流,肺動脈高壓(64 mmHg),左心室舒張功能減低。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示:電解質(zhì)紊亂,明顯低鈣血癥,追問病史,既往有反復(fù)手足抽搐史,自述血鈣較低,間斷服用鈣劑(具體不詳),考慮為原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥所致低鈣血癥,查血甲狀旁腺激素(PTH)6.3 pg/ml,血磷增高2.12 mmol/L,診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥,低鈣血癥,心律失常,心室顫動。予以補(bǔ)鈣(葡萄糖酸鈣、碳酸鈣D3及骨化三醇),同時(shí)補(bǔ)充鉀鎂液,并積極抗感染治療?；颊咝貝灐舛贪Y狀明顯緩解,再未出現(xiàn)惡性心律失常。復(fù)查電解質(zhì):血鈣仍較低,為1.71 mmol/L,繼續(xù)給予補(bǔ)充鈣劑治療,復(fù)查心電圖V1-6導(dǎo)聯(lián)的T波為正負(fù)雙向,QT間期縮短至400 ms,出院后繼續(xù)服用碳酸鈣D3及骨化三醇。

2 討論

甲狀旁腺功能減退癥引起低鈣血癥所致心室顫動實(shí)屬罕見。低鈣血癥對心臟電生理的影響表現(xiàn)為復(fù)極時(shí)間延長,心電圖表現(xiàn)為顯著QT間期延長,T波低平或倒置,本例患者心電圖符合上述特點(diǎn),且經(jīng)補(bǔ)鈣治療后,QT 間期縮短,T波為正負(fù)雙向。分析本例低鈣血癥所致室顫成功救治特點(diǎn):(1)患者間斷服用鈣劑,平時(shí)心衰癥狀并不明顯,推測感染加重離子紊亂,使血鈣快速下降,致QT間期顯著延長,發(fā)生室性心動過速、心室顫動;(2)院外突發(fā)暈厥,家屬立即給予有效胸外按壓約4 min,患者意識恢復(fù),為后續(xù)進(jìn)一步診治贏得寶貴時(shí)間;(3)在我院急診科留觀時(shí),突發(fā)意識喪失,伴抽搐,心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動,立即給予200 J電除顫后,轉(zhuǎn)為竇性心律,患者意識恢復(fù),明確意識喪失原因?yàn)閻盒孕穆墒СＫ?(4)入院后動態(tài)復(fù)查心電圖,出現(xiàn)一過性ST段抬高(V1-3導(dǎo)聯(lián)),急診冠脈造影提示冠脈無明確病變,僅前降支血流緩慢,推測與突發(fā)心室顫動致血流動力學(xué)紊亂,影響冠脈血流灌注有關(guān)。(5)發(fā)病至入院4 h查心肌酶雖有升高,但4 h后復(fù)查降至正常,且心肌壞死標(biāo)志物TNT陰性,推測心肌酶升高原因?yàn)榈脱}使細(xì)胞膜通透性升高,肌肉細(xì)胞胞漿蛋白漏出,同時(shí)不排外電除顫的影響;(6) 結(jié)合患者病史,實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查,明確低鈣血癥為原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥所致,積極給予補(bǔ)鈣治療,糾正電解質(zhì)紊亂,再未出現(xiàn)暈厥,且心電圖QT間期縮短至400 ms,倒置T波變?yōu)檎?fù)雙向,患者胸悶、氣短癥狀明顯緩解。

2015-10-30)

(編輯:許菁)

73000 蘭州市,甘肅省人民醫(yī)院 心內(nèi)一科

李燕玲 主治醫(yī)生 碩士 主要從事冠心病研究 Email:61792442@qq.com 通訊作者:謝萍 Email:pingxie66@163.com

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