張杰,何飛,王佳佳,劉超,焦周陽,張航

病例報告

以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀的Stanford A型主動脈夾層一例

張杰,何飛,王佳佳,劉超,焦周陽,張航

1 臨床資料

男性患者,49歲,以"聲音嘶啞5天"為主訴于2015-12-10入我院。5天前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞,伴干咳,無胸背部劇痛、胸悶、暈厥等不適,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行喉部檢查未見明顯異常。X線胸片示:縱隔增寬。超聲心動圖示:升主動脈內(nèi)條狀強回聲--主動脈夾層(AD)左心增大;升主動脈及主動脈內(nèi)徑增寬;主動脈瓣關(guān)閉不全(中度)。為進一步診治來我院。既往高血壓病史7年,血壓最高180/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),服用"北京降壓0號",血壓控制差,近3年未服用降壓藥。無糖尿病、腦血管疾病病史。間斷少量吸煙,飲酒30余年,平均100 ml/d。入院查體:血壓 175/85 mmHg,神志清,聽診雙肺無干濕性啰音,聽診心率88次/min,律齊,主動脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期3/6級潑水樣雜音,不傳導(dǎo)。雙側(cè)橈動脈搏動強弱一致,可觸及水沖脈。余未見明顯陽性體征。入院后心電圖示:竇性心律,左心室高電壓。急診行主動脈全層增強計算機斷層攝影術(shù)血管造影( CTA,圖1)。

圖1 患者主動脈全程增強計算機斷層攝影術(shù)

圖1可見:(1)AD(Stanford A型),累及左右冠竇。 升主動脈瘤。(2)頸部大血管均受累。(3)腹腔干起始處管腔狹窄,近段內(nèi)膜撕裂并呈瘤樣擴張。(4)右腎雙腎動脈供血。左腎動脈起自假腔,左腎灌注減低,左腎囊腫。實驗室檢查示: N末端B型利鈉肽原1 161 pg/ml,心肌酶未見明顯升高。立即給予硝普鈉持續(xù)靜脈泵入以控制血壓,琥珀酸美托洛爾緩釋片口服以控制心率。2015-12-12于我院心外科在全身麻醉下行正中切口體外循環(huán)下升主動脈置換+全弓置換+硬象鼻技術(shù)。術(shù)中見:心包無黏連,心包內(nèi)可見約400 ml血性積液,升主動脈擴張,寬約8 cm?？v切升主動脈,升主動脈內(nèi)可見夾層破口,撕裂至主動脈瓣根部,并累及右冠竇及左冠竇。左鎖骨下動脈及左頸總動脈開口可見撕裂內(nèi)膜。手術(shù)過程順利,術(shù)后患者各項生命體征平穩(wěn),聲音嘶啞緩解,未訴特殊不適,于2015-12-30出院。術(shù)后1個月隨訪,患者未出現(xiàn)胸背部疼痛、頭暈、頭痛等不適,聲音嘶啞消失。

2 討論

AD是心血管疾病中的災(zāi)難性危重急癥。累及升主動脈者稱為Stanford A型,起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為Stanford B型。A型AD患者中,85%出現(xiàn)突發(fā)的嚴重胸痛和(或)后背疼痛,40%～75%出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全,15%出現(xiàn)胸腔積液,而因左側(cè)喉返神經(jīng)受壓所引起的聲音嘶啞極為罕見。心血管病變導(dǎo)致左側(cè)聲帶病變與喉返神經(jīng)的解剖有重要關(guān)系。迷走神經(jīng)進入胸腔后發(fā)出左、右喉返神經(jīng),右喉返神經(jīng)勾繞右鎖骨下動脈,在環(huán)狀軟骨后方進入喉內(nèi);左喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)干的胸段,在迷走神經(jīng)過主動脈弓時離開迷走神經(jīng),繞主動脈弓部的前下后方,然后沿氣管食管溝上行,在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉內(nèi)。左喉返神經(jīng)相對較長,而且與心血管關(guān)系密切,所以更容易出現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹,以主動脈弓下方與肺動脈之間的這一段左側(cè)喉返神經(jīng)最容易受到影響。由此提示:AD或假性動脈瘤、左心房擴大、先天性心臟病、肺動脈擴張、肺栓塞均可引起左喉返神經(jīng)壓迫,導(dǎo)致聲音嘶啞。臨床上以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起的左心房增大較為常見。本例患者以聲音嘶啞為唯一癥狀,不伴有胸背部疼痛等不適,臨床上通常對于無痛性以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀的患者往往未能想到AD。本例提示,發(fā)現(xiàn)不明原因的聲音嘶啞特別是伴有長期高血壓的男性患者,臨床上要想到AD可能,可行X線胸片、超聲心動圖及必要時行主動脈全層CT增強掃描。

2016-01-04)

(編輯:梅平)

河南衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程;中青年科技創(chuàng)新人才計劃和河南省醫(yī)學(xué)科技計劃(20140303)

450000 河南省鄭州市, 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科(張杰 、何飛、王佳佳),心血管外科(劉超、焦周陽、張航)

張杰 碩士研究生 主要從事心力衰竭臨床研究 Email:1436903320@qq.com 通訊作者:何飛 Email:hefeihn71 @sina.com

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