華偉，樊曉寒

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述評

慢性心力衰竭治療的新選擇
——器械治療

華偉，樊曉寒

摘要心力衰竭已成為全球心血管疾病治療的一大挑戰(zhàn)。雖然藥物治療能改善癥狀，降低死亡率，但器械治療作為心力衰竭的輔助治療，越來越多的臨床試驗和注冊研究證實其可有效地降低心力衰竭的死亡率，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善生活質(zhì)量。心力衰竭的器械治療最初主要是再同步化治療、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，近年來還出現(xiàn)了心肌收縮力調(diào)節(jié)器、迷走神經(jīng)及脊髓刺激等多種器械治療方式。

關(guān)鍵詞評論；心力衰竭；器械治療

1 心臟再同步化治療

隨著血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑的臨床廣泛應(yīng)用，心力衰竭的治療取得了巨大的進(jìn)展［1］。鑒于宗教信仰、心臟供體有限等原因，對那些藥物治療無效的心力衰竭患者而言，起搏治療是一種優(yōu)于人工心臟植入、心臟移植的新的治療方法。在治療心動過緩的傳統(tǒng)起搏治療基礎(chǔ)上，心臟再同步化治療（CRT）不僅可以提供房室順序起搏，而且可達(dá)到心室同步化。

大量臨床隨機試驗包括MUSIC-SR、MIRACLE、COMPANION、MADIT-CRT、CARE-HF、REVERSE、MEDIT-CRT、RAFT研究等證實了CRT的有效性和安全性，可減少中重度心力衰竭患者再入院率、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、降低死亡率［2］。

CRT改善心功能的療效得到臨床試驗證實后，2002年ACC/AHA/NASPE共同制定的心臟起搏器臨床應(yīng)用指南便將合并QRS時限延長的心力衰竭列為CRT的Ⅱa類適應(yīng)證。隨著CRT降低死亡率的療效得到進(jìn)一步證實， 2005年ACC/AHA/ESC制定的慢性心力衰竭治療指南將伴有心臟不同步的心力衰竭列入CRT的Ⅰ類適應(yīng)證。2012年，ACCF/AHA/HRS關(guān)于CRT治療Ⅰ類適應(yīng)證：藥物治療基礎(chǔ)上，左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%，竇性心律，LBBB，QRS時限≥150 ms，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級。

近年來，CRT技術(shù)的新進(jìn)展主要是左心室四極導(dǎo)線和左心室多位點起搏技術(shù)（MPP）。左心室四級導(dǎo)線的四個電極和右室電極能形成不同起搏向量配置，能有效降低左心室起搏閾值，通過參數(shù)調(diào)整使膈神經(jīng)刺激等反應(yīng)最小化，延長電池壽命，降低左心室導(dǎo)線脫位風(fēng)險，增加左心室電極穩(wěn)定性［3］。MPP技術(shù)是結(jié)合左心室四極導(dǎo)線提供左心室雙位點起搏。左心室多部位起搏能奪獲更大面積的心肌提高室內(nèi)同步效果，提供更協(xié)調(diào)一致的左心室收縮，改善血流動力學(xué)，改善左心室收縮末容積和左心室射血分?jǐn)?shù)，提高CRT反應(yīng)率［4］。MPP研究的12個月隨訪結(jié)果顯示， MPP組的CRT反應(yīng)率略高于傳統(tǒng)CRT組（76% vs 57%，P=0.33），但MPP組左心室收縮末容積的減少程度顯著高于傳統(tǒng)CRT組（-25% vs -18%，P=0.03），左心室射血分?jǐn)?shù)提高程度MPP組也顯著高于傳統(tǒng)CRT組（+15% vs +5%），這提示MPP能夠顯著改善左心室重構(gòu)［4］。與傳統(tǒng)的左心室單點起搏相比，MPP將具有更好的應(yīng)用前景。左心室心內(nèi)膜起搏及無導(dǎo)線起搏技術(shù)在CRT中的應(yīng)用也是近年來CRT技術(shù)的新進(jìn)展，但其安全性和有效性還有待臨床研究和臨床實踐的進(jìn)一步證實。

2 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在預(yù)防心力衰竭患者心原性猝死中的應(yīng)用

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）在心原性猝死的一級和二級預(yù)防中降低死亡率的臨床獲益已經(jīng)被一系列臨床試驗結(jié)果明確證實。

美國抗心律失常裝置植入心臟起搏器指南首次在1984年發(fā)布，分別在1991年、1998年和2002年進(jìn)行了更新。2008年，ACC/AHA/HRS聯(lián)合再次對該指南進(jìn)行了修訂，公布了《心臟節(jié)律異常的裝置治療指南》［3］，將如下情況列為Ⅰ類適應(yīng)證：（1）非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。（2）伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。（3）原因不明的暈厥，在心臟電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。（4）心肌梗死所致左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ級（證據(jù)水平：A）。（5）NYHA心功能 Ⅱ～Ⅲ級，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。（6）心肌梗死所致左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能Ⅰ 級（證據(jù)水平：A）。（7）心肌梗死所致非持續(xù)性室速，左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%且心臟電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速（證據(jù)水平：B）。

全皮下ICD（S-ICD）和可穿戴式ICD是近年的新技術(shù)。S-ICD系統(tǒng)包括一個脈沖發(fā)生器和一個三極放電導(dǎo)聯(lián)。其優(yōu)點在于整個系統(tǒng)全在皮下，不需要經(jīng)靜脈在心臟中放置導(dǎo)線，避免導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，通過解剖學(xué)定位植入部位，減少透視需要等［5］。EFFORTLESS S-SICD多中心前瞻性研究證明了S-ICD的安全性及有效性［6］，發(fā)現(xiàn)S-ICD雙區(qū)域參數(shù)調(diào)整可將誤放電率降低至6.4%。START研究也表明經(jīng)過參數(shù)調(diào)整的S-ICD在心律失常感知方面不劣于經(jīng)靜脈植入的ICD。既往有導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥（如反復(fù)斷裂或感染）及腎功能衰竭、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)等經(jīng)靜脈入路風(fēng)險較大的心力衰竭患者可考慮選擇S-ICD［5］。但S-ICD無常規(guī)起搏功能，不適用于有緩慢性心律失常需起搏治療或CRT治療者，2014年12月一位三尖瓣機械瓣換瓣術(shù)后伴室性心動過速的患者在阜外醫(yī)院植入了S-ICD［7］，這是國內(nèi)首例。2015年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）室性心律失常與猝死指南中推薦，對于有ICD植入適應(yīng)證，但無需起搏及CRT者可考慮S-ICD（Ⅱa，C），而經(jīng)靜脈途徑困難、因感染等移除經(jīng)靜脈ICD者可考慮S-ICD作為替代方案（Ⅱb ，C）［8］。

可穿戴式除顫器有不劣于傳統(tǒng)ICD的除顫效果。Chung等［9］納入3569例有猝死風(fēng)險可穿戴式除顫器穿戴患者的研究中，日平均穿戴時間19.9小時，其中無意識的室性心動過速/心室顫動發(fā)生時成功除顫率100%，所有室性心動過速/心室顫動患者成功除顫率99%。但由于其穿戴時間較長及其不舒適性，對于老年患者、患有精神疾病或者年輕患者并不推薦使用可穿戴式除顫器［10］。2015年ESC室性心律失常指南推薦其用于左心室收縮功能差且短期內(nèi)有心原性猝死的風(fēng)險，但不適合ICD植入的患者，在慢性心力衰竭患者中，主要用于等待心臟移植的心力衰竭患者［8］。

3 心肌收縮調(diào)節(jié)器治療慢性心力衰竭

心肌收縮調(diào)節(jié)器系統(tǒng)是經(jīng)靜脈植入兩根右心室電極和一根右心房電極，在感知到心室收縮后在絕對不應(yīng)期發(fā)放高電壓的電刺激。心肌收縮調(diào)節(jié)器不僅通過局部電刺激增加心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流提高心肌收縮力，同時通過降低交感神經(jīng)輸出增加迷走神經(jīng)興奮性來調(diào)整自主神經(jīng)平衡，從而達(dá)到逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心力衰竭癥狀、提高心力衰竭患者生活質(zhì)量的治療目的［11］。心肌收縮調(diào)節(jié)器的效應(yīng)相當(dāng)于聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和迷走神經(jīng)刺激，但是該效應(yīng)局限于心臟，無全身副作用。心肌收縮調(diào)節(jié)器的脈沖發(fā)生器可用便攜式充電設(shè)備定期體外充電［12］。當(dāng)慢性心力衰竭患者NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%且窄QRS間期（＜120 ms）時推薦心肌收縮調(diào)節(jié)器治療。FIX-CHF-4隨機臨床研究顯示心肌收縮調(diào)節(jié)器可有效改善心力衰竭患者的攝氧峰值、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分以及NYHA心功能分級［13］。目前，全球已超過2500例心力衰竭患者植入心肌收縮調(diào)節(jié)器，2014年12月我國第一臺心肌收縮調(diào)節(jié)器于阜外醫(yī)院心律失常中心植入，術(shù)后3個月隨訪左心室射血分?jǐn)?shù)、生活質(zhì)量評分和6分鐘步行距離均較植入前好轉(zhuǎn)［14］。對于有緩慢性心律失常需起搏治療或?qū)扱RS波需CRT者不推薦心肌收縮調(diào)節(jié)器治療。慢性心力衰竭合并寬QRS波患者僅占20%～30%，而合并左束支阻滯圖形的患者數(shù)量更少，因此，適合CRT的患者有限，而窄QRS波的心力衰竭患者將來可考慮心肌收縮調(diào)節(jié)器治療。

4 心力衰竭的其他器械治療

心力衰竭的其他器械治療主要有迷走神經(jīng)刺激療法、脊髓刺激療法等。兩者的主要原理為增強副交感神經(jīng)/迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，從而改變心力衰竭患者出現(xiàn)的交感-副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)［15］。迷走神經(jīng)刺激療法相關(guān)的臨床試驗包括INOVATE試驗、NECTAR試驗、ANTHEM試驗等，短期（6個月）內(nèi)NYHA心功能分級、6分鐘步行試驗以及明尼蘇達(dá)生活評分有所改善，但其安全性及有效性尚待更長時間的隨訪結(jié)果檢驗［16］。脊髓刺激療法的候選人群目前認(rèn)為主要為左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＜80 mm，QRS間期＜120 ms患者。SCS-HEART研究中，持續(xù)全天刺激，隨訪24個月，隨訪結(jié)果表明左心室收縮末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)及NYHA心功能分級均有所改善［17］。但DEFEAT-HF研究中間斷刺激隨訪6個月未能證明其有效性［18］。

總之，面對越來越龐大的心力衰竭人群，優(yōu)化藥物聯(lián)合個體化的器械植入將成為未來心力衰竭治療方向，旨在改善患者生存率及生活質(zhì)量。但器械植入前應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，權(quán)衡利弊，依據(jù)其適應(yīng)證選擇最優(yōu)策略。

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（編輯：許菁）

收稿日期：（2016-05-13）

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心

作者簡介：華偉 主任醫(yī)師 博士研究生導(dǎo)師 主要從事心臟電生理學(xué)研究 Email：drhua@vip.sina.com 通訊作者：華偉

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1000-3614（2016）06-0529-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.002