劉永軍 李俊明

(內(nèi)蒙古烏拉特前旗中蒙醫(yī)院，014400)

從5則驗(yàn)案談少陽(yáng)病證治法則

劉永軍 李俊明

(內(nèi)蒙古烏拉特前旗中蒙醫(yī)院，014400)

經(jīng)方大家胡希恕畢生研究《傷寒論》，認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)來源于八綱，六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是病位在表、里、半表半里，病性分陰陽(yáng)的三陰三陽(yáng)的六類證型。少陽(yáng)病是經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系獨(dú)特的理論概念，是不同于《內(nèi)經(jīng)》臟腑經(jīng)絡(luò)的肝膽概念，是經(jīng)方六經(jīng)辨證體系之一，是病位在半表半里，病性為陽(yáng)性征的一類病證。

如何判定少陽(yáng)病，馮世綸老師指出需用《傷寒論》的第263條“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”為主提綱；以第264條：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者”，第265條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛，發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”，第97條“血弱，氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”為輔助提綱，進(jìn)行施辨。但由于半表半里為諸臟器所在，其證情復(fù)雜多變，也可以用胡希恕先生的排除法，即“少陽(yáng)病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側(cè)面，更為正確。輔以排除法，因?yàn)楸砝镆字?，陰?yáng)易判，凡陽(yáng)性證除外表里者當(dāng)然即屬半表半里陽(yáng)證，也即少陽(yáng)病”。

少陽(yáng)病的治療用和法，其典型的代表方為小柴胡湯、黃芩湯。但在臨床上單純遇到少陽(yáng)病的時(shí)候?yàn)闃O少數(shù)，由于疾病的傳變和少陽(yáng)病的特點(diǎn)，往往合病較多，如太陽(yáng)少陽(yáng)合病的有小柴胡湯、四逆散合桂枝湯、葛根湯等方證；少陽(yáng)陽(yáng)明合病的有小柴胡加石膏湯、大柴胡湯等方證；三陽(yáng)合病的有柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、大柴胡湯合麻杏石甘湯等方證。另外由于患者個(gè)體差異，素體有瘀血、痰、濕、食積、血虛等證，瘀久化熱合病少陽(yáng)，形成夾雜癥。如少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾瘀證，有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散合桂枝茯苓丸或桃核承氣湯或抵當(dāng)湯等方證；少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾痰證，有小柴胡湯、大柴胡湯合半夏厚樸湯，小青龍湯、苓甘五味姜辛夏杏湯、小陷胸湯等方證；少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾飲(水、濕)證，有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散合五苓散、豬苓湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓杏仁甘草湯、茵陳蒿湯等方證；少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾積食證，有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散合保和丸等方證；有少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血虛證，有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散合當(dāng)歸芍藥散、芎歸膠艾湯等方證。以上所列也只是大致概括，在實(shí)時(shí)觀察患者時(shí)還必須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

臨證時(shí)要遵循先辨六經(jīng)，析八綱，辨為少陽(yáng)病，然后再辨兼雜癥，最后辨方證，以此規(guī)律辨證自會(huì)運(yùn)用自如。

急性乳腺炎案

患者，女，25歲，2014年12月10日初診。主訴：產(chǎn)后21 d，左乳房紅腫脹痛3 d?，F(xiàn)病史：3 d前無明顯誘因，左乳房紅腫且脹痛，從乳頭溢膿液，去婦幼保健院診為急性乳腺炎，輸注抗生素，因青霉素、先鋒過敏、克林霉素，效果不佳，且怕哺乳影響嬰兒發(fā)育，來診?？滔掳Y：發(fā)熱，汗出，頭痛，左乳房紅腫脹痛，乳頭溢膿液，右乳正常，口干苦，飲水多，時(shí)嘔納差，咳嗽無痰，大便干，惡露不多，舌紅苔燥，脈弦數(shù)。

辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾飲；辨方證：大柴胡湯加石膏、桔梗、陳皮、皂刺方證。處方：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏15 g，枳實(shí)9 g，白芍15 g，大黃6 g，生姜 9 g，紅棗9 g，桔梗9 g，生石膏60 g，陳皮15 g，皂刺9 g。免煎劑，2劑，每天3次口服。

2014年12月10日二診：上藥一天服盡，熱退，汗減，口干減，口仍苦，乳房痛可以擠出膿液，吃飯有食欲，大便稀，小便可，舌紅，苔燥可，脈弦數(shù)。辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾飲；辨方證：小柴胡湯加石膏、桔梗、陳皮、皂刺、生薏苡仁湯方證。處方：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏15 g，黨參15 g，炙甘草6 g，生姜 9 g，紅棗9 g，生薏苡仁18 g，桔梗9 g，生石膏45 g，陳皮15 g，皂刺9 g。免煎劑，4劑。

2014年12月15日三診：服上藥的同時(shí)，請(qǐng)專業(yè)催乳師進(jìn)行乳房按摩，現(xiàn)乳房不疼不脹，汗出多，頭痛，納差，胃隱痛，大便稍干，小便可，舌淡邊有齒痕，苔膩，脈緩。辨證：太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合??；辨方證：當(dāng)歸建中湯加生薏苡仁、雞內(nèi)金、焦三仙、炒萊菔子湯方證；處方：桂枝10 g，白芍18 g，生姜10 g，紅棗10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸12 g，生薏苡仁18 g，雞內(nèi)金15 g，神曲10 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，炒萊菔子12 g。免煎劑，4劑?；卦L，藥盡后已無不適。

按語(yǔ)：本案一診頭痛，左乳房紅腫脹痛，口苦，脈弦為病在少陽(yáng)；余癥發(fā)熱，汗出，乳頭溢膿液，口干，飲水多，時(shí)嘔納差，咳嗽無痰，大便干，舌紅苔燥，脈數(shù)為邪毒夾飲化熱為陽(yáng)明病。故辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾飲，方用大柴胡湯和解少陽(yáng)，通腑泄熱，加石膏清熱解凝，陳皮、桔?；蹬拍撝箍?，皂刺治癰腫疔毒。二診，熱實(shí)已瀉，人現(xiàn)虛象，但病仍在少陽(yáng)陽(yáng)明，故辨為小柴胡湯證，減石膏量，加生薏苡仁清熱祛濕、解凝排膿為治。三診，汗出多，頭痛，納差，胃隱痛，大便稍干，小便可，舌淡邊有齒痕，苔膩，脈緩。呈營(yíng)衛(wèi)不和胃虛血虛之證，辨為太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病，予當(dāng)歸建中湯加生薏苡仁、雞內(nèi)金、焦三仙、炒萊菔子，調(diào)理收功。

高血壓案

患者，女，34歲，2015年5月6日初診。主訴：頭暈，渾身痛，怕冷十余日?，F(xiàn)病史：患者一年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后口服厄貝沙坦，近十天無明顯誘因，血壓升高到150/110 mmHg。發(fā)病以來精神差，神情緊張，飲食尚可，大便干，小便正常。刻下癥：頭暈，渾身疼，頸項(xiàng)強(qiáng)，怕冷，往來寒熱，口苦口干，大便干，飲食可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。

辨六經(jīng)：患者渾身疼，頸項(xiàng)強(qiáng)，怕冷，舌淡紅，苔薄白，為太陽(yáng)表證；頭暈，往來寒熱，口苦，脈弦，為少陽(yáng)證；口干，大便干，為陽(yáng)明證。縱觀脈證辨為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病。

辨方證：《傷寒論》第31條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”患者渾身疼，頸項(xiàng)強(qiáng)，怕冷，舌淡紅，苔薄白，符合葛根湯方證；《傷寒論》第103條：“太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈。”大柴胡湯方證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病證；石膏有清陽(yáng)明里熱，故本方證辨為大柴胡合葛根湯加石膏證。

方藥：柴胡15 g，黃芩9 g，清半夏15 g，枳實(shí)12 g，白芍15 g，熟大黃12 g，生姜12 g，大棗9 g，葛根18 g，麻黃9 g，桂枝9 g，石膏45 g。4劑，免煎劑。

2015年5月12日二診：服藥后有汗，晚上出汗明顯，小便次數(shù)多，無口苦口干，往來寒熱，渾身疼，頸項(xiàng)強(qiáng)等癥狀。測(cè)血壓120/80 mmHg，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，出汗多，汗后怕冷，且有盜汗，手微腫，小便頻，大便干。辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，《小品》云“虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇，附子，名日二加龍骨湯”，方證已變?yōu)槎育埞菧榆吖鹦g(shù)甘湯方證。方藥：桂枝9 g，白芍9 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大棗9 g，白薇15 g，茯苓12 g，黑順片6 g，龍骨18 g，牡蠣18 g，白術(shù)18 g。4劑，免煎劑。后電話隨訪，諸癥消失，精神轉(zhuǎn)佳，告之注意生活調(diào)攝，以收全功。

按語(yǔ)：該患來診時(shí)就現(xiàn)三陽(yáng)合病，三陽(yáng)合病治從少陽(yáng)，為定法，往來寒熱，口苦口干，大便干，脈弦，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，大柴胡加石膏湯和解少陽(yáng)清熱通腑除邪，但太陽(yáng)表實(shí)病也重，故合方葛根湯，三陽(yáng)全解，血壓下降；二診已無少陽(yáng)證，邪去后太陽(yáng)表實(shí)成表虛合里熱夾飲證，二加龍骨湯為治自汗盜汗、夢(mèng)遺失精等病，胡希恕先生常用此方，方用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，白薇清陽(yáng)明里熱，龍骨、牡蠣為強(qiáng)壯性清熱收澀藥，加茯苓、白術(shù)化濕去飲為治，表里雙解。

鼻衄案

患者，女，58歲，2015年4月20日初診。主訴：頭暈5年余加重伴間斷性鼻出血2月余?，F(xiàn)病史：患者五年前因頭暈查出高血壓，現(xiàn)血壓為140/80 mmHg，2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻出血，打噴嚏，稍勞累即可誘發(fā)，發(fā)病以來精神差，飲食尚可，大便不干，小便頻，嗜睡?？滔掳Y：頭暈，經(jīng)常鼻出血，口干口苦，煩熱汗出，渾身困乏嗜睡，晚上起夜4～5次，身體肥胖，臉色暗紅，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。

辨六經(jīng)：為少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合??；辨方證：為柴胡加龍骨牡蠣湯去大黃、鉛丹加石膏合苓桂術(shù)甘湯證。處方：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏15 g，黨參15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，石膏45 g，龍骨24 g，牡蠣24 g，生姜12 g，大棗9 g。7劑，水煎服。

2015年4月29日二診：藥后鼻未出血，頭暈、渾身困乏嗜睡明顯好轉(zhuǎn)，晚上起夜1次。謹(jǐn)按養(yǎng)治結(jié)合原則，囑其調(diào)理飲食，合理鍛煉給藥，調(diào)理以收全功。

按語(yǔ)：一診，患者口苦，頭暈，脈弦滑為少陽(yáng)證，口干，煩熱汗出，苔黃膩，為陽(yáng)明有熱證。身體肥胖，渾身困乏嗜睡，晚上起夜4～5次，苔膩，為太陰水飲明證。頭暈脹，經(jīng)常鼻出血，為水飲化熱氣沖之證。該患者臉色紅暗，舌質(zhì)暗，為痰飲阻絡(luò)所致。故辨六經(jīng)少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合?。弧秱摗返?07條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”此患者有小柴胡湯證兼見煩熱汗出，氣沖之證，大便不干，符合柴胡加龍骨牡蠣湯方去大黃、鉛丹加石膏證?！秱摗返?7條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！被颊弑緸樘禎裰w，又有水飲化熱氣沖之證，此為苓桂術(shù)甘湯方證。故合方為治。二診時(shí)，鼻衄止，余癥十去七八，調(diào)理即可，故停藥。

淋證案

患者，女，50歲，2015年5月8日初診。主訴：間斷性小便淋漓澀痛數(shù)年，加重1月余。現(xiàn)病史：患者間斷性小便淋漓澀痛數(shù)年，1個(gè)月前因受涼癥狀加重，當(dāng)即在本地予以輸液治療，10余天無效，后與大觀霉素肌注及口服中藥，效不顯，特慕名來診?；颊甙l(fā)病以來，精神差，自覺老感冒，現(xiàn)仍穿厚衣服。飲食差，平素胃不適，確診為糜爛性胃炎，大便干?？滔掳Y：小便淋漓澀痛，小便后疼痛更甚，晚上尤為明顯，怕冷，腳手冰，小腹發(fā)冷，腰腿困，口苦口干，喜飲，頭暈頭痛，心慌，胃不適，時(shí)干嘔，舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨六經(jīng)：為少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病證。辨方證：屬小柴胡湯合瓜蔞瞿麥丸方證。方藥：柴胡15 g，黃芩9 g，黨參15 g，半夏15 g，生姜12 g，大棗9 g，瞿麥15 g，炙甘草6 g，天花粉12 g，茯苓15 g ，山藥15 g，黑順片9 g，熟大黃3 g。4劑，免煎劑。

2015年5月11日二診：服藥后口苦口干，尿后痛，怕冷好轉(zhuǎn)，大便正常，胃不適明顯好轉(zhuǎn)，上方減柴胡為12 g。繼服4劑。

2015年5月16日三診：服藥后所有癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服上方7劑善后。

按：現(xiàn)在臨證一見淋證，大家往往想到五苓散、八正散等方藥，成為思維慣性，但對(duì)寒熱錯(cuò)雜證見小便不利無效；患者口苦口干，頭暈頭痛，心慌，小便后疼痛更甚，時(shí)干嘔，脈弦，為病在少陽(yáng)；怕冷，腳手冰，小腹發(fā)冷，腰腿困，為病在太陰；小便淋漓澀痛，小便后疼痛更甚，大便干，為病在陽(yáng)明，綜觀脈證為少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病證；病在少陽(yáng)且病程長(zhǎng)已陷虛象，故用小柴胡湯和解少陽(yáng)；瓜蔞瞿麥丸見于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之”，方中花粉、山藥補(bǔ)虛潤(rùn)燥，茯苓、瞿麥利小便，附子溫陽(yáng)，主治太陰陽(yáng)明合病之體虛寒見小便不利等癥；病久必瘀，加少量熟大黃走前陰?kù)铕隼”?。二診、三診已有好轉(zhuǎn)，但仍屬少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，效不更方。

月經(jīng)后期案

患者，女，39歲，2011年8月12日初診，訴2個(gè)多月前因瑣事與愛人爭(zhēng)執(zhí)生氣，本月月經(jīng)延后二十多天未來潮，查B超示：未孕，子宮附件無異常，內(nèi)膜厚5 mm?，F(xiàn)癥見：精神緊張，睡眠差，脅腹脹，心煩，乳房及小腹煩癢，口苦干，不欲飲水，納差，白帶多，大便干，舌淡苔白，脈沉弦。辨證：精神緊張，脅腹脹，乳房及小腹煩癢，口苦為少陽(yáng)證；腹脹，口干，大便干，為陽(yáng)明證；睡眠差，心煩，月經(jīng)期延后為血虛不養(yǎng)，不欲飲水，納差，白帶多，為濕盛。辨方證：大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加生麥芽方證。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，白芍15 g，半夏10 g，大黃5 g，當(dāng)歸15 g，川芎10，茯苓20 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉15，生麥芽30 g。3劑。服藥2劑后，即來電話告訴月經(jīng)來潮，并約復(fù)診，其興奮的心情溢于言表。

2011年8月17日二診：訴經(jīng)來后，全身釋然，精神放松，能吃也能睡，但經(jīng)色暗且黏稠，平時(shí)咽中不適感如有異物，仍感胸脹，口不苦，便不干，舌淡苔白，脈沉。病仍在少陽(yáng)，方用四逆散合當(dāng)歸芍藥散、半夏厚樸湯。處方：柴胡12 g，枳殼15 g，炙甘草6 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉15 g，半夏10 g，厚樸10 g，陳皮15 g，生麥芽30 g。4劑。后患者帶家人來看病，說藥盡后已無不適，月經(jīng)按期來潮。

按：本例患者月經(jīng)延期，一診辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血虛血瘀水盛，用大柴胡湯雙解少陽(yáng)陽(yáng)明，當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血去瘀祛濕，加入生麥芽疏肝解郁，方證對(duì)應(yīng)，經(jīng)來癥減；二診無陽(yáng)明證，咽中不適感如有異物，仍感胸脹，病仍在少陽(yáng)，一診方藥已經(jīng)對(duì)證，但無可下之癥，因此以四逆散代大柴胡湯，合當(dāng)歸芍藥半夏厚樸湯補(bǔ)血理氣、化濕祛痰治其本。

《傷寒論》開辨證論治之先河，但諸多《傷寒論》研究者，較少人能識(shí)其真諦。胡希恕先生創(chuàng)造性提出經(jīng)方醫(yī)學(xué)是六經(jīng)八綱辨證體系理論，揭示了辨證論治的實(shí)質(zhì)，即基于患病機(jī)體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體的、講求疾病通治方法，示人以辨證論治的規(guī)矩。以上5個(gè)病案，病種不同，臨證時(shí)都是按照先辨六經(jīng)(辨病位、辨病性)，辨為病位在半表半里，病性為陽(yáng)性的一類病，繼辨兼雜病，再辨方證的方法進(jìn)行，處方時(shí)或加減，或合方，最后求得方證對(duì)應(yīng)而治愈疾病。此法可為辨治任何疾病的大法。

2016-01-26)